Разрывы тонких и толстых кишок, грыжи - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Своевременный диагноз разрыва тонких кишок нередко бывает затруднен. Надо полагать, что у некоторых больных травма кишки сопровождается ушибом стенки с образованием гематомы и разрывом серозной оболочки, слизистой или с вовлечением мышечного слоя. Нарушение питания стенки в дальнейшем приводит к некрозу и прободению.
Больной С., 36 лет, доставлен в стационар 10/VIII 1965 г. в 20 часов 15 минут по поводу ушиба эпигастральной области, полученного в 14 часов 30 минут. Удар был нанесен коленом во время драки, после чего появились острые боли в животе.
При осмотре больного отмечено: пульс—110 ударов в минуту. Температура 37,7°, язык влажный. Живот участвует в дыхании, мягкий, напряжение мышц и болезненность в надчревной области. Рентгенологически свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Лейкоцитов 6000. Больному назначена консервативная терапия (диета, холод на живот).
В течение последующих 5 дней отмечались умеренные боли в животе, небольшое напряжение мышц, легкая болезненность и отсутствие стула. Пульс 100—110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Температура 37,8, 38,8°, на 5-й день снизилась до нормальной.
Лейкоцитов увеличилось с 6000 до 13 000. Рентгеноскопически 16/08 обнаружено затемнение в нижнем отделе живота. Произведена лапаротомия, во время которой найдено перфоративное отверстие размером 0,4X0,2 см на расстоянии 50 см от места впадения тонкой кишки в слепую и разлитой перитонит. Наложена подвесная энтеростомия, в брюшную полость введены дренаж и антибиотики. Больной умер через 2 дня после операции при явлениях прогрессирующего перитонита.
У данного больного в результате травмы было нарушено питание стенки кишки. Образовалась гематома, на месте которой развился некроз и перфорация кишки.
У больного были выражены признаки повреждения органов брюшной полости и развития перитонита: разлитая болезненность, напряжение мышц живота, отсутствие стула, учащение пульса, повышение температуры, лейкоцитоз.
Эта история болезни — наглядный пример ошибочно долгого наблюдения за больным и поздно предпринятой операции.
В других случаях разрыв стенки кишки может прикрываться сальником, брюшиной, петлями кишок, что ведет к образованию инфильтрата. С течением времени, при физическом напряжении или перистальтике кишки, происходит нарушение защитного барьера и развивается разлитой перитонит (peritonitis diffusa).
К некрозу может привести также отрыв брыжейки или нарушение целости ее сосудов
Приводим описание ошибки в диагнозе, возникшей в связи с недостаточно внимательным опросом больного.
Больной С., 47 лег, был доставлен в стационар 21/Х 1962 г. в 9 часов утра. Накануне, в 8 часов вечера, был в состоянии сильного опьянения и жаловался на резкие боли в животе, тошноту и рвоту Истинная причина боли распознана не была. Было назначено обильное питье с содой (до рвоты) для промывания желудка. 21/Х состояние больного ухудшилось: газы не отходили, язык сухой, живот вздут, напряжение мышц живота, резкие боли в животе.
Диагноз «перитонит».
При операции обнаружен разлитой фибринозно-гнойный перитонит, разрыв подвздошного отдела тонкой кишки размером 1,5X0,5 см, на расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки. Смерть наступила через 5 часов после операции.
Ошибка врачей заключалась в плохо собранном анамнезе. Оказалось, что возникновение резких болей в животе было связано с переносом тяжести (3 мешка с капустой) на 4-й этаж. Недооценен симптом усиления болей в животе, которые не уменьшались, несмотря на алкогольное опьянение.
Симптоматология разрыва толстой кишки сходна с картиной повреждения других полых органов живота. При разрыве толстой кишки может возникнуть шок, признаки внутреннего кровотечения, «доскообразный живот», исчезновение печеночной тупости, притупление звука в отлогих местах живота, кровь в каловых массах, обнаруживаемая при пальцевом исследовании прямой кишки. В дальнейшем развивается перитонит с его характерными признаками.
Приводим наше наблюдение разрыва толстой кишки у больного с тяжелой комбинированной травмой живота, груди, таза и конечностей.
Мужчина, 52 лет, 12/V 1963 г. был доставлен в больницу после тяжелой автомобильной травмы. В 8 часов утра попал под машину, которая проехала колесом по животу.
Диагноз: «закрытый перелом правого бедра, лобковых костей, трех ребер (III—V) слева, левосторонний гемоторакс, травма живота с повреждением внутренних органов, шок III степени». На рентгенограмме, сделанной передвижным рентгеновским аппаратом, найдены: перелом поперечных отростков II, III и IV поясничных позвонков, перелом трех ребер, межвертельный перелом правого бедра, множественные переломы правой большеберцовой кости со смещением отломков.
