Перекручивание большого сальника - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Перекручивание большого сальника относится к одной из трудных глав диагностики острого живота и хотя встречается нечасто, но летальность, по данным статистики, достигает 5—7% (Мондор. и др.). К настоящему времени в отечественной литературе описано около 40 наблюдений (И. К. Спижарный, 1909- А. И. Морозова, 1924- Н. П. Тринклер, 1925- Л. Н. Трошина, 1948- В. М. Мерина, 1955- М. Т. Муталиб-Заде, 1956- А. М. Тетдоев, 1961, и др.). Небольшое количество наблюдений не говорит о том, что данное заболевание встречается так редко. Безусловно, встречается оно чаще, но описывают его редко.
К 1967 г. А. А. Беляев с сотрудниками собрали сведения о 45 случаях этой патологии.
Данное заболевание наблюдается в любом возрасте, частота его у мужчин и женщин одинакова. Предложено несколько классификаций перекручиваний большого сальника, из них наиболее простая следующая: идиопатическое перекручивание большого сальника или первичное и вторичное перекручивание большого сальника. Первичное перекручивание сальника отмечается у больных, у которых клинически и патологоанатомически нет каких- либо изменений в сальнике, в окружающих тканях и органах до момента перекручивания. Вторичное перекручивание наблюдается у больных, имеющих воспалительные изменения в сальнике, спайки, кисты, наличие грыжи.
По данным В. М. Мериной, до 1951 г. в иностранной литературе зарегистрировано 214 наблюдений перекручивания большого сальника. Из них только у 80 больных перекручивание носило первичный характер, у остальных — вторичный. Изучение литературы этого вопроса показывает, что наибольшее количество ошибок в диагностике приходится на первичные случаи перекручивания сальника.
Клиника этого заболевания не имеет каких-либо патогномоничных признаков. Подавляющее большинство больных были хорошо упитанными (20 из 21, по данным А. А. Бецева с соавт., 1968).
Заболевание может протекать различно: в одних случаях начинается остро с относительно быстрым нарастанием симптомов острого живота, в других — клинические признаки нарастают более медленно. Острота болей зависит от уровня перекручивания сальника: чем ближе к основанию перекручивание, тем острее протекает заболевание, так как перекручивание сальника в этом месте ведет к острому расстройству кровообращения большей поверхности сальника.
При более медленном развитии симптомов больные поступают в больницу на 2—5-е сутки, при остром течении заболевания — в первые сутки. Больные на появившиеся вначале небольшие боли в животе не обращают внимания, а иногда оказывают сами себе помощь (грелки, клизмы и др.). Работу больные не оставляют и только при усилении болей обращаются за врачебной помощью.
Как указывалось выше, в большинстве случаев наблюдается вторичное перекручивание сальника. Это чаще бывает у больных с правосторонней паховой или бедренной грыжей. Боли локализуются в области грыжи, могут распространяться на весь живот. Присоединяется тошнота и рвота. Стул самостоятельный и не задерживается, газы отходят. Больные обычно связывают боли с выпячиванием грыжи и поэтому сами вправляют ее, боли ослабевают или исчезают на какой-то промежуток времени. Затем под влиянием различных причин: подъема тяжести, резкого поворота туловища, напряжения брюшного пресса, боли резко обостряются, а попытки больного вправить грыжу не приводят к успеху. Нередко в грыжевом мешке отсутствует содержимое, но боли, локализующиеся в области грыжи, дают основание как больному, так и врачу думать об ущемлении.
Наблюдается несоответствие болевого симптомокомплекса с хорошим состоянием больного. Пульс чаще нормальный или соответствует температуре, которая у некоторых больных может повышаться в пределах 37—38°. Симптом Щеткина — Блюмберга может отсутствовать. У одних больных отмечается напряжение мышц брюшной стенки, у других — живот мягкий, в правой половине живота, чаще в области слепой кишки, определяется плотное (величиной от кулака до детской головки) подвижное образование, болезненное на ощупь. Иногда это образование можно прощупать при исследовании через влагалище или прямую кишку. Контуры опухоли расплывчатые, удлиненной формы, лежит она ближе к средней линии. Границы ее легче определяются вверху, чем внизу, лучше с внутренней стороны, чем с наружной. Консистенция плотно-эластическая, поверхность зернистая при перкуссии звук над опухолью тупой. Лейкоцитов 10 000—22 000.
У большинства больных отмечается грыжа, поэтому при объективном исследовании можно определить признаки грыжи. У одних больных имеются признаки ущемленной грыжи, у других — грыжевое содержимое отсутствует, у третьих — грыжа может быть на противоположной стороне. Некоторые авторы при перекручивании большого сальника полагают, что если грыжи у больного нет, то должно быть расширение паховых колец.
При такой клинической картине заболевания врачи нередко ставят диагноз «аппендикулярный инфильтрат, холецистит, ущемленная грыжа, туберкулез слепой кишки, перитонит».
В случае Н. П. Тринклера, диагноз колебался между крипторхизмом, гидроцеле и хроническим аппендицитом. Р. И Поляк (1956) диагностировал предположительно кишечную непроходимость.
При первичном перекручивании сальника в 80% случаев ставится диагноз «острый аппендицит», а при вторичном перекручивании — ущемленная грыжа.

Рис. 16. Острое перекручивание большого сальника (по Г. Мондору).
