Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — одно из тяжелейших заболеваний брюшной полости. Прободение — это серьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречается часто, занимая второе место после острого аппендицита. Как и при других острых заболеваниях брюшной полости, при прободной язве ранняя обращаемость, своевременная диагностика и оперативное вмешательство являются условием для благоприятного исхода.
Это можно подтвердить следующими данными: летальность после операций ушивания прободных язв колеблется в пределах 0,5—8,5%. Однако, если проанализировать летальность в зависимости от срока оперативного вмешательства, то оказывается, что при операциях, произведенных до б часов с момента прободения, летальность составляет 2,6%, а позднее 24 часов — 29,5%. Поэтому, чем раньше установлен диагноз и оказано хирургическое вмешательство, тем больше надежд на выздоровление больного.
Диагноз прободной язвы в типичных случаях не представляет затруднений, особенно в начале заболевания. Язвенный анамнез, предшествующий перфорации, усиление болей и ярко выраженная клиническая картина болезни способствуют правильному диагностированию прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Целесообразно для диагноза при прободной язве условно разделить течение болезни на три периода, без резких границ переходящих один в другой. Они кратко характеризуются так: первый период (первые 6 часов) — шоковое состояние- второй период (6—12 часов) — период «затишья перед бурей», «мнимого благополучия»- третий период (от 12 часов и позднее) — перитонит.
Первый период напоминает явления шокового состояния. Больной отмечает появление внезапных болей в животе, в эпигастральной области или в правом подреберье. Эти боли очень резкие, напоминающие удар кинжала в живот, «кинжальная» боль, по Dieulafoy. Часто встречается иррадиация болей в правую ключицу, плечо и лопатку (phrenicus — симптом). Но этот признак относительный, так как может иметь место при остром холецистите, травмах печени и других заболеваниях с локализацией процесса под диафрагмой. Больной бледен, с легким цианозом губ, покрыт холодным потом, дыхание поверхностное. Рвота, по нашим данным, наблюдается у 33,6% больных. Другие авторы (Н. В. Смотров, 1944- И. И. Стельмашонок, 1961) отмечают редкость рвоты и даже ее отсутствие считают признаком перфорации язвы. Живот мало или совсем не участвует в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания, со стоном. Живот втянут. У худых больных сквозь покровы живота видно напряжение брюшных мышц и заметны inscriptiones tendineae. При пальпации рука хирурга ощущает резкое напряжение мышц живота (95%). Ни при одном заболевании не наблюдается такого напряжения мышц живота, какое бывает при прободной язве («доскообразный живот»). Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Иногда у мужчин можно наблюдать подтягивание яичек к наружным паховым отверстиям (А. И. Бершейн, 1947). При пальцевом исследовании прямой кишки появляется боль при надавливании на переднюю ее стенку (область дугласова пространства). Пульс замедленный («вагусный пульс») или нормальный (60—70). Кислое желудочное содержимое, попадая в брюшную полость, раздражает окончания блуждающих нервов и вызывает замедление пульса (Ю. Ю. Джанелидзе, 1961). Отметим, что при остром аппендиците, остром холецистите, панкреатите пульс учащается. При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, в случае развития перитонита, пульс начинает учащаться и повышается нормальная и субнормальная температура. Количество лейкоцитов может быть нормальное или немного повышенное (7000—9000).
Весьма важные признаки прободения язвы — исчезновение печеночной тупости (симптом П. К. Спижарного) и определяемый рентгенологически спонтанный пневмоперитонеум, то есть обнаружение свободного воздуха в брюшной полости. Свободный газ выходит через перфорационное отверстие язвы, скопляясь под правым, а иногда под левым куполом диафрагмы или под мочевидным отростком (67,5%).
Во втором периоде «мнимого благополучия» ярко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается. Исчезают или становятся мягче боли в животе. При пальпации живот менее напряжен, развивается метеоризм на фоне пареза кишок.
При внимательном клиническом анализе состояния больного в этом периоде можно заметить нарастание признаков развивающегося перитонита: учащение пульса, повышение температуры тела, рост числа лейкоцитов. У некоторых больных развивается эйфория, также характеризующая начало перитонита. Появляются признаки интоксикации: тошнота и рвота, сухой язык. Живот вздут. В брюшной полости определяется жидкость. Дыхание учащается. Артериальное давление снижается.