Несмотря на множественную травму, шок и явления сердечнососудистой недостаточности, симптомы повреждения брюшной полости были четко выражены: живот слабо участвовал в дыхании, мышечное напряжение определялось по всей брюшной стенке, резкая болезненность живота, особенно слева, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Были приняты меры по борьбе с шоком. В результате артериальное давление удалось поднять до 108/90 мм рт. ст.
В 14 часов произведена лапаротомия под эфирным наркозом, который сразу вызвал явления асфиксии и падение артериального давления, что заставило провести интенсивную терапию, вплоть до артериального нагнетания крови.
После вскрытия брюшной полости из раны выделилась мутная жидкость с кишечным содержимым. Тонкий кишечник был гиперемирован, местами покрыт фибринозными наложениями. При ревизии на передней стенке нисходящей кишки, ниже селезеночного угла ее, обнаружен небольшой разрыв толстой кишки с выделением зловонного содержимого. Отверстие в кишке ушито в три этажа. К этому месту подведены дренаж и тампоны. Дренирована также полость малого таза. Ночью больной умер при явлениях тяжелого коллапса.
Закрытая травма живота при наличии у больного грыжи может вызвать повреждение кишки. Приводим наше наблюдение.
Больной 3., 71 год, 9/II 1963 г. в троллейбусе во время внезапного торможения был придавлен пассажирами к металлическому поручню сидения. Больному сдавили место давно существующей левосторонней паховой грыжи. Он почувствовал резкие боли в животе, потерял сознание. В дальнейшем была рвота с примесью желчи.
Был доставлен в больницу с диагнозом «подозрение на повреждение внутренних органов живота», оперирован через 2 часа после травмы.
При вскрытии брюшной полости обнаружено кишечное содержимое и мутный выпот, тонкие кишки резко гиперемированы, местами на них имелись фибринозные налеты. На расстоянии 1 м от связки Трейтца обнаружен разрыв по свободному краю тонкой кишки с неровными и инфильтрированными краями раны. Произведено клиновидное иссечение измененного участка кишки. Брюшная полость осушена, в нее введены антибиотики (пенициллин и стрептомицин), дренаж. В дальнейшем больной выздоровел.
Больной был оперирован вскоре после травмы. Дежурный врач поставил правильный диагноз, исходя из наличия у больного трех грыж (пупочной и двусторонней паховой), непосредственной (хотя и необычной) травмы одной из них и наличия симптомов перитонита.
Н. И. Гарбер (1931) приводит историю болезни больного М., 57 лет, который получил удар копытом лошади в живот в место расположения паховой грыжи справа. При вскрытии брюшной полости на расстоянии 40 см от слепой кишки обнаружено отверстие с неровными краями, пропускающее концы трех пальцев. Грыжевой мешок нaполнен кишечным содержимым. На стенках грыжевого мешка обнаружены кровоизлияния. Через добавочный разрез в паховой области произведено грыжесечение. Больной выздоровел.
Б. С. Розанов наблюдал 4 больных, лечившихся в Институте им. Склифосовского, у которых произошел подкожный разрыв кишки, содержавшейся в грыжевом мешке. К. Д. Микеладзе, по данным больницы им. Боткина (с 1945 по 1958 г.), установил у 10 больных при наличии грыжи повреждения кишечника.
По данным Е. С. Керимовой, у 18 (10,3%) из 174 больных с разрывом кишечника была грыжа.
Разрыв содержимого грыжевого мешка при травме по месту расположения грыжи, особенно паховой, встречается часто. Кишка, находящаяся в грыжевом мешке и покрытая только несколькими слоями тонких тканей и кожей, легко травмируется. Механическое воздействие на нее, особенно при косой паховой грыже, опустившейся в мошонку, нередко приводит к повреждению. При вправимой грыже с узкими грыжевыми воротами внезапное механическое насилие на содержимое грыжевого мешка создает повышенное давление в просвете кишки, что ведет к ее разрыву.
Определенные условия, способствующие разрыву кишки, создаются при невправимой грыже, когда ее содержимое фиксировано сращениями.
Особую группу больных составляют пострадавшие от взрывной волны. В этих случаях могут иметь место значительные травматические изменения внутренних органов без нарушения целости брюшной стенки, сопровождающиеся тяжелыми клиническими явлениями, иногда с летальным исходом. Ошибки в диагнозе таких пострадавших зависят нередко от явлении общей контузии. Таких больных, для оказания им медицинской помощи, обычно доставляют в состоянии оглушения, общей заторможенности, с различными явлениями реактивного характера, а некоторых — с ретроградной амнезией. Всех пострадавших от действия взрывной волны нужно помещать в стационар для установления возможных повреждений внутрибрюшных органов и внутреннего кровотечения. При контузии живота больные жалуются на плохое самочувствие, боли в животе, усиливающиеся при движениях, тошноту, вздутие живота и болезненность при пальпации. После помещения в стационар эти явления у некоторых больных исчезают через 3—5 дней.
В неясных случаях при подозрении на внутрибрюшное повреждение лучше решиться на чревосечение.
