Острая пищевая токсикоинфекция - сальмонеллезный аппендицит - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Заслуживают особого внимания те случаи сальмонеллезного аппендицита, которые возникли в связи с одновременной семейной вспышкой болезни, вызванной сальмонеллой мышиного тифа в 2 случаях и сальмонеллой Mission — в одном.
Больной А., 16 лет, поступил в инфекционное отделение 30/V 1966 г. с жалобами на многократную рвоту, понос, схваткообразные боли в животе, головные боли. За 5 часов до заболевания вместе с отцом ел мясную окрошку. Одновременно с сыном заболел к отец — у него появились рвота, профузный понос и сильные судороги в нижних конечностях. При поступлении мальчик в состоянии средней тяжести, живот мягкий, боли в эпигастральной области. Был поставлен диагноз острой пищевой токсикоинфекции. Больному промыт желудок. На следующий день возникли острые боли в животе, локализация которых переместилась из подложечной области в правую подвздошную. Отмечались ограниченное напряжение брюшной стенки, местный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз: острый аппендицит. На операции в стенке червеобразного отростка выявлены очаги некроза. Наступило выздоровление. В промывных водах, рвотных массах, кале обнаружена сальмонелла мышиного тифа.
Больной С., 15 лет, поступил в больницу 29/1 1968 г. после ужина (ел мясной салат). Одновременно у матери и у отца, евших тот же салат, появились схваткообразные боли в животе, рвота и многократный жидкий стул. У сына температура 39°, сильная головная боль, живот мягкий, во всех отделах безболезненный, за исключением области, лежащей между XII ребром и крылом подвздошной кости. Диагноз: острый ретроцекальный аппендицит. На операции выявлен гангренозный аппендицит. В рвотных массах, промывных водах и кале выявлена сальмонелла Mission.
В следующем наблюдении мы встретились с острейшим аппендицитом, вызванным паратифом С. Начало болезни 27/II 1969 г. с медленно нараставших симптомов какого-то общего инфекционного заболевания. В больницу больная поступила 6/1V в тяжелом состоянии. 9/IV острейшие боли в левом лучезапястном суставе и отечность в окружности его- артрит. На 14-й день болезни развилась классическая симптоматология острого аппендицита с отчетливой реакцией со стороны брюшины. Срочная операция, при которой выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит. Гемокультура, анализы мочи и кала не обнаружили тифо-паратифозного возбудителя, но реакция Видаля повторно дала агглютинацию с паратифом С в разведении 1 :800.
В большинстве случаев аппендициты сальмонеллезной природы протекают благоприятно, однако в отдельных случаях они могут привести к тяжелой деструкции червеобразного отростка, дать перфорацию, как описано в ряде работ. Kubickowa описала сальмонеллезный аппендицит, закончившийся перфорацией и перитонитом.
Mayer, знакомясь с литературой, пришел к заключению, что сальмонеллезный аппендицит — явление признанное, что возникает заболевание, когда сальмонелла при сальмонеллезном энтероколите контактным путем проникает в полость отростка, но может возникнуть и гематогенным путем. В большинстве случаев в этом принимают участие сальмонелла тифа и паратифов А и В, но встречаются и другие представители этого обширного рода. Перфорация, по данным автора, встречается редко.
Далеко не всегда можно остановиться на диагнозе сальмонеллезного аппендицита, используя только лабораторные тесты (гемокультуру, «сальмонеллезный Видаль»). На мысль о сальмонеллезной природе аппендицита может навести и клиническая картина. Если заболевание начинается с симптомов, которые можно расценить как грипп, пневмонию (озноб, жар, головная боль, катаральные явления), а через 7—10 дней от начала заболевания возникают острые симптомы со стороны брюшной полости, которые вызывают подозрение на острый аппендицит, больного следует экстренно оперировать. Это очевидно. Но если при операции найден мало измененный отросток, не следует ограничиваться удалением его, не осмотрев терминальную часть подвздошной кишки и мезентериальные лимфатические узлы. В каждом сомнительном случае целесообразно посеять содержимое червеобразного отростка и взять кровь для получения гемокультуры.
Недооценка «подозрительного» анамнеза больного, наводящего на мысль об общей инфекции, неиспользование лабораторных методов ведут к тому, что больного выписывают по выздоровлении с ошибочным диагнозом. Приведем два примера из нашей практики.
