Перфорация язв тонкой кишки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Простые язвы тонкого кишечника неспецифического характера сходны по симптоматологии с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Они бывают множественными и образуются как в тонкой, так и в толстой кишке. По статистике Keen, из 167 больных было следующее количество прободений: 1 перфорация — у 141 больного, 2 перфорации — у 19, 4 перфорации — у 1, 5 перфораций — у 3, 25 перфораций — у 2, 30 перфораций — у 1 больного. Язвы чаще всего локализуются в дистальном отделе подвздошной кишки.
Название «простая язва» — неудачное, так как иногда наступает перфорация язвы с последующим перитонитом и летальным исходом или тяжелым клиническим течением болезни. Поэтому предлагают их называть «неспецифическими язвами тонкой кишки», круглой язвой или пептической язвой. Кроме перфорации, наблюдается пенетрация язвы в соседние органы, развитие перипроцесса, кровотечение, рубцевание вплоть до стеноза просвета кишки. Длительное течение язвенного процесса напоминает течение трофической язвы, в связи с чем говорят о «трофической язве тонкого кишечника» (Б. В. Огнев, 1931- Н. Н. Бурденко, Т. Н. Гладышева, 1955- К. Д. Тоскин, 1955). Л. Д. Литвинову (1961) во второй половине 1960 г. удалось собрать в отечественной литературе 44 случая неспецифических язв тонкого кишечника. К середине 1965 г. С. З. Клецкин и Б. А. Березинских приводят 130 случаев заболевания и за 15 лет практической деятельности 9 своих наблюдений. В 1958 г., по данным Луиги, в зарубежной литературе описано около 200 случаев неспецифических язв тонкой кишки.
Л. Д. Литвинов в своей работе приводит клинические данные о 54 больных с язвами тонкой кишки (1948— 1960). Из них у 18 были неспецифические, или «простые», язвы тощей кишки. Диагноз неспецифической язвы до операции ни разу не был поставлен. До прободения у больных появлялись небольшие боли в животе и жидкий стул, иногда черного цвета. При перфорации язвы тонкой кишки ее симптоматология напоминала клинику прободной язвы желудка, острого аппендицита или перитонита.
Kleinschmidt и Cholbaum отметили, что простая язва тонкого кишечника встречается в возрасте 40—50 лет. С. Ф. Захаров (1955) описал клинику прободения простой язвы тонкой кишки у девочки 2,5 лет. У ребенка были схваткообразные боли в животе, изредка в кале появлялась кровь. После обследования предполагаемый диагноз «дизентерия» не подтвердился. В правой половине живота на уровне пупка определялась неподвижная размером 5x3 см опухоль. Во время лапаротомии обнаружена плотная язва с прободным отверстием диаметром 1 см, припаянная к брюшной стенке. Произведена резекция 15 см тонкой кишки.
Гистолически обнаружена простая хроническая язва тонкой кишки. В последующем наступило выздоровление девочки.
В этих случаях лучше производить ушивание язвы или резекцию кишки в пределах здоровых тканей, если прошло мало времени с момента прободения, нет разлитого перитонита и позволяет общее состояние больного. Кишечные камни (энтеролиты) могут привести к образованию пролежней и изъязвлению слизистой оболочки кишки, но перфорация ее происходит очень редко. Б. В. Огнев описал один случай наблюдения перфорации стенки подвздошной кишки каловым камнем с последующим перитонитом.
Наиболее тяжелое состояние больного наблюдается при прободении брюшнотифозной язвы кишечника. Прободение обычно происходит на 3—4-й неделе болезни и встречается у 2—3% больных тифом. Перфорация брюшнотифозной язвы кишки приводит часто к летальному исходу в результате перитонита. У таких больных резко снижена реактивная способность всего организма и местная реакция со стороны брюшной полости.
Прикрытая перфорация, образование инфильтрата из сальника, брюшины и петель кишок встречаются у ограниченного числа лиц. У части больных имеются все симптомы перитонита и он легко диагностируется. У тяжелобольных тифом и находящихся в бессознательном состоянии симптомы перитонита сглажены или отсутствуют. Факт перфорации брюшнотифозной язвы кишки ухудшает течение болезни: слабый пульс, понижение температуры тела, незначительная боль в животе (субъективно и при пальпации), отсутствие симптома Щеткина— Блюмберга. Выражено напряжение мышц брюшной стенки сначала в правой подвздошной области, а при разлитом перитоните — по всему животу. У таких больных возможны диагностические ошибки и поэтому с опозданием назначается операция.
