Абсцессы дугласова пространства - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Гнойники дугласова пространства связаны не только с воспалительными процессами в малом тазу, но и острыми воспалительными процессами в любом органе брюшной полости. Среди них на первом месте стоят деструктивные формы аппендицитов. Они встречаются по данным отдельных авторов: Г. Я. Иосетт — в 0,6— 0,2%, А. И. Столяренко — в 0,015—1,5% случаев. Нередко абсцессы cavum Douglasi могут быть вызваны скоплением в них жидкости при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным воспалением желчного пузыря и др. Экссудат, стекающий в полость малого таза, в зависимости от условий (характер экссудата, резистентность организма, вирулентность микробов и др.) либо рассасывается, либо нагнаивается. По мере накопления экссудата спаявшиеся петли кишечника всплывают над экссудатом и вместе с сальником отгораживают полость таза от общей брюшной полости. В некоторых случаях этот абсцесс занимает не только малый таз, но и может подниматься до лобка или до одной из подвздошных областей. Количество гноя при этом иногда бывает до 2 л.
Если после операции по поводу любого острого заболевания брюшной полости появляется новая вспышка в виде болей внизу живота, повышения температуры и лейкоцитоза в крови, поносов (тенезмы) и выделения слизи из прямой кишки, то надо думать об абсцессе в полости таза. При пальцевом исследовании обнаруживают зияние сфинктера, нависание стенки прямой кишки, болезненность и напряжение ее (инфильтрация).
Так диагностируют абсцесс дугласова пространства. Постепенно в центре инфильтрата на передней стенке кишки может появиться размягчение. В тех случаях, когда сформировавшийся гнойник находит себе выход через стенку прямой кишки и стенка в этом месте истончается, появляется новый симптом — слизистая оболочка прямой кишки над этим местом перестает смещаться. Пункцией участка с размягченным инфильтратом можно обнаружить гной. В некоторых случаях инфильтрат может занимать всю полость малого таза и распространяться в обе подвздошные области и быть даже над лобком, но затем он рассасывается без образования гнойника.
Игнорировав систематическое исследование больных с разлитым перитонитом per rectum, можно просмотреть абсцесс дугласова пространства и самопроизвольное вскрытие его в прямую кишку.
Больной К., 14 лет, поступил в больницу с явлениями разлитого перитонита через 24 часа после начала заболевания. Произведена операция под интубационным наркозом закисью азота с кислородом и листеноном.
В брюшной полости обнаружено большое количество густого желтоватого гноя с запахом кишечной палочки. Гной поступает в рану со всех сторон (снизу, справа и слева). Из малого таза выделилось много гноя. Большие фибринозные наложения на вздутых и отечных петлях кишечника. Червеобразный отросток гангренозно изменен, перфорирован. Аппендэктомия. Брюшная полость осушена тампонами. Через контрапертуру в правой подвздошной области в брюшную полость введен тампон и дренаж. Из срединного разреза дренированы верхний и нижний этажи брюшной полости. Введен пенициллин, стрептомицин, колимицин и мицерин в новокаиновом растворе. Эти же антибиотики вводились через дренажи после операции. Тампон удален через 5 дней после операции. Перитонеальные явления держались до 12-го дня после операции и резко обострились к 14-му дню. На 20-й день тазовый абсцесс самопроизвольно вскрылся через прямую кишку. Проведено лечение следующими антибиотиками: левомицетин, окситетрациклин, левомицетин, ауреомикаин и сигмамицин.
После самопроизвольного вскрытия абсцесса дугласова пространства наступило быстрое выздоровление.
Гистологически обнаружен флегмонозно-деструктивный аппендицит. Посев из брюшной полости дал рост грамотрицательных палочек, слабо чувствительных к стрептомицину и левомицетину.
Для правильной диагностики тазовых гнойников необходимо внимательно наблюдать за больными после операции и помнить о возможном образовании абсцесса дугласова пространства- при появлении признаков воспаления, необходимо производить частое исследование
прямой кишки. При обнаружении инфильтрата больному назначают клизмы из ромашки температуры 35, 40° 2— 3 раза в день, антибиотики. При обнаружении созревания абсцесса показано вскрытие гнойника через прямую кишку. Операция простая, но вместе с тем может повлечь за собой ряд осложнений: вскрытие мочевого пузыря и кровотечение. Для предупреждения этого осложнения необходимо перед операцией катетеризировать мочевой пузырь.

Рис. 15. Пункция тазового гнойника через прямую кишку (по Нидерле, Сибеку).
Выпустив мочу, больного укладывают в положение, как для операции по поводу геморроя. Производят местную анестезию.
Сфинктер легко растягивают двумя пальцами, так как он в это время расслаблен. После этого вводят ректальное зеркало и на участке тусклой инфильтрированной, нависающей слизистой прямой кишки толстой иглой производят пункцию (рис. 15). Иглу вводить нужно строго посредине- получив гной, следуя ходу иглы, скальпелем производят разрез стенки кишки. Глубину вкола скальпеля можно регулировать, обернув его полоской ваты и оставив нужную величину острия скальпеля. Когда появится гной, отверстие разреза можно расширить корнцангом. В это отверстие вводят дренажную трубку на 2—3 дня, что предупреждает преждевременное склеивание краев разреза.
