Инфильтративные формы аппендицита - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Мы описали технику оперативного вмешательства при остром аппендиците, но не касались вопроса о тактике хирурга при инфильтративных формах аппендицита. Инфильтрат при аппендиците образуется в результате раздражения брюшины токсинами и бактериями, поступающими из воспаленного отростка. Это приводит к отеку, отложению фибрина, слипчивому процессу между петлями кишок, сальником и париетальной брюшиной. Пластические свойства сальника и брюшины позволяют организму создать хотя недостаточно прочный, но защитный барьер от распространения воспалительного процесса в брюшной полости. Возникает он в различные сроки от начала болезни. Выделение отростка в инфильтрате представляет большие трудности, а при разрушении спаек создаются условия для распространения инфекции в брюшной полости и возникает опасность повреждения стенки инфильтрированной и легко ранимой кишки. Серьезную опасность для больного представляет оставленная хирургом часть отростка при неосторожном его выделении в случае, когда он разрывается на месте деструкции.
Больной С., 24 лет, поступил в клинику по поводу сепсиса. Во время аппендэктомии, которая производилась больному в стадии инфильтрата, при выделении отростка, верхушка его оторвалась и не была обнаружена. Брюшная полость была зашита наглухо. Рана зажила первичным натяжением, и больной был выписан домой. Через месяц он поступил снова по поводу инфильтрата в области оперативного вмешательства, с высокой температурой гектического характера. Посев из крови дал рост золотистого стафилококка. Анемия (30% гемоглобина). Лейкоцитов 29 000. В моче белок 0,40%0, лейкоциты занимают половину поля зрения, эритроциты 20—30 в поле зрения, гиалиновые и эпителиальные цилиндры в препарате.
Ошибкой хирурга была предпринятая им операция в стадии аппендикулярного инфильтрата. Исход такого инфильтрата может быть различным: он может рассосаться под влиянием консервативной терапии или нагноиться. Тогда потребуется срочное оперативное вмешательство для его опорожнения, так как в противном случае абсцесс может прорваться и вызвать общий перитонит. Поэтому в каждом отдельном случае необходимо динамическое наблюдение за больным и инфильтратом, который претерпевает различные стадии своего развития: начальную стадию, стадию максимального уплотнения и рассасывания или расплавления.
Клиника аппендикулярного инфильтрата следующая: на фоне симптомов острого аппендицита начинает прощупываться воспалительная опухоль в илеоцекальной области, определяемая через брюшную стенку или при ректальном исследовании. Вначале это может быть только тестоватое болезненное уплотнение без четких границ, а позже — хорошо пальпируемое болезненное образование с заметными границами.
Лейкоцитоз при аппендикулярном инфильтрате может быть различным: в пределах 6000—8000—10 000— 15 000 и больше.
Какова же должна быть тактика хирурга при инфильтративной форме аппендицита? Большинство хирургов придерживаются тактики консервативного лечения аппендикулярных инфильтратов, и только при нарастающих явлениях абсцедирования и опасности прорыва гнойника в свободную брюшную полость рекомендуется опорожнение его. В особо благоприятных случаях при этом удаляют червеобразный отросток. Благоприятными условиями мы считаем, если после опорожнения гнойника, при осторожном обследовании полости его пальцем, обнаруживают свободно лежащий в гнойной полости червеобразный отросток, доступный для удаления.
При наличии инфильтрата, внимательно наблюдая за больным, можно определить время, когда показана срочная операция — вскрытие гнойника. Признаками, свидетельствующими о необходимости вмешательства, являются: нарастание температуры, ее гектический характер, нарастание лейкоцитоза и появление в одном из участков инфильтрата наибольшей болезненности. Одновременно с этим появляются и признаки раздражения брюшины. В этих случаях показана простая операция: вскрытие абсцесса, введение в гнойник тампона и накладывание асептической повязки. После вскрытия гнойника больным необходимо продолжать назначать антибиотики, введение жидкости, калорийное питание, витамины, переливание крови и др. В случае рассасывания инфильтрата больные подлежат обязательному оперативному вмешательству спустя 6 недель после выписки из больницы.
Нужно не забывать и о том, что довольно редко, но могут встречаться больные, имеющие situs viscerum inversus. Если хирург об этом забывает, то происходят такие случаи, когда, ничего не сделав больному, врач зашивает брюшную полость и записывает, что он не обнаружил червеобразный отросток. В последующем могут возникнуть различные осложнения.
Приведем такой пример.
Опытный хирург, оперируя больную по поводу острого аппендицита, в течение 2 часов не находит слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим он вызвал в операционную более опытного хирурга, у которого сразу возник вопрос, не имеется ли здесь situs viscerum inversus. Оперирующий хирург отметил, что до операции он выслушивал сердце больной в обычном месте. Выхода не было, и хирург, приглашенный для консультации, решил вскрыть брюшную полость слева. После этого сразу же была обнаружена слепая кишка с флегмонозно измененным червеобразным отростком. Произведена аппендэктомия. Наступило выздоровление.
У данной больной situs viscerum inversus касался только органов брюшной полости, и в таких случаях определить или заподозрить эту аномалию до операции не удается. Однако, если во время операции слепая кишка после методического осмотра кишечника не обнаруживается на месте, нужно подумать о такой возможности.
В некоторых случаях хирургу приходится прибегать к ретроградному удалению отростка. В этом возникает необходимость, когда имеются значительные спайки и, тогда, не выделяя отростка из спаек, сразу надо идти па перевязку и отсечение его у основания. После этого культю отростка погружают обычным способом, слепую кишку опускают в брюшную полость, а отросток постепенно подтягивая, выделяют, накладывая зажимы па его брыжеечку. Затем лигируют сосуды под зажимами. Наконец, надо не забывать и о возможности, при особых трудностях, субсерозного удаления отростка.
Заканчивая изложение этой главы хирургической патологии, необходимо суммировать все сказанное по поводу ошибок в распознавании и лечении острого аппендицита. Анализ приведенных нами случаев показывает, что причиной диагностических и тактических ошибок является чаще всего поспешное собирание анамнеза без достаточного сопоставления всех сведений, полученных от больного. Итак, поверхностное собирание объективных данных вместо последовательного (методического) обследования каждого больного: осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и вагинальное исследования — вот перечень самых необходимых приемов. Обязательными являются также исследования мочи, крови и рентгенологический осмотр.
Когда больному поставлен диагноз «острый аппендицит», это обязывает хирурга сделать операцию в кратчайшее время. Только в крупных хирургических стационарах, при наличии опытных хирургов, возможно динамическое наблюдение за больными с сомнительным диагнозом «острый аппендицит» (Д. А. Арапов, К. С. Симонян, Б. С. Каплан, 1968). Это динамическое наблюдение должно найти свое отражение в объективных данных и в тщательной документации.
И, наконец, в тех случаях, когда обнаружена диагностическая ошибка во время операции, хирург не должен проявлять суетливость и поспешность, а должен срочно принимать правильное решение о дальнейшем ходе оперативного вмешательства.