Закрытые повреждения кишок - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Больного, получившего травму живота, обычно осматривает и оказывает ему помощь врач выездной бригады скорой и неотложной медицинской помощи. Он, прежде всего, выясняет механизм травмы и узнает причину ее, если не от больного (потеря сознания, алкогольное опьянение), то от окружающих лиц или родственников. Полученные сведения врач неотложной помощи должен сообщить при поступлении больного в приемное отделение стационара. Это облегчает диагностику повреждения.
Д. А. Василенко (1956) у 37 больных с подкожными повреждениями желудочно-кишечного тракта отметил следующие патологические изменения: у 26 больных был полный и у 1 — неполный разрыв тонкой кишки, у 2 — разрыв брыжейки, у 3 — неполный и у 1 — полный разрыв толстой кишки, у 2 — разрыв толстой и тонкой кишок, у 1 — разрыв двенадцатиперстной кишки и у 1 больного — неполный разрыв желудка. У 27 из 37 больных оказалось повреждение тонкой кишки (то есть чаще всего, как и по данным других авторов).
В. А. Акимов и З. М. Кантор (1963) в книге «Закрытая травма живота» приводят следующие данные о 205 больных (табл. 6).
Таблица 6
Процентное соотношение различных повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота

По данным Л. А. Збыковской и Ф. З. Зетель, показатели частоты повреждений органов брюшной полости были следующими (табл. 7).
Таблица 7
Число случаев и процентное соотношение повреждений различных органов брюшной полости при закрытой травме живота

Среди закрытых травматических повреждений внутренних органов, по всем статистическим данным, на первом месте разрывы кишок, в основном — тонких.
Как видно из табл. 6 и 7, процент этих повреждений самый высокий — 29 и 31,8%. То же самое отмечают многие авторы. В монографии Е. С. Керимовой «Закрытые повреждения кишок» (1963) указывается, что частота разрыва кишки составляет 31,4%. По статистическим данным 15 авторов (1896—1899), из общего количества 1402 наблюдений закрытых разрывов кишок у 1260 больных был разрыв тонкой кишки (89,9%) и у 142 — толстой (10,1%).
Практически важно отметить, что степень повреждения кишок и других органов брюшной полости не всегда зависит от силы нанесенной травмы. Для иллюстрации можно привести много фактов.
В. И. Кирсанов и С. А. Шафтан (1956) наблюдали 4 больных, попавших под колеса автомашин, у которых разрыва внутренних органов не произошло.
Е. С. Керимова изучила материалы судебно-медицинской экспертизы 267 случаев падения людей с большой высоты (иногда 5—6-й этаж). Среди пострадавших с тяжелыми повреждениями, приведшими к летальному исходу, ни у одного не было разрыва кишок.
Polland приводит описание поперечного разрыва тощей кишки вблизи двенадцатиперстной у двухлетнего мальчика после падения с небольшой высоты (упал со стула).
У некоторых же пострадавших даже небольшая по силе травма живота приводит к серьезным нарушениям целости полых или паренхиматозных органов. При этом страдают не только органы с ранее имевшимися патологическими изменениями (например, разрыв селезенки у болевшего малярией, разрыв петли кишки при невправимой грыже), но и нормальные органы брюшной полости у молодых и здоровых людей.
Для избежания ошибок в диагностике и лечении представляют большой интерес статистические наблюдения причин закрытых повреждений желудочно-кишечного тракта.
Приводим данные Е. И. Фидрус (1959) о причинах и частоте повреждений органов брюшной полости (табл. 8).
Интересные выводы сделала З. Е. Дмитриева (1964) из наблюдений над 232 больными, лечившимися в клинике (1947—1961) по поводу ушибов живота. Она установила, что изолированные разрывы кишечника возникали, как правило, при непосредственном ударе в живот.
При падении с высоты и общей травме тела автор наблюдал комбинированные и сочетанные повреждения органов живота и других частей тела или тяжелые травмы кишок (размозжение кишки, отрыв брыжейки). М. Ф. Камаев считает, что при прямом ударе в живот в большинстве случаев происходят повреждения желудочно-кишечного тракта. При падении с высоты и ушибах всего тела повреждаются паренхиматозные органы и корень брыжейки кишок.
Для объяснения механизма закрытых повреждений кишечника большинство авторов ссылаются на старую классификацию, предложенную Moty в 1890 г.: 1) размозжение, 2) разрыв и 3) отрыв кишки.