Болезнь таким образом, через 10—12 часов переходит в третий период — перитонит с тяжелым состоянием, угрожающим жизни больного. Если больного в таком состоянии доставляют к врачу, то возникают большие трудности при установлении диагноза «прободная язва», последний может быть установлен во время лапаротомии.
Б. С. Розанов (1960) подверг анализу 2000 историй болезни и составил таблицу симптомов прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые боли в животе были у 97,3% больных, с иррадиацией в правую ключицу, плечо и лопатку (phrenicus — симптом) — у 62,8%, напряжение брюшной стенки — у 98,2% и свободный газ в брюшной полости — у 75% больных. Рвота была относительно редко — у 12%.
И. И. Неймарк (1958) отмечает интенсивные боли у 84,2% больных, менее выраженные боли — у 4,5%, схваткообразные боли — у 5,1%. Болевой симптом не был выражен у 6,2% больных. Иррадиация болей в правую ключицу и лопатку отмечена только у 22,5%. Напряжение мышц брюшной стенки было у 74%. Имело место прободение язвы без язвенного анамнеза у 13,5% больных.
В зависимости от многих причин: времени от начала перфорации, возраста, перенесенных ранее болезней, состояния реактивных способностей организма больного, симптоматология прободной язвы у больных выражена различно.
Отдельные симптомы могут отсутствовать или быть сглаженными. Частота этих симптомов неодинаковая у разных авторов, так как признаки прободения регистрируются в разные фазы течения болезни, но описываются суммарно.
При установлении диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки нужно учитывать, что перфорация встречается главным образом у мужчин (96%).
По данным С. С. Юдина (1938), из 1014 больных с перфоративными язвами в Институте им. Н. В. Склифосовского было только 18 женщин, а в 1936 г. из 1355 больных с прободными язвами женщин было 26. Тогда же были опубликованы данные отечественных и иностранных авторов о 1129 больных, из них было мужчин 1078 и женщин — 51 (С. С. Юдин, 1938). И. И. Неймарк (1954) и Л. Ж. Камардин (1936) суммировали данные 69 авторов о 19 482 больных с прободной язвой: из них 96% было мужчин и 4% — женщин.
Наиболее часто прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается в возрасте 30—50 лет, однако оно может наступить в любом возрасте, даже у грудных детей и глубоких стариков. Чаще наступает перфорация язв, располагающихся на передней стенке двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем в пилорическом отделе и на малой кривизне, реже — на большой кривизне желудка. Перфорации наблюдаются в любое время года — зимой и весной, в любое время дня, по чаще после обеда и во время работы. Случается, что перфорация язвы наступает во время рентгенологического исследования больного. Перфорационное отверстие может быть различной величины: от булавочной головки до 1—2 см в диаметре. У большинства больных (80%) имеется яркий язвенный анамнез, что облегчает диагностику наступившего осложнения. В 20% случаев прободение наступает неожиданно у совершенно, казалось бы, здорового человека. При позднем поступлении больных в стационар, когда симптомы прободения язвы затушеваны, развивается перитонит с присущими ему признаками.
И. И. Неймарк приводит данные своих наблюдений и ряда авторов об ошибках в диагностике больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 1).
Из 166 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдавшихся нами, у 22 больных до операции был поставлен диагноз «острый аппендицит». Из них у 7 больных был даже удален червеобразный отросток. Но, обнаружив в брюшной полости большое количество жидкости, похожей на желудочное содержимое, хирурги усомнились в правильности диагноза.
При вскрытии брюшной полости разрезом от мечевидного отростка до пупка, у этих больных была обнаружена перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
При прободной язве желудка желудочное содержимое, попадая по правому боковому каналу в правую подвздошную область, вызывает болезненность и напряжение мышц. Эти симптомы часто приводят врачей к ошибочному диагнозу «острый аппендицит».

Перечень и количество неправильных диагнозов, поставленных при перфоративной язве желудка (данные разных авторов)

Для примера приводим выписку из истории болезни.
Больной И., 26 лет, заболел за 6 часов до поступления в больницу. Внезапно появились острые боли в подложечной области, которые очень скоро переместились вниз и вправо. Была рвота. В прошлом ничем не болел. Болей, связанных с приемом пищи, никогда не было. При пальпации живот напряжен, больше справа, отмечаются боли по всему животу также больше справа. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Больному назначена операция но поводу острого аппендицита.