Рис. 3. Температурная кривая больного А.
Больной А., 33 лет, поступил в больницу 24/XI 1964 г. на 8-й день заболевания с температурой 39,4°. Заболел исподволь, жаловался на общее недомогание, слабость, головную боль, потерю аппетита. Беспокоили незначительные боли в животе без определенной локализации. В течение 7 дней больной продолжал работать, несмотря на вечерние подъемы температуры до 38,4°. К моменту поступления в больницу больной жаловался только на слабость, головную боль и задержку стула. Через 2 суток пребывания в инфекционном отделении резко усилились боли в животе, лейкоцитоз крови возрос до 12 500 с нейтрофильным сдвигом до 18%. Боли локализовались в правой подвздошной области, мускулатура брюшной стенки была соответственно напряжена. Диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений, однако к своеобразному анамнезу заболевания не было проявлено достаточного внимания. На операции в брюшной полости обнаружен мутный серозный выпот- червеобразный отросток гиперемирован, незначительно утолщен — картина катарального аппендицита, не соответствующая тяжести дооперационных симптомов. Произведена аппендэктомия. Оперировавший больного хирург заметил, что при незначительных воспалительных изменениях в отростке терминальная часть подвздошной кишки на протяжении 8 см гиперемирована и стенка ее утолщена. Факт этот не привлек внимания. Брыжеечные лимфатические узлы не осмотрены. Посевов никаких не делалось. Температура медленно снижалась и к 15-му дню снизилась до нормы.
Хотя мы не располагаем лабораторными исследованиями, которые могли бы полностью подтвердить диагноз, мы все же имеем достаточно оснований отождествлять приведенное наблюдение с теми, о которых мы говорили выше (рис. 3).
Еще больше призадуматься заставляет следующее наблюдение.
14/VIII 1966 г. на 10-й день болезни в инфекционное отделение больницы поступила девочка П., 13 лет, с диагнозом болезнь Боткина. Заболевание началось с недомогания, общей слабости, потери аппетита и поташнивания. Температура держалась в пределах 38°, на боли больная не жаловалась. Стула в первые 3 дня не было, с 4-го дня жидкий стул несколько раз в день. На 6-й день болезни появилась легкая желтушная окраска склер и кожи. К моменту поступления в больницу желтуха стала явственной, а стул участился до 7—10 раз в день. Билирубин крови не превышал 3,4 мг%, через 2—3 дня после поступления следов желтухи уже не было. В крови при поступлении 12 500 лейкоцитов, из них 23% палочкоядерных. Лицо больной спокойное, на самостоятельные боли не жалуется, при пальпации болезненность определяется только по ходу S-образной кишки. Ни в правой подвздошной, ни в правой брюшно-поясничной, ни в надлобковой области при пальпации нет болей и мышечного напряжения. Подвижность брюшной стенки при дыхании не ограничена. Дизурических явлений нет. Пальцевое исследование прямой кишки не болезненно, воспалительных инфильтратов или какой-либо иной патологии не обнаружено. Печень на 3 см выступает из-под края ребер. Из дополнительного опроса больной выясняется факт, не лишенный известного эпидемиологического значения: накануне заболевания больная съела почти полную банку помидоров прошлогоднего засола, сохранявшуюся в неудовлетворительных гигиенических условиях (банка стояла открытой). С каждым днем состояние больной прогрессирующе ухудшалось, нарастали явления токсикоза. Диагноз неясен. При повторных осмотрах больной отмечается некоторая болезненность не только слева по ходу сигмовидной кишки, но и над лобком. В связи с этим усиливается подозрение на острый аппендицит тазовой локализации.
6/IX на широком консилиуме с участием весьма авторитетных представителей различных дисциплин — инфекционистов, хирургов общих и детских, онколога, фтизиатра и др.— мнения разделились. Через брюшную стенку в это время легко пальпировался высоко расположенный малоболезненный инфильтрат в левой подвздошной области. Одни связывали заболевание с общей кишечной инфекцией, другие склонялись к диагнозу нераспознанного тазового аппендицита, третьи допускали бластому (саркому), четвертые были готовы видеть в пальпируемом инфильтрате туберкулезный лимфаденит. Отвергнуть возможность тазового аппендицита никто, однако, не решался, хотя высокая локализация инфильтрата, недоступность его при ректальном исследовании и левостороннее его расположение не вполне импонировали диагнозу тазового аппендицита (Б. С. Розанов). Показаний к хирургическому вмешательству не было. Между тем состояние больной стало улучшаться, инфильтрат постепенно рассосался. 30/XI, т. е. через 1,5 месяца с момента поступления в больницу, больная была выписана. Однако через 4 месяца в связи с остающимися болями в животе она подверглась операции. С большими техническими трудностями удален деструктивно измененный червеобразный отросток (рис. 4).
