Перекручивание ножки селезенки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Перекручивание ножки селезенки относится к довольно редким заболеваниям. В литературе в основном мы встречаем описания отдельных случаев (В. А. Моторин, 1954- П. М. Коган, 1955- Т. М. Лазарев, X. И. Юсим, 1956- И. А. Атаев, 1957- А. Е. Ец, В. А. Григорьев, 1960, и др.).
Изучение литературных данных позволяет прийти к заключению, что данное заболевание встречается в основном у женщин (95—96%) и очень редко — у мужчин. Что касается возраста, то имеются указания на то, что перекручивание ножки селезенки чаще бывает в пожилом возрасте у женщин с дряблыми стенками живота, у многорожавших. Наряду с этим в литературе за последнее десятилетие приведены случаи перекручивания ножки селезенки у больных в возрасте 15—40 лет.
Чаще происходит перекручивание увеличенной селезенки, но отмечаются случаи перекручивания ножки совершенно нормальной, неизмененной селезенки. Несомненно, способствующим фактором является увеличение органа, влекущее за собой растягивание связочного аппарата.
Другими предрасполагающими условиями является дряблость брюшной стенки и опущение внутренностей живота. Важное значение имеет травма — падение, прыжок с высоты, что нередко влечет за собой надрыв связочного аппарата селезенки.
Смещенная селезенка, или так называемая «блуждающая селезенка», может быть обнаружена как в левой, так и в правой подвздошной ямках и даже в малом тазу. Наличие длинной узкой ножки создает условия для значительного свободного перемещения увеличенного органа. Это также приводит к тому, что селезенка может повернуться вокруг своей оси на ножке несколько раз. Так, например, П. М. Коган приводит случай, когда селезенка была перекручена вокруг своей оси один раз- Т. М. Лазарев— 2 раза, В. А, Мотории — 4 раза- А. С. Тарасов—5 раз. Н. Ф. Березкин (1929) описал перекручивание селезенки вокруг своей оси 7 раз.
Степень нарушения кровообращения не всегда зависит от количества совершившихся поворотов селезенки вокруг своей ножки. Полное нарушение питания иногда наступает при одном неполном завороте и в то время может не наступить при двух полных оборотах. Однако в большинстве случаев один даже неполный оборот приводит к большим или меньшим расстройствам кровообращения в органе. Вес удаленной перекрученной селезенки, по данным различных авторов, колеблется от 115 г (В. Г. Ещенко) до 3 кг (Т. М. Лазарев).
Клиническая картина перекрученной селезеночной ножки может быть различной и зависит от того, насколько быстро произошел заворот. При быстрых заворотах наступают острые расстройства кровообращения и развивается картина острого заболевания. Если же заворот происходит медленно, постепенно, то явления заворота селезенки нарастают тоже постепенно. Основными жалобами при острой форме заболевания являются сильные боли в животе, слева, нередко иррадиирующие в левое плечо. Отмечается упорная рвота, частый пульс и задержка газов и стула. Общее состояние больных бывает тяжелым. Одни из них находятся в состоянии беспокойства, мечутся по постели, хотят встать- другие, наоборот, лежат неподвижно с приведенными к животу ногами. Если живот не вздут, то при осмотре его можно обнаружить выпячивание слева. При пальпации, на фоне напряжения мышц брюшной стенки и болезненности, можно обнаружить подвижное опухолевидное образование.
По мере удлинения срока от начала заболевания нарастают симптомы раздражения брюшины. Температура в первые часы после перекручивания бывает нормальной, а затем начинает повышаться. В тех случаях, когда перекрученная селезенка находится в малом тазу, асимметрии живота почти не бывает и прощупать селезенку не удается. В таких случаях только при ректальном или вагинальном исследовании можно обнаружить в малом тазу какое-то постороннее тело. Если хирург при осмотре такого больного заподозрит перекручивание ножки селезенки, он должен попытаться определить контуры прощупываемого образования: заостренный край и вырезку селезенки. При рентгеноскопии брюшной полости селезенку в левом подреберье не обнаруживают. Перкуторный метод определения селезенки многими авторами берется под сомнение. При исследовании крови находят повышенный лейкоцитоз.
При медленно развивающемся перекручивании ножки селезенки у больных появляются тянущие боли в животе, больше в левом подреберье и тошнота. Боли периодически обостряются, могут сопровождаться рвотой. При пальпации брюшной стенки определяется болезненное опухолевидное образование. Иногда перекрученная селезенка является причиной непроходимости превратника, перетягивая его натянутой ножкой (П. Т. Андриенко и Б. В. Ядвижин, 1960).
При перекручивании ножки селезенки нарушается кровообращение: она становится полнокровной, темно- синего цвета, а в местах развития некроза — серо-аспидного- капсула в отдельных участках надрывается, сосуды перекрученной ножки достигают большой толщины, нередко толщины указательного пальца. Разрывы капсулы приводят к внутрибрюшному кровотечению.
