Странгуляционная непроходимость - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ И ОСТРАЯ ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Среди больных, поступивших за указанный период в нашу больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекцию было 72 с острой кишечной непроходимостью, причем у половины из них была странгуляционная непроходимость. Это не случайно. Именно эта форма чаще всего скрывается под маской пищевого отравления. Из 72 больных (в их числе 48 было оперировано) умерли 26. Конечно, в большинстве случаев умирают больные с предельно запущенным заболеванием, поступившие в больницу с очень большим запозданием. Все же в отдельных случаях больные до распознавания кишечной непроходимости находились в больнице гораздо дольше, чем этому можно было бы найти оправдание. В значительной мере вину в запоздалом диагнозе следует приписать тактическим ошибкам.
Приводим несколько историй болезни больных, у которых с известными вариациями повторяются одни и те же ошибки.
Больной 37 лет заболел внезапно и очень остро после злоупотребления алкоголем и разнородной пищей. Началось заболевание с сильнейших болей в эпигастральной области, вслед за которыми больного стало рвать. Стул был задержан. Температура не повышалась. Больной промыл желудок, но облегчения не получил. В больницу поступил на 4-й день болезни. В момент поступления его состояние уже не казалось тяжелым. Боли почти исчезли, рвота прекратилась, но по-прежнему стул задержан и плохо отходили газы, пульс учащен до 92 ударов в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Температура оставалась нормальной. Больной без консультации хирурга госпитализирован в инфекционный стационар. Консультирующий хирург осмотрел больного спустя 8 часов не по специальному вызову, а в общем порядке. Он отметил наличие послеоперационного рубца на животе — следы бывшей 8 лет назад операции Кюммеля, предпринятой по поводу выпадения прямой кишки, но значения этому рубцу не придал. Учитывая бурное начало болезни и задержку стула, хирург, несмотря на отсутствие жалоб в момент осмотра, подверг больного тщательному исследованию. Пульс частит, язык суховат, но живот не вздут, мягок, безболезнен при пальпации на любом участке. Палец, введенный в прямую кишку, не обнаружил ничего патологического. Повернув больного на левый бок, хирург исследовал правую брюшно-поясничную область. Он обнаружил чувствительность при пальпации пространства между XII ребром и крылом подвздошной кости, некоторую резистентность мускулатуры в этой области и высказал (правда, неуверенно) подозрение на позадибрюшинный острый аппендицит. Сделав дежурному врачу-инфекционисту указания бдительно наблюдать за больным и при первом возобновлении болей или рвоты немедленно вызвать дежурного хирурга, консультирующий хирург все же оставил больного на месте. Через 5 часов после осмотра у больного появились схваткообразные боли около пупка и однократная рвота. Вторично явившийся по вызову молодой дежурный хирург отметил в истории болезни «шум плеска в животе». Не придав этому важнейшему симптому кишечной непроходимости того значения, какого он заслуживает, он ограничился тем, что назначил больному промедол под кожу (?). Ночь больной провел относительно спокойно, но в 6 часов утра при попытке встать, чтобы пойти в уборную, он почувствовал сильнейшие боли в животе и потерял сознание. Дежурный инфекционист, осмотрев больного, записал в историю болезни: «Живот вздут, резко болезнен при пальпации. Язык сухой, пульс 110 ударов в минуту, каловая рвота. Больной временами теряет сознание». Записав все это, дежурный врач, к сожалению, не проявил достаточной расторопности: поручив сестре вызвать хирурга (дежурные оказались в тот момент занятыми на операции), он примирился с тем, что хирург явился только в 10 часов 30 минут. Больной был немедленно переведен в отделение неотложной хирургии. В 11 часов 40 минут произведена операция- обнаружен каловый перитонит, вызванный перфорацией петли подвздошной кишки, ущемившейся в кармане, образованном мощными сращениями (грубый пластический процесс, развившейся после операции Кюммеля). Произведена резекция кишки. Больной умер.
Какие же выводы можно сделать из приведенного наблюдения? Первое — это то, что никаких симптомов острой пищевой токсикоинфекции у больного не было.