Рис. 1. Температурная кривая больной П.
Детальный анализ приведенного наблюдения не дает достаточно оснований квалифицировать его как первичный деструктивный аппендицит, вызванный вульгарной микрофлорой. В первое время болезни больная почти не страдала от болей. Эфемерную желтуху, появившуюся на фоне общего недомогания, которую мать больной (врач-педиатр) рассматривала как болезнь Боткина, трудно связать с аппендицитом. Острый аппендицит в очень редких случаях протекает с явлениями гепатита, случается это, однако, только при тяжелом септическом течении процесса.
Некоторые авторы (Ю. Ю. Джанелидзе, 1941) сомневаются в значении желтухи как симптома при остром аппендиците. А. М. Аминев и Е. М. Чумакова (1959) наблюдали желтушную окраску склер и кожных покровов только при деструктивных формах острого аппендицита, осложненных перитонитом в послеоперационном периоде. А. Д. Очкин (1934) считает, что желтушность склер возникает в результате осложнения острого аппендицита тяжелой интоксикацией и начинающейся «брыжеечной пиемией». В то же время желтуха сплошь и рядом при невысокой билирубинемии является спутником сальмонеллеза, особенно вызванного сальмонеллой группы С (А. Е. Петрова, И. В. Шур, Е. С. Гуревич).
Заслуживает внимания то, что пишет по этому поводу в своей монографии В. С. Гуревич: «Наряду с хирургическими заболеваниями, встречающимися при сальмонеллезах С-паратифозной группы, следует указать на желтуху, как на один из характерных симптомов этой инфекции. Если она является одним из наиболее постоянных симптомов вообще при этой инфекции, то при септических формах ее она является почти обязательным признаком» . Острые желтушные гепатиты С-паратифозной этиологии могут явиться и самостоятельной разновидностью клинического течения болезни гораздо чаще, чем это бывает при других сальмонеллезах. При использовании некоторых дополнительных методов исследования, как, например, реакции Видаля («сальмонеллезный Видаль»), нарастающий титр агглютинации с микробами группы С может указать на связь желтухи с С-паратифозным заболеванием. Г. А. Ивашинцев и М. А. Раппопорт (1922) указывали на желтуху как на один из характерных симптомов С-паратифозной инфекции.
Приведенные нами наблюдения, в основном литературные, и скромные личные наблюдения подтверждают тот несомненный факт, что и инфекционисту, и хирургу необходимо считаться с существованием сальмонеллезного аппендицита, где в качестве возбудителя болезни могут фигурировать различные представители обширного рода сальмонелл.
Сальмонеллез, протекающий с высоким токсикозом и бактериемией, свойственной ему как вполне закономерное явление, может вовлечь в процесс любой орган и, в частности, поджелудочную железу, создавая пеструю клиническую картину септикопиемии, далеко выходящую за пределы обычных представлений о пищевом отравлении.
Возможность занесения бактериального эмбола в поджелудочную железу гематогенным путем неоспорима.
На такую возможность указывают все авторы, в частности В. М. Воскресенский и С. В. Лобачев. И. Ю. Ибидов приводит наблюдение, когда острый панкреатит возник гематогенным путем у ребенка 5 лет.
За 7 дней до поступления в больницу ребенок заболел острым тонзиллитом, протекавшим с температурой 39°. На 7-й день от начала заболевания внезапно появились схваткообразные боли в животе, в основном в правом верхнем квадранте и вокруг пупка, мучительная рвота и отсутствие стула, на 8-й день — бурное нарастание симптомов. Предположительный диагноз — острая инвагинация. Операция: обнаружена картина острого панкреатита. Назначен трасилол по 10 000 единиц в сутки в течение первых 2 дней, затем по 5000 на протяжении 4 дней. Наступило выздоровление.
Аналогичные наблюдения приводят и другие авторы (Н. И. Блинов и Г. А. Гомзяков)- такие случаи наблюдали и мы.