Разрезом Волковича—Дьяконова под местной анестезией некрыта брюшная полость. При рассечении брюшины выделилось обильное количество зеленоватой жидкости. Червеобразный отросток не изменен, но немного гиперемирован. В связи с этим сделана верхнесрединная лапаротомия. Обнаружено перфоративное отверстие язвы на малой кривизне желудка, которое ушито шелковыми швами и прикрыто сальником. В брюшную полость введены антибиотики. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Наступило выздоровление.
В данном случае хирургом были допущены грубые погрешности при клиническом исследовании больного: не определялись границы печеночной тупости, не была произведена рентгеноскопия брюшной полости для определения в ней свободного газа. Неправильная оценка симптомов, отмечавшихся у больного,— боли и напряжения мышц в правой подвздошной области, способствовала ошибке хирурга при постановке правильного диагноза.
У больного своевременно произведена операция. Очень опасно, когда больного оперируют по поводу острого аппендицита, удаляют вторично измененный отросток, в то время как больной погибает от перитонита вследствие прободения язвы желудка, не диагностированного до и во время операции.
В районную больницу поступила больная С., 49 лет, с диагнозом «острый аппендицит». После осмотра хирургом был поставлен диагноз «перфоративный аппендицит». Больная жалуется на боли в животе, которые появились
 внезапно 7 дней тому назад. В прошлом отмечает заболевание желудка (не помнит какое). За врачебной помощью в течение 7 дней больная не обращалась и лежала дома.
В первые дни заболевания была рвота. Фельдшер медпункта направил больную в участковую больницу, а на следующий день больная с диагнозом «острый аппендицит» была направлена в районную больницу для операции.
Объективно: пульс аритмичный, частый, сосчитать его трудно. Состояние больной крайне тяжелое. Живот в эпигастральной области втянут, в нижней половине — вздут. Верхний отдел живота принимает участие в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление внизу живота. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Язык обложен белым налетом, влажный, температура 38°.
Под местной анестезией произведен разрез по Волковичу — Дьяконову. Из раны под давлением выделился гной. Отросток резко гиперемирован. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена и зашита до тампона. Через 7 часов больная умерла.
На вскрытии: общий перитонит на почве прободной язвы, располагавшейся на малой кривизне желудка.
Анализ истории болезни показывает, что ошибки были допущены врачом и фельдшером. Фельдшер отправил тяжелобольную в участковую больницу, где хирургическая помощь не оказывалась. Хирург районной больницы был невнимателен к данным анамнеза. Больной было отмечено, что она в прошлом перенесла какое-то заболевание желудка. При вскрытии брюшной полости из нее выделился гной под давлением. Отросток был только гиперемирован.
Нередко больным с перфоративной язвой желудка ставится диагноз «холецистит». Для иллюстрации приведем следующее наблюдение.
Больной Н., 39 лет, поступил с диагнозом «холецистит». Больной жаловался на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу, правую лопатку и правое плечо. Более 10 часов назад появились ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Больной продолжал работать. Боли усилились и стали иррадиировать в лопатку. Обратился в медпункт, где ему назначили какие-то порошки (не помнит). Была однократная рвота. Страдает правосторонней паховой грыжей.
При объективном исследовании: живот напряжен и болезнен в верхнем отделе, внизу—мягкий. В акте дыхания верхний отдел не участвует. Phrenicus-симптом положительный. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Печеночная тупость сохранена. Язык сухой, обложен. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный.
Диагноз «острый холецистит». Произведена лапаротомия под эфирным наркозом. Желчный пузырь не изменен. Из глубины поддиафрагмального пространства просачивалась зеленоватая жидкость с белыми хлопьями. При ревизии обнаружено на передней поверхности привратника отверстие размерами 0,6X0,3 см. Произведено ушивание отверстия (швы наложены продольно), к этому месту подшит сальник. В брюшную полость введены антибиотики, под кожу — физиологический раствор, при тщательном опросе больного было выяснено, что он страдал язвой желудка.