Все говорило против этого диагноза — и острейшие боли, которыми началось заболевание, и многодневная задержка стула и газов, и нормальная температура, и многое другое. Хирургу можно поставить в вину недооценку послеоперационного рубца на животе — следов бывшей 8 лет назад операции. Нельзя оправдать и то, что, расценивая «мирное» состояние больного, как обманчивое затишье, вызванное временным прикрытием острого очага в брюшной полости, хирург оставил его в инфекционном отделении. Молодой дежурный хирург, явившийся к больному по вызову вечером того же дня, недооценил важнейший симптом в пользу кишечной непроходимости — «шум плеска». Отметив наличие этого симптома, он вместо того, чтобы немедленно перевести больного в отделение неотложной хирургии, назначил ему промедол (!) и оставил на месте.
«Шум плеска» является патогномоничным симптомом кишечной непроходимости. Появление его объясняется огромным количеством кишечных соков, которые собираются в просвете кишечника при острой кишечной непроходимости. Наличие этого симптома уничтожает всякое сомнение в необходимости операции.
Скопление жидкого содержимого в просвете кишечника, а также в полости брюшины в результате транссудации приводит к глубоким изменениям водно-солевого обмена со всеми проистекающими из этого факта тяжелыми последствиями. Падение показателя хлоридов в крови — неизменный, наиболее специфичный признак кишечной непроходимости. Гипохлоремия содействует возникновению рвоты, метеоризма, нарушает функцию печени, вызывает олигурию вплоть до полного отсутствия мочи и т. д.
Возврат бурных симптомов, сменивших временное затишье, является прямым указанием на катастрофу, требующую безотлагательной операции. Промедление смерти подобно. Чрезмерно длительный срок, прошедший с момента грозной ситуации, возникшей в 6 часов утра, до операции (5 часов 40 минут), также трудно оправдать. Таким образом, мы видим, что в приведенном наблюдении сочетаются ошибки диагностики с ошибками тактики.
Больной 34 лет поступил в 18 часов 45 минут с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. С момента заболевания прошло 32 часа. Больной связывал свое заболевание с недоброкачественной пищей.
Рис. 27. Чаши Клойбера.
Однако сардельки, которые он ел, ели все, и никто не заболел. Вскоре после еды появились очень сильные боли в подложечной области. К ним через некоторое время присоединилась неукротимая рвота, не прекращавшаяся всю ночь и весь следующий день. Промывание желудка, предпринятое врачом «неотложной помощи», только ухудшило состояние больного. Стул задержан. В приемном отделении, куда он поступил на 3-й день, не было обращено внимания на грубые послеоперационные рубцы, красноречиво говорившие о том, что в прошлом у больного были операции, и не одна. Только в отделении, куда больного перевели с успокоительной записью: «Язык влажный, живот мягкий, напряжения брюшной стенки нет», врач осведомился о происхождении рубцов и узнал, что 8 лет назад больной подвергся операции удаления червеобразного отростка, осложнившейся перитонитом. Через 15 дней после этой операции пришлось повторно делать чревосечение. Больной долго и тяжело болел. Через 2 часа после первой успокоительной записи следует другая запись инфекциониста: «Состояние тяжелое, боли в животе. Тошнит. Живот несколько вздут. Стула нет». Несмотря на такую грозную запись, хирурга не вызывают. На следующий день врач инфекционного отделения, отметив в очередной записи, что у больного после клизмы был оформленный стул, эпически дополняет: «За последний год у больного было 4 раза отравление пищей». Хирурга по-прежнему не вызывают. В течение дня продолжаются успокоительные записи, и только к вечеру запись очень тревожная: «Боли в животе, несколько раз рвало, напряжение мышц брюшной стенки, нерезко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга». Впервые вызван хирург. Первый осмотр хирурга происходит через 30 часов 25 минут с момента поступления больного. Запись его гласит: «Язык влажный, живот участвует в дыхании. Напряжение брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Картина неясна. Возможно, у больного спаечная непроходимость». Больного переводят в отделение «неотложной хирургии», где предпринимают обзорную рентгеноскопию брюшной полости. Установлено несколько очень больших и малых уровней, расположенных преимущественно срединно. Картина топкокишечной непроходимости (чаши Клойбера) (рис. 27).