Механизм перекручивания сальника не совсем ясен: если у больных отмечаются грыжи, тогда имеет значение создающаяся ось из проксимально фиксированной части сальника на поперечной кишке и второй точки фиксации дистального отдела его — в грыжевых воротах. Вокруг этой оси и происходит заворот сальника по принципу платка, растянутого за два конца, тогда легко его свернуть в жгут.
В других случаях пунктом фиксации может быть бывший очаг воспалительного процесса в области слепой кишки или в самом сальнике (рис. 16). В последнем случае создаются условия, при которых часть сальника утолщается, неравномерно откладывается жир, образовавшиеся кисты также способствуют образованию заворота.
Весьма интересные эксперименты производил Рауг- он вводил животным в сальник шарики из металлического магния. В результате соединения магния с тканевой жидкостью вокруг шариков через 8—14 дней образовывались газовые кисты (отщеплялся водород), которые и способствовали образованию перекручивания сальника. При введении свинцовых шариков перекручивания не отмечалось. По мнению Рауг, нужно, чтобы вес шариков был меньше, чем средний вес органа, тогда и происходит перекручивание. Гемодинамические изменения, по его мнению, также имеют немаловажное значение.
При этом происходит расширение вен сальника, они становятся длиннее артерий и служат источником закручивания сальника вокруг своей оси. Травма, значительное напряжение мышц брюшного пресса, усиленная перистальтика кишечника также благоприятствуют прогрессированию заворота.
Вокруг своей оси сальник может завернуться от одного до нескольких раз (6,5 раза — по Я. Д. Витебскому- 10 — по Н. В. Шварцу- 12 — по Самарину, В. В. Орнатскому и др.). Перекручивание может наступить сразу в нескольких местах: на его вершине и у основания.
Возвращаясь к диагностике данного заболевания, следует отметить трудности дооперационной диагностики.
Так, Тихов (1914) говорит, что «клиническое распознавание перекручивания невозможно»- А. И. Морозова: «Распознавание перекрученного сальника до операции редко возможно». Наряду с этим Лежар наблюдал два случая перекручивания сальника, причем в одном из них диагноз до операции не был поставлен, а во втором, имея опыт первого наблюдения, диагноз был поставлен правильно. А. М. Тетдоев (1961) описывает 3 больных, при этом у одного из них был поставлен правильно диагноз до операции. Лежар, И. М. Полянкер (1955) и некоторые другие говорят о том, что необходимо думать о возможности перекручивания сальника, и тогда правильный диагноз будет ставиться чаще.
Действительно, если рассмотреть более внимательно клинику аппендикулярного инфильтрата и заворота большого сальника, то оказывается, что имеется достаточно оснований для дифференциального диагноза. При аппендиците инфильтрат не образуется так быстро и не бывает столь значительным, каким бывает образование, прощупываемое при завороте сальника. Далее, при аппендиците инфильтрат бывает неподвижен, а при завороте сальника — подвижным. При наличии аппендикулярного инфильтрата нарушается состояние больного, возникает субфебрильная температура и повышается лейкоцитоз. У некоторых больных при перекручивании сальника может быть повышена температура и лейкоцитов, но при аппендикулярном инфильтрате все это будет более ярко выражено. Так как речь идет о деструктивном аппендиците и нарастании явлений, то могут быть и нарушения функции кишечника, чего не бывает при завороте сальника. Пульс при перекручивании сальника обычно бывает нормальным.
Диагноз при наличии грыжи установить легче, если в грыжевом мешке прощупывается грыжевое содержимое, так как в этом случае содержимое грыжевого мешка соответствует консистенции прощупываемого образования в брюшной полости, выше грыжевых ворот. В этих случаях диагноз ущемленной грыжи заставляет хирурга предпринять оперативное вмешательство. При обнаружении в грыжевом мешке сальника вопрос решается просто: хирург, извлекая его из брюшной полости, видит место перекручивания и, если ему не удастся извлечь сальник выше этого места, он должен сделать лапаротомию и резецировать сальник в пределах здоровых тканей. При отсутствии в грыжевом мешке содержимого операционный диагноз перекручивания сальника поставить трудно. Введенный в грыжевые ворота палец иногда может достигнуть прощупываемого образования, и это обязывает хирурга сделать лапаротомию. Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается серозно-геморрагическая жидкость, это должно насторожить хирурга. Он должен произвести широкое вскрытие брюшной полости, где и обнаруживается большой конгломерат сальника, прилежащий к передней брюшной стенке.
Окраска сальника различна и зависит от степени нарушения кровообращения в нем: местами застойные явления с кровоизлияниями сменяются серо-аспидным цветом (места некроза). Кроме этого, видны места перекручивания сальника. Необходимо выяснить, имеется ли фиксация дистального отдела сальника. Должен быть осмотрен илеоцекальный угол и органы малого таза у женщины. Кроме этого, необходимо осмотреть и проксимальный отдел сальника, так как описаны случаи, где имело место перекручивание сальника в двух местах: периферический отдел хирургом был резецирован, а центральный — не осмотрен и перекручивание не устранено, больной погиб от перитонита. Резекцию сальника необходимо производить в пределах здоровых тканей, ближе к основанию. Резекция только в пределах венозного стаза может повлечь за собою тромбоз и эмболию. Описаны случаи тромбоза портальной вены, кишечного кровотечения и некроза желудка вследствие эмболии после неправильно сделанной резекции сальника.
Во время резекции сальника перевязку проксимального его отдела необходимо производить на небольших участках и лучше кетгутом. Перевязка шелком и крупными участками в послеоперационном периоде может дать опухоль воспалительного характера, которую консервативным способом трудно лечить.