В послеоперационном периоде у больного отмечалась многократная рвота, определялся частый пульс. На 3-й день при промывании желудка извлечено до 1,5 л жидкости. Живот болезненный, вздут. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. На 4-й день зондом из желудка выведено до 3 л жидкости. Поставлен диагноз «непроходимость привратника». На 4-й день сделали релапаротомию и наложили передний гастроэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомозом. Во время релапаротомии из брюшной полости выделилась серозная жидкость и фибрин. Тонкий кишечник вздут и гиперемирован. Применяли антибиотики, сердечные препараты, кровезаменители. Пульс 140 ударов в минуту, мягкий. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст., на 5-й день больной у мер oт перитонита.
На вскрытии: ушитая перфоративная язва желудка, на длинной петле передний гастроэнтероанастомоз с брауновским анастомозом. Привратник проходим. Хорошо наложены швы. Перитонит. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа с некрозом петли топкой кишки.
Из истории болезни выяснено, что атипичное развитие симптомов заболевания — характера, локализации болей, их иррадиации, медленное развитие заболевания явилось причиной неправильно поставленного диагноза. Хирургом были определены показания к операции по поводу острого холецистита и только во время ее проведения был поставлен правильный диагноз «перфоративная язва желудка».
Можно ли было поставить правильный диагноз до операции? На этот вопрос нужно ответить утвердительно. В анамнезе, который был собран плохо, отмечено, что больной страдал язвой желудка. Больной был прооперирован только через 10 часов после перфорации язвы. В медпункте фельдшер, не осмотрев больного, назначил какие-то порошки. Во время операции хирург допустил вторую ошибку — наложил швы в продольном направлении на перфорационное отверстие. Больной погиб от перитонита, вызванного ущемленной грыжей. Врач, установив диагноз прободной язвы желудка, принял ее за основную причину перитонита, не обратив внимания на ущемленную грыжу. Больной страдал правосторонней паховой грыжей. Но в истории болезни нет записи о том, что хирург осматривал паховые области.
Не устранив ущемления петли кишки у больного, нельзя было ожидать благоприятного исхода, но, думая о перитоните, нужно было бороться с интоксикацией. Хирург только на 3-й и 4-й день опорожнил желудок от содержимого. Необходимо было поставить постоянный зонд в желудок и этим уменьшить интоксикацию.
Иногда вместо прободной язвы желудка по ошибке ставят диагноз «кишечная непроходимость». Мы отметили 2 случая неправильно поставленного диагноза «кишечная непроходимость» у больных с перфоративной язвой.
Больной А., 45 лет, поступил в областную больницу с жалобами на резкие боли в животе. Газы не отходят и сутки не было стула. Тошноты и рвоты не было. Заболел вечером. Дома лежал с грелкой. После усиления болей больной обратился за медицинской помощью.
При осмотре живот вздут, при пальпации болезнен, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При рентгеноскопии брюшной полости определяются чаши Клойбера. Температура 37,1°. Поставлен диагноз «кишечная непроходимость», по поводу чего сделана паранефральная блокада и поставлена сифонная клизма. Газы и кал не отошли. Больной взят с тем же диагнозом в операционную. При лапаротомии выделилась серозная жидкость с зеленоватым оттенком и наличием хлопьев в ней. При ревизии кишечника не обнаружено непроходимости, при осмотре верхнего этажа брюшной полости найдено отверстие в пилорическом отделе желудка, которое ушито. К швам подтянут сальник, брюшная полость осушена и зашита наглухо. Наступило выздоровление.
У больного появились все признаки паралитической непроходимости вследствие реакции кишечника на желудочное содержимое после прободения язвы. Хирург не смог правильно определить показания к операции. Он диагностировал вместо прободной язвы механическую непроходимость, при которой, как известно, боли в начале заболевания носят схваткообразный характер. Исследуя больного, хирург не смог определить симптомов Валя, Обуховской больницы, прослушать шум плеска и др. Наряду с этим он не исследовал границ печеночной тупости, защитной реакции брюшных мышц и др.
При перфоративной язве желудка врач может ошибочно определить у больного острый панкреатит. Однако клиника этого заболевания значительно отличается от клиники перфоративной язвы желудка. Хотя боли носят такой же характер, как при прободении, но несколько иной локализации. Боли отмечаются в эпигастральной и левой подреберной области (соответственно топографии поджелудочной железы), отдающие в поясницу. В отличие от перфоративной язвы желудка больной при остром панкреатите мечется в постели и не находит себе места. Появляется неоднократная рвота, цианоз, отсутствует резкое напряжение мышц брюшной стенки, в моче определяется повышенное количество диастазы.