На операции, предпринятой через 32 часа 45 минут с момента поступления и 52 часа 30 минут с момента заболевания, установлю на странгуляционная непроходимость кишечника. Резецирована гангренозно измененная кишка. Больной умер.
Каковы выводы из приведенного наблюдения? Симптомов пищевого отравления у больного не было никаких. Отдаленный анамнез и грубые рубцы на брюшной стенке не привлекли должного внимания. Столь важный факт, как четырехкратное «отравление» на протяжении последнего года, не был оценен. Хирург впервые вызван через 30 часов 45 минут с момента поступления больного. Наконец, смена периода затишья новой волной симптомов, не допускавших никаких колебаний в необходимости операции, не вызвала у врачей той реакции, какая напрашивалась.
Больная 61 года поступила в больницу на 6-й день болезни с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, рядом с которым неуверенно был выставлен еще другой диагноз: «пилороспазм» (?). Дежурный врач инфекционного приемного отделения, осмотрев больную, записал: «Данных, указывающих на пилороспазм, у больной в настоящее время не имеется». Приглашенный на консультацию молодой хирург сделал успокоительную запись: «У больной острого хирургического заболевания не имеется». Через 5 часов 15 минут дежурный врач-инфекционист, повторив в дневнике все то, что отмстил хирург, неожиданно заключил: «Была рвота с каловым запахом». Ни дежурным врачом-инфекционистом, ни хирургом не было принято во внимание, что заболевание началось с сильнейших болен в животе, многократной рвоты и что стул отсутствует па протяжении дней болезни. Их успокаивало то, что больная не предъявляет особых жалоб, относительно спокойна, и живот у нее не вздут. Не было обращено внимание и на то, что 8 лет назад она подвергалась операции удаления матки с придатками, о чем говорил послеоперационный рубец на животе. Утром следующего дня (через 14 часов с момента поступления) обстановка резко изменилась, и в записи врача инфекционного отделения зазвучали новые, крайне тревожные ноты: «Седьмой день у больной задержка стула и газов. Была однократная рвота с примесью каловых масс. Больную следует направить на рентгеноскопию, чтобы проверить проходимость желудка и тонких кишок». Только после подтверждения рентгенолога, что у больной имеется картина тонкокишечной непроходимости, повторно вызван хирург. Вызову хирурга предшествует запись: «Учитывая данные анамнеза и клинического наблюдения, надо предполагать, что у больной кишечная непроходимость». Через 15 часов с момента госпитализации повторно осмотревший больную хирург перевел ее в отделение неотложной хирургии для операции. На операции: странгуляционная тонкокишечная непроходимость, расстройство кровообращения в ущемленной кишке с нарушением целостности ее стенки. Больная умерла.
Так же как и в приведенных выше историях болезни, игнорирован отдаленный анамнез. Послеоперационный рубец на животе остается незамеченным, отмечена «каловая рвота» без того, чтобы сделать из этого должный вывод. Повторное заключение о необходимости безотлагательной операции было сделано только в тот момент, когда ошибочно расцененное «затишье» сменилось абсолютными симптомами кишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование, которое во многих случаях может играть роль решающего фактора, в данном случае не было нужно.
Кстати, о каловой рвоте в том примитивном и неправильном понимании этого термина, которое ему иногда придают. Тем более неоправданна запись «рвота каловыми массами». По анатомическому строению желудочно-кишечного тракта у человека каловая рвота, в настоящем смысле слова, невозможна. При параличе желудка и верхней части кишечника, столь обычном при кишечной непроходимости, застойное содержимое желудка инфицируется восходящей гнилостной флорой кишечника и приобретает каловый запах. Конечно, диагностическое значение «каловой рвоты» (вернее, калоподобной) очень велико.