Диагностика данного заболевания представляет большие трудности. Это видно из материалов, собранных А. Б. Гатинским (1938): из 68 больных с перекрученной ножкой селезенки правильный диагноз был поставлен только троим. Среди ошибочных диагнозов фигурировали: острый аппендицит, кишечная непроходимость, перекрученная киста яичника, опущенная почка, гидронефроз и внематочная беременность. Наиболее часто ставились диагнозы: перекрученная киста левого яичника, острый аппендицит и блуждающая почка. Если больной от врачей знает, что у него имеется увеличенная и блуждающая селезенка, и сообщит об этом при поступлении в больницу, тогда диагноз поставить легче. Если же в анамнезе нет указаний на данное заболевание, то врачу при наличии соответствующих жалоб приходится ориентироваться на форму опухоли, ее подвижность и локализацию. С целью уточнения диагноза рекомендуется произвести адреналиновую пробу: при введении под кожу 1 мл адреналина (1 : 1000), увеличенная селезенка должна сократиться.
Лечение перекрученной ножки селезенки должно быть только оперативным — спленэктомия. Деторзия селезенки и оставление ее на месте являются крупной ошибкой.
После вскрытия брюшной полости хирург видит обычно серозно-геморрагический или геморрагический выпот, а при ревизии ее обнаруживают увеличенную, измененного цвета селезенку. Удаление такой селезенки не должно представлять больших трудностей. Спайки, если они есть, рыхлые и селезенка легко из них выделяется. Имея длинную ножку, селезенка без труда выводится из брюшной полости. На ножку селезенки накладывают два зажима, между которыми ее пересекают. На центральный конец ножки накладывают провизорную лигатуру или ее прошивают. Для перевязывания ножки селезенки применяется толстый шелк. Нужно помнить, что увеличенные и измененные сосуды ножки очень легко травмируются, поэтому обращаться с ними надо очень осторожно.
Как только во время операции установлен диагноз, рекомендуется сейчас же начать переливание крови. После удаления селезенки, при достаточной уверенности в хорошем гемостазе, можно закрыть наглухо брюшную полость. При отсутствии такой уверенности рекомендуется подвести к ложу селезенки марлевый тампон.
Приводим наблюдение, которое иллюстрирует, как важно для установления диагноза не только тщательное обследование и опрос больного до операции, но и отсутствие какой-либо поспешности во время операции.
Больная А., 24 лет, поступила с жалобами на острые боли в животе, больше в подложечной области, и рвоту. От применения грелки боли не уменьшались. После клизмы был стул, но газы отходили плохо.
Объективное исследование: больная бледная, температура 37,8°, пульс 100 ударов в минуту. Живот правильной формы, равномерно вздут. При пальпации определяется напряжение мышц и болезненность в области слепой кишки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Лейкоцитов 12 300.
С диагнозом «острый аппендицит» больная была оперирована. При вскрытии брюшной полости выделилось небольшое количество серозно-геморрагической жидкости. Червеобразный отросток оказался неизмененным. Хирург заподозрил у больной внематочную беременность. Брюшная полость была закрыта. Больной дан наркоз. При создании больной положения Тренделенбурга в нижнем отделе живота появилось выпячивание круглой формы, хорошо контурирующиеся при расслабленной брюшной стенке. Хирург решил, что у больной имеется перекрученная киста яичника. Произведена нижне-срединная лапаротомия. После широкого разведения краев раны в левой подвздошной области обнаружена перекрученная ножка селезенки. Сосуды ножки резко утолщены, ножка длинная и перекручивание ее произошло на 360°. Произведена деторзия, на ножку наложены зажимы и она отсечена. Ножка селезенки была перевязана толстым шелком. Произведен тщательный гемостаз, и брюшная полость закрыта наглухо. Заживление первичным натяжением. Больная выписана в хорошем состоянии.
Ошибочный диагноз ставился врачами 3 раза и дважды во время операции. После операции выяснилось, что больная знала, что у нее имеется какое-то подвижное образование в животе, но не сказала об этом врачу, так как думала, что настоящее заболевание с этим не связано. Она сама обнаружила у себя это образование несколько лет назад, но оно ее не беспокоило. Больная прощупывала опухоль в различных местах живота: то справа, то слева, то где-то вверху. Появилось, как она отмечает, это образование после падения с дерева.
Поверхностно собранный анамнез не дал возможности заподозрить истинную природу заболевания. Ошибкой была и поспешность во время оперативного вмешательства, когда хирург, не найдя острого аппендицита, не сделал последовательной ревизии брюшной полости. Осмотр больной был произведен недостаточно полно. В частности, не было произведено ректальное и вагинальное исследование. При коленно-локтевом положении больной возможно удалось бы вывести блуждающую селезенку из малого таза, и это приблизило бы хирурга к правильному диагнозу. Некоторые данные были получены при пальпации брюшной полости во время наркоза. Диагностика перекрученной ножки селезенки несомненно сложна, но при тщательно собранном анамнезе и обследовании больного можно поставить правильный диагноз.
