Перитонит - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Успехи лечения больных общим перитонитом были отмечены на I съезде хирургов РСФСР (1958), где были приведены цифры летальности — 8—10%. За последнее время осложнения и летальность снова увеличились. На X пленуме хирургов УССР (1967) отмечена летальность больных с разлитым гнойным перитонитом в 20— 30% случаев и больше. Такой рост летальности объясняется появлением устойчивых штаммов микробов в связи с применением антибиотиков (пенициллин и стрептомицин) при различных заболеваниях. Большое значение имеет современная диагностика и сроки хирургических вмешательств. Наибольшее число ошибок отмечается при диагностике ранних фаз развития перитонита.
В подавляющем большинстве случаев перитониты развиваются вторично, после острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободных язв дизентерийного, тифозного, туберкулезного характера, рака желудка и кишок, воспаления желчного пузыря, матки, труб и яичников, непроходимости кишечника и др. Такое представление о перитоните как о вторичном заболевании и определение локализации очага воспаления дают полную возможность проведения эффективной патогенетической терапии.
Многие врачи диагностируют перитонит у больных с острыми заболеваниями органов дыхания и плевры (сухой и экссудативный плевриты, особенно базальные пневмонии и инфаркты легкого с вовлечением плевры).
Ощущение болей в правом подреберье, иррадиация их в правое надключичное пространство, напряжение мышц живота в верхних его отделах, повышение температуры, увеличение количества лейкоцитов, учащение пульса, тошнота и другие признаки способствуют тому, что врач ставит ошибочный диагноз «холецистит» с явлениями местного перитонита. Иногда эти боли могут распространяться и на другие участки живота, в частности нижние отделы, нередко давая картину острого аппендицита. При этом вся правая половина мышц живота бывает напряжена. Тошнота, рвота, боль в правой половине живота, вздутие кишок и отсутствие стула заставляют предполагать острый аппендицит, хотя в действительности у больного имеется базальная пневмония или базальный плеврит. Чаще с такими ошибками приходится встречаться при заболевании детей.
В районную больницу поступила девочка, 5 лет, с типичной картиной кори (сыпь на коже, коревая энантема), но с жалобами на боли в животе, тошноту и рвоту. Температура 38,7°. Лейкоцитов 12 000. Живот справа напряжен, на пальпацию ребенок реагирует, в акте дыхания брюшная стенка не участвует, стула не было сутки. Пульс 100 ударов минуту. При аускультации прослушивается жестковатое дыхание справа сзади внизу. Заподозрен перитонит аппендикулярного происхождения. При осмотре через час картина несколько изменилась: живот стал более мягким, менее болезненным, рвоты не было, при пальпации живота в полусидячем положении мышцы не напряжены, на пальпацию ребенок не реагирует. Лейкоцитоз не изменился. При осмотре еще через 30 минут — картина снова такая же, как и при осмотре в первый раз. Наконец, осматривая ребенка в третий раз, через час, удалось установить исчезновение напряжения мышц живота при надавливании на грудную стенку и одновременной пальпации живота. При аускультации удалось прослушать едва слышный шум трения плевры справа внизу. Еще через час у ребенка появился кашель. Острые явления со стороны живота прошли. Ребенок переведен в инфекционное отделение, где был подтвержден диагноз «корь».
Девочка, 6 лет, болеет корью уже 5 дней, поступила в отделение с диагнозом «перитонит», аппендикулярного происхождения. Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту и задержку стула. Лейкоцитов 10 000. При объективном исследовании живот напряжен справа внизу, здесь же отмечается болезненность. Температура 38°. При аускультации справа обнаружены хрипы.
Решено от операции воздержаться и наблюдать за ребенком. При повторных осмотрах складывалось впечатление, что живот стал более мягким и боли в животе уменьшились. Учитывая это обстоятельство, ребенка через 14 часов перевели в инфекционное отделение с диагнозом «корь». В инфекционном отделении при осмотре врач к утру отметил усиление болей в животе, вздутие живота, учащение пульса, язык стал сухим.
Хирург нашел типичную картину перитонита. Немедленно девочка была переведена снова в хирургическое отделение и оперирована. Обнаружен острый аппендицит (флегмонозная форма) с наличием серозно-гнойного экссудата. Ребенок выздоровел.
Ошибка заключалась в том, что врач, принявший больную, не учел того, что ребенок уже болел 5 дней, острые явления кори начали исчезать и думать о базальной пневмонии не было оснований, тем более, что при аускультации у больной отмечали хрипы, рассеянные по всему правому легкому. Рентгеноскопии легких не произведено, что также позволило бы врачу исключить пневмонию.