Мы в своей практике наблюдали ошибочное вскрытие вместо гнойника мочевого пузыря.
Больной М., 35 лет, оперирован через 20 часов после перфорации язвы желудка. Произведено ушивание язвы. После операции на 5— 6-й день у больного появились частые позывы на низ, поносы, боли в прямой кишке. При исследовании прямой кишки пальцем обнаружили тазовый инфильтрат. Больному начали проводить противовоспалительную терапию: теплые клизмы из ромашки, грелки.
Через 4 дня его демонстрировали студентам как больного с абсцессом дугласова пространства. Больному был дан наркоз, сфинктер расширен, и без предварительной пункции рассечено место, которое давало явное зыбление. При рассечении выделилось большое количество желтоватой жидкости, которая оказалась мочой. Таким образом, ранее диагностированный инфильтрат под влиянием лечения рассосался, а при операции была вскрыта стенка переполненного перед операцией мочевого пузыря. Больной выздоровел.
О подобных осложнениях сообщает С. Б. Будзинская-Соколова (1938) и др. Кровотечение во время разреза возникает в результате повреждения сосудов. Для предупреждения этого осложнения необходимо рассекать стенку кишки строго посредине, так как в боковых отделах ее стенки проходят сосуды.
Опорожнение гнойника у женщин можно производить также через влагалище. Для этого после пункции нужно сделать заднюю кольпотомию. Чаще всего после опорожнения гнойника выздоровление наступает очень быстро. Если гнойник вовремя не вскрыть, то он может вскрыться самостоятельно в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь, нередко с образованием свища.
Приведем пример грубой диагностической ошибки при каудальном (тазовом) расположении воспаленного червеобразного отростка и тактических ошибок, допущенных врачами при лечении больной острым аппендицитом и его осложнениями (абсцесс дугласова пространства.)
Больная С., 31 год, поступила в больницу 8/XI 1962 г. с диагнозом «острый аппендицит» (?), «воспаление придатков матки (?)». Заболела 28 часов назад: боли в начале заболевания отмечались в эпигастральной области, затем локализовались в правой подвздошной области и над лобком. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Температура 39,2°, лейкоцитов 9400.
Дежурный врач для уточнения диагноза решил наблюдать больную. Утром ее осмотрел консультант-хирург. Определялась болезненность над лобком и в правой паховой области. При исследовании влагалища — нависание правого свода. Гинеколог отрицает заболевание матки и ее придатков. В дальнейшем в правой подвздошной области боли не отмечались, они определялись над лобком и в паховой области. 13/XI над лобком четко определяется болезненный инфильтрат. 14/XI диагностирован абсцесс дугласова пространства, подтвержденный пункцией. При разрезе выделилось 200 мл гноя. 15/ХI произведена задняя кольпотомия. 16/XI явная картина разлитого перитонита (прорыв гнойника в брюшную полость). Лапаротомия: матка и придатки изменены вторично. Гнойный экссудат с фибрином. Самоампутация у основания гангренозно измененного червеобразного отростка. В день операции больная умерла.
Ошибка хирургов заключалась в недооценке типичных для острого аппендицита анамнеза и быстрого ухудшения местных и общих явлений у больной. Исследование больной через прямую кишку было произведено только 14/XI, несмотря на длительное динамическое наблюдение больной. Консервативное лечение длилось 6 суток. Отмечается также ошибочная тактика при хирургическом вмешательстве по поводу острого аппендицита: передняя ректотомия, задняя кольпотомия, лапаротомия — аппендэктомия. Не всегда вскрытие тазового гнойника приводит к выздоровлению.
У больной В., 32 лет, вскрыт тазовый гнойник, возникший после операции по поводу деструктивного аппендицита. После разреза выделилось обильное количество гноя. Состояние больной улучшилось, а затем у больной снова появилась температура, прогрессировало истощение и, несмотря на активное лечение, наступила смерть.
На вскрытии найдена тяжелая тазовая флегмона, а в левой фаллопиевой трубе обнаружена мертвая аскарида, часть ее была внутри трубы, а часть — в тазу. Нужно полагать, что аскарида попала в таз через разрез, сделанный на прямой кишке для опорожнения гнойника. Предугадать подобный исход было невозможно.
Выше мы приводили описание случая неправильной тактики хирурга в связи с возникшим осложнением в виде абсцесса дугласова пространства. Приведем еще одно наблюдение, когда гинекологи отрицали необходимость хирургического лечения у больной.
Больная Л., 21 год, оперирована по поводу острого аппендицита. На 3-й день состояние больной ухудшилось: повысилась температура, появились боли внизу живота. Консультант-гинеколог поставил диагноз «периметрит» и рекомендовал консервативное лечение. Хирурги с ним согласились, хотя при пальцевом ректальном исследовании отмечали резкие боли и как будто-бы размягчение справа передней стенки прямой кишки. На 7-й день внезапно наступило резкое ухудшение состояния больной: боли в животе, рвота, сухой язык, тахикардия, выраженный симптом раздражения брюшины. Произведена лапаротомия. Общий разлитой перитонит. Смерть на 12-й день. На секции найден абсцесс дугласова пространства, остатки разорванной пиогенной оболочки.
Такое течение периметрита должно настораживать хирурга на образование абсцесса, и в этих случаях необходимо тщательно производить исследования.