Лечение больных с перфорацией брюшнотифозных язв должно сводиться к лапаротомии с ушиванием прободного отверстия. В ранние сроки показана резекция пораженной кишки. Большая смертность в прошлом после лапаротомий в настоящее время снизилась благодаря применению антибиотиков, переливанию крови, достаточному введению белковых жидкостей и пр.
Перфорация кишки может произойти при распаде гуммы (гуммозно-язвенный сифилис тонкой кишки в третичном периоде) и при распаде туберкулезных бугорков с последующим развитием разлитого гнойного перитонита. Ареактивность у истощенных туберкулезом больных может затруднить диагностику перитонита.
Очень редко встречается первичный актиномикоз тонкой кишки с образованием гранулемы и возможным ее расплавлением с образованием инфильтрата и свищей. В этих случаях хирург вскрывает гнойник брюшной стенки или ограниченный гнойник. Диагноз уточняется при обнаружении в гное характерных друз актиномикоза. Последующее лечение такого больного проводится актинолизатами, рентгенотерапией и препаратами йода.
Трудно диагностировать лимфогранулематоз кишки с локализацией в верхнем отделе тонкой кишки. При лимфогранулематозе хирург чаще всего встречается с прободением или кровотечением тонкой кишки.
Перитонит или кровотечение заставляет прибегнуть к экстренной лапаротомии, во время которой обнаруживается перфорационное отверстие при распаде гранулематозной ткани, похожей на злокачественную опухоль.
У больной Ч., 45 лет, накануне поступления в больницу появились резкие боли схваткообразного характера в левой половине живота. Два дня не было стула и не отходили газы. Больная истощена. Акроцианоз. Живот увеличен, болезненный слева с напряжением мышц в левой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга в этой области положительный. Лейкоцитов 22 000, остаточный азот 32 мг%, хлориды 497 мг%.
Клинический диагноз: «непроходимость тонкого кишечника, перитонит». В брюшной полости много мутной серозно-фибринозной жидкости зеленоватого цвета. Фибринозные наложения на петлях тонких кишок. К одной из петель припаян сальник. В этом месте отмечается инфильтрат и перфорационное отверстие 0,5 см в диаметре с плотными краями. Стенка кишки рыхлая. Резекция петли кишки длиной 15 см с анастомозом конец в конец. При гистологическом исследовании атипичный изолированный лимфогранулематоз (демонстрация препарата была произведена в мае 1949 г. на Московской городской конференции патологоанатомов).
На заседании Московского хирургического общества 25/III 1965 г. М. П. Вилянский также демонстрировал больную с изолированным лимфогранулематозом тонкой кишки с последующим прободением (перитонит). И. В. Данилов (1959) сообщил о 3 больных с лимфогранулематозом тонкого кишечника. Д. М. Гроздов (1955) оперировал больного по поводу прободной язвы тонкого кишечника (брюшной тиф), на секции был обнаружен генерализованый лимфогранулематоз- Б. А. Петров (1955) сообщил о 2 больных, оперированных в Институте им. Н. В. Склифосовского с лимфогранулематозом тонкого кишечника.
Рак тонкой кишки (первичный) встречается очень редко (в 3—4% всех случаев рака кишечника)- диагностика трудна и перфорация является иногда первым симптомом и осложнением болезни и нередко сопровождается кишечным кровотечением. Перфорация раковой опухоли при ее распаде происходит в свободную брюшную полость или в какой-нибудь, ранее спаянный с опухолью орган брюшной полости. Иногда перфорация происходит над опухолью в дилатированной и изъязвленной стенке кишки, ближе к стороне прикрепления брыжейки. Лечение: назначается резекция за пределами пораженной части кишки на 8—10 см, чаще вместе с брыжейкой, вне увеличенных лимфатических узлов.
Перфорация может произойти и при дивертикулах тонкой кишки (язвенный дивертикулит). Перфорация нередко наблюдается и в результате повреждения тонкого кишечника острыми предметами (инородные тела).