Каждый хирург из опыта своей работы знает случаи ошибочных диагнозов с неясными очагами заболевания, когда при лапаротомии, предпринимаемой по поводу «острого живота», обнаруживался асцит и обсеменение париетальной и висцеральной брюшины туберкулезными бугорками — туберкулезный перитонит. Ошибки в диагнозе перитонита возможны как в начальных стадиях, так и в поздних стадиях его развития.
Ряд заболеваний вызывает сходные симптомы: сильные боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие стула и метеоризм, напряжение мышц брюшной стенки, повышение температуры, учащение пульса, увеличенное количество лейкоцитов. К этим заболеваниям можно отнести желчнокаменную болезнь, панкреатит, камни почки и мочеточника, острую непроходимость кишок, тромбоз мезентериальных сосудов, внутренние ущемления, внутрибрюшинные кровоизлияния (внематочная беременность, разрыв селезенки).
Диагностические ошибки чаще встречаются у пожилых людей, у лиц любого возраста с большими жировыми отложениями на животе и при стертой клинической картине, обусловленной ранее применявшейся терапией антибиотиками. У пожилых людей боли выражены меньше, чем в молодом возрасте, они не столь локализованы. Напряжение мышц брюшной стенки может быть невыраженным, а нередко вообще отсутствует. У лиц пожилого возраста часто отмечается вздутие живота за счет метеоризма, что в свою очередь затрудняет диагностику. Рвота и икота наблюдаются редко. Симптом Щеткина — Блюмберга бывает также неясным. При ректальном пальцевом исследовании в области дугласова пространства болей может и не быть. Лейкоцитарная реакция выражена слабо. Температура невысокая, а иногда субнормальная. Таким образом, диагностика острого перитонита у пожилых людей, как правило, сложна и типичная картина его встречается очень редко.
Осмотрев больного и поставив диагноз перитонита, врач должен решить вопрос, имеется ли перитонит ограниченного (peritonitis circumscripta) или разлитого характера (peritonitis diffusa). Решение этого вопроса имеет важное значение, так как своевременно предпринятая операция в комплексе с терапевтическими мероприятиями спасает больного или запаздывает и приводит к различного рода осложнениям или летальному исходу.
Выше мы уже отметили о диагнозе «острый живот». Это условный термин, охватывающий все случаи острых заболеваний живота, требующий уточнения и немедленного выявления других сопутствующих признаков, необходимых для распознавания болезни. Хотя в современной литературе правильно считают, что «острый живот» не является диагнозом, но отказаться от этого понятия и термина еще нельзя. Диагноз «острый живот» заставляет врача сосредоточить свое внимание и быстро решить вопрос о госпитализации больного, надзоре за ним, требует немедленного установления хотя бы ориентировочного диагноза и быстрого решения вопроса о тактике хирурга — назначить консервативное или оперативное лечение. Медлить с лечением больных, доставленных с диагнозом «острый живот», никогда нельзя.
Из всего изложенного следует отметить, что при острых заболеваниях живота допускается много ошибок в диагностике последних. При установлении диагноза нельзя допускать «шаблонного» подхода к трактовке симптомов и ограничиваться навсегда выработанной схемой исследования больного. Нередко встречается перитонит, протекающий с нехарактерной клинической картиной.
Остановимся на классических симптомах перитонита. Прежде всего следует сказать о болях. Боли интенсивные обычно отмечаются в области первичного очага поражения. Больные при этом довольно часто указывают на расположение очага заболевания и иррадиацию болей (подложечную область, по ходу мочеточника, мочевой пузырь, надлопаточную область и т. д.). Боли в животе зависят от различных причин, и не всегда они отражают глубину патологоанатомических изменений, а подчас не имеют органопатологической основы в брюшной полости.
В качестве примера приведем наблюдение, где плохо собранный анамнез и поверхностное объективное исследование привели к ненужному оперативному вмешательству (пробная лапаротомия), закончившемуся смертью больного.
Больной X., поступил в городскую больницу осенью 1959 г. с резкими болями в левой половине живота, ближе к левому подреберью. Боли носили интенсивный характер, больной не находил себе места. Длились они несколько часов без перерыва. Дежурным врачом у угла левой реберной дуги было нарисовано на коже химическим карандашом кольцо, которое соответствовало постоянному месту локализации болей. Живот мягкий, симптом Щеткина — Блюмберга выражен неясно, пульс частый, язык сухой. В связи с прекращающимися болями был вызван еще один хирург и ex consilio было решено произвести диагностическую лапаротомию. Диагноз «острый живот». Во время лапаротомии в брюшной полости изменений не обнаружено. Больной погиб на 2-й день при явлениях внезапно наступившего коллапса. На вскрытии была обнаружена двусторонняя феохромоцитома.