Во всех историях болезни больных со странгуляционной непроходимостью, поступивших с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, красной нитью проходит недооценка внезапности и силы болей, которыми началась и протекала в дальнейшем болезнь. Правильное толкование силы и характера болей начального периода болезни, которые в дальнейшем сменило обманчивое затишье, можно встретить в историях болезни нечасто. В значительной мере это объясняется тем, что молодые врачи, призванные разрешать эти неотложные вопросы, не всегда своевременно обращаются за помощью более опытных товарищей. Время идет, хирурга впервые вызывают через 15—50 часов с момента поступления больного. Часто молодой врач находится в плену ошибочных представлений, что для диагноза необходим весь комплекс диагностических признаков. Только этим можно объяснить, что врач, установив, что больного рвет «каловыми массами», в то же время направляет его «для уточнения» в рентгеновский кабинет.
В дополнение к сказанному мы позволим себе привести еще 2 записи из анализированных нами историй болезни.
«В ночь появились ноющие боли в животе, периодически сменяющиеся сильнейшими схваткообразными болями, от которых больная покрывается холодным потом. Рвота после каждого глотка воды. В 1962 г. (за 2 года до настоящего заболевания) была операция удаления червеобразного отростка и одновременно по поводу фибромы матки. После операции образовался свищ мочеточника, который зажил через 3 месяца». Надо полагать, что приведенных симптомов вполне достаточно для того, чтобы отказаться от диагноза «острая пищевая токсикоинфекция».
Вторая запись еще больше привлекает внимания.
«В течение всей ночи больная оставалась спокойной, ни на что не жаловалась,— пишет дежурный врач-инфекционист.— В 9 часов утра боли возобновились с большой силой. Больная кричит, корчится от болей в животе. Возникновение и течение болей довольно странное. Больная вдруг начинает метаться, вскакивает с постели, а через 5—10 минут боли проходят. Локализацию болей больная указать не может. Живот абсолютно мягок, безболезнен».
Сделав такую запись, дежурный врач не перевел больную в отделение неотложной хирургии, а ограничился назначением каких-то инъекций. Запись эта вызывает недоумение. Словом «странная» врач характеризует явление, настолько типичное для непроходимости, что одного этого симптома достаточно для диагноза. Периодически боли усиливаются до такой степени, что заставляют больного громко стонать, а иногда даже кричать Если во время этого стона быстро взглянуть на живот, можно увидеть перистальтическую волну, а ощупывание позволяет найти отрезок кишки, напрягающей всю свою мускулатуру, чтобы протолкнуть кишечное содержимое через стоящее на пути препятствие.
М. М. Виккер в своей книге «Острый живот» (1936) описывает случай, когда он чуть было не просмотрел острую кишечную непроходимость.
Однажды вечером он был приглашен к больной, у которой с утра начались сильные боли в животе. К своему удивлению, он нашел больную в прекрасном состоянии: никаких болей в тот момент не было, живот оказался повсюду совершенно мягким и безболезненным. «Оставалось думать,— пишет автор,— что у больной была кишечная колика на почве энтероколита». Он собирался уже уходить, как вдруг больная громко застонала. Это был тот характерный стон, который полностью напоминает стон рожающей женщины, одновременно он услышал шум переливания. Схватка быстро прошла. Автор сел около больной и стал ждать. Минут через 5 набежала новая схватка, и тогда он ощупал напрягшуюся плотную кишку, которая с характерным шумом (урчанием) вытолкнула часть своего содержимого. Напряжение исчезло, и вновь наступила тишина. При тусклом вечернем свете не были видны набегающие перистальтические волны, но они ощущались при каждой схватке рукой. Диагноз был очевиден. Операция обнаружила ущемление тонкой кишки штрангом, образовавшимся после произведенной год назад гинекологической операции.
Видимая глазом кишечная перистальтика и оплотневающая кишка при ощупывании — это непроходимость.
Боль — первый предвестник кишечной непроходимости. Все может отсутствовать в первые часы, но без боли нет непроходимости. Она может быть так сильна, так мучительна, что больной бледнеет, лицо его покрывается каплями пота. Однако в интервалах между приступами боли он успокаивается. Тот врач, который довольствуется только тем, что видит при поступлении больного, и не осведомляется, как началось заболевание, делает очень большую ошибку.
Схваткообразная резкая боль в животе, сопровождающаяся повторной рвотой и задержкой стула у лиц, когда-то перенесших операцию в брюшной полости, является в большинстве случаев достаточным симптомом кишечной непроходимости.