Только при расспросе родственников, после смерти больного, выяснилось, что в прошлом больной лечился от гипертонической болезни.
Ретроспективно можно говорить о неправильных действиях хирурга. В данном случае дежурный хирург плохо собрал анамнез, не выяснил характера развития заболевания, не отметил, чем сопровождаются эти боли, не измерил артериальное давление, не описал внешнего вида больного. Между тем у больного начался криз пароксизмальной артериальной гипертонии.
Следует отметить, что приступ артериальной гипертонии может привести к летальному исходу в связи с недостаточностью левого желудочка, кровоизлиянием в мозг или развитием коллапса, что и произошло с данным больным.
Приведенный пример показывает, что боли в животе в некоторых случаях не имеют связи с патологией в брюшной полости и только тщательное обследование больного может помочь обнаружить истинный очаг заболевания.
При остром перитоните брюшная стенка отстает при дыхании, при разлитом перитоните преобладает грудной тип дыхания. Над очагом заболевания определяется напряжение мышц. Во второй фазе развития перитонита прекращается перистальтика кишок, наступает парез кишечника с явлениями вздутия живота, отсутствует стул и не отходят газы. В самом начале развития перитонита обнаруживается положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Кроме местных проявлений, обычно повышается температура тела, иногда она бывает субфебрильной, а при тяжелых перитонитах может быть даже нормальной или пониженной. Повышается количество лейкоцитов (15 000—20 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена, уменьшается суточное количество мочи. Появляются тошнота и рвота. Икота — также частый признак перитонита. Язык обычно сухой и обложен.
В начале заболевания пульс мало изменен, может быть даже несколько замедленным, а затем по мере развития заболевания он начинает учащаться, становится мягким, артериальное давление падает. Из-за токсического воздействия на центральную нервную систему, солнечное сплетение, сердечную мышцу и поражения стенок мелких сосудов у больных наблюдается коллапс. Артериальное давление все время падает. Отмечается расхождение между температурой и пульсом. Температура может снижаться, а пульс остается частым и мягким (120—140 ударов в минуту). Вследствие интоксикации организма, частых рвот наступает обезвоживание, у больного западают глаза и щеки, лицо осунувшееся, появляются вокруг глаз темные круги, кожа становится сухой. Такое лицо носит название facies hippocratica.
Во избежание ошибок при объективном исследовании больных перитонитом нужно придерживаться определенной методики. Вначале нужно произвести осмотр, перкуссию и поверхностную пальпацию живота. У больных с диагнозом «острый живот» глубокую пальпацию лучше не проводить. Здесь допустима только поверхностная пальпация, которую следует производить нежно, осторожно, теплой, плашмя положенной рукой на брюшную стенку. Поверхностную сравнительную пальпацию надо начинать с предполагаемых здоровых участков.
Многие из обнаруживаемых симптомов нельзя переоценивать, так как они не являются абсолютными симптомами при перитоните. Например, напряжение мышц брюшной стенки не является абсолютным симптомом перитонита. Оно может отсутствовать при перитоните и быть налицо при других заболеваниях.
Так, при разлитом перитоните спустя 12 часов и более напряжение мышц брюшной стенки уже не определяется, оно сменяется вздутием живота за счет метеоризма. Наряду с этим при ряде заболеваний органов, находящихся вне брюшной полости, может отмечаться напряжение мышц живота (почечнокаменная болезнь, травма грудной клетки, инфаркт миокарда, пневмония, забрюшинная гематома и др.) Незначительное напряжение мышц брюшной стенки будет при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, но при этом, ощупывая поясничную область, можно обнаружить значительную болезненность в петитовом треугольнике.
Слабое напряжение мышц живота проявляется при пельвиоперитоните и при кровоизлиянии в брюшную полость. Нечетко выраженным оно может быть у много рожавших женщин, у лиц с пониженным питанием, у ослабленных после перенесенных тяжелых заболеваний, при шоке, коллапсе и токсемии, у тучных больных. Симптом Щеткина — Блюмберга может быть местным и общим при разлитом перитоните (определяется во всех отделах живота). Нередко положительный симптом Щеткина— Блюмберга у лиц любого возраста может оказаться ложным. Это связано с тем, что болевой симптом выражен при резко раздутых газом кишках. После отхождения газов и акта дефекации симптом раздражения брюшины исчезает, так же как и болезненность при обычной пальпации.
При перитоните необходимо немедленно госпитализировать больного. В случае подтверждения диагноза показана срочная операция с последующим дренированием брюшной полости. Применение антибиотиков, насыщение организма жидкостью, введение достаточного количества белков (переливание крови, сывороток, кровезаменителей — альбумина, БК-8 и др.) нужно производить до и после операции.