Таблица 8
Распределение больных по количеству случаев, локализации и причинам повреждений органов брюшной полости

Большое количество экспериментов, рентгенологических и клинических наблюдений доказывает сложность решения этого вопроса, особенно при анализе причин разрыва кишки.
Размозжение происходит при резком воздействии внешней силы (сжатие, удар) на переднюю стенку живота по направлению к костной опоре (позвоночник, подвздошная кость, ребра) при расслабленных мышцах стенки живота. Кишка или желудок, оказавшись между предметом, вызывающим повреждение, и костью, раздавливаются. Чаще всего это случается из-за приложения силы от стенки живота по перпендикуляру к позвоночнику.
Механизм травматического разрыва кишки возникает при условии замкнутого пространства петли кишки в результате анатомических особенностей ее положения (баугиниева заслонка, flexura daodenojejunalis) или патологических изменений (перегиб петли, сращения, грыжа).
В момент воздействия механической силы содержимое кишки не успевает опорожниться в близлежащие петли. Удар приводит к разрыву стенки кишки изнутри. Размозжение кишки может комбинироваться с ее разрывом.
Отрыв кишки происходит при тангенциальном направлении силы ударов в живот и является результатом сильного натяжения кишки. При этом она будет оттягиваться вертикально или горизонтально к собственной оси, то есть в направлении длины или в поперечном (перпендикулярном). Кишка или отрывается от брыжейки, или надрывается стенка кишки. Соске и Meyer (1964) отмечают значение «эффекта закрытой кишки» для разрыва двенадцатиперстной кишки. Они полагают, что привратник желудка оказывается длительно закрытым в тот момент, когда перистальтические сокращения переходят на двенадцатиперстную кишку. В это же время наступает сокращение поддерживающей мышцы в связке Трейтца, которая идет от правой ножки диафрагмы до перехода ее в гладкую мышечную часть стенки двенадцатиперстной кишки. Кишка как бы закрыта с двух концов. Если в этот момент произойдет сильный удар по животу и одновременно будет расслаблена брюшная стенка, то это будет способствовать повреждению двенадцатиперстной кишки. Если полый орган изолирован от соседних участков с двух сторон (кардия и привратник желудка, привратник и flexura duodenojejunalis, петля кишки в грыжевом мешке и т. д.), а желудок или кишки переполнены, то даже незначительное внешнее воздействие может привести к нарушению целости стенки — разрыву.
В свое время была выдвинута теория Бунге (1905) о разрыве кишки при травме в результате разницы между внутрибрюшным и внутрикишечным давлением. Обычно в брюшной полости существует равномерное давление.
Последующие исследования (Г. М. Гуревич и др.) показали, что разрыв кишки происходит в результате неравномерного распределения давления в брюшной полости и внутрикишечного давления (при замкнутом участке кишки).
И. Я. Слоним (1932) высказывался за теорию гидродинамического действия. Важным фактором, по мнению автора, является не наличие замкнутого контура кишки, а ее переполнение жидким содержимым.
Из работ, опубликованных за последние годы, видно, что многие авторы продолжали изучать механизм повреждений кишечника при травмах: роль внутрибрюшного и внутрикишечного давления (Williams, Sargent, 1963), физиологические свойства брюшного пресса и зависимость от него смещаемости кишечных петель (Е. С. Керимова, 1963). Е. С. Керимова производила тонометрию мышц брюшного пресса, доказав, что возможно изолированное напряжение отдельных его мышц. Быстрое, внезапное и неравномерное сокращение мышц живота вызывает резкое перераспределение внутрибрюшного давления. Если давление на стенку кишки превышает степень ее прочности, наступает разрыв. Практическим врачам известно, что у спортсменов с развитыми мышцами при ударах в живот целость внутрибрюшных органов нарушается редко. И, наоборот, у пожилых людей или многорожавших женщин с дряблыми мышцами живота закрытая травма легко приводит к повреждению внутренних органов.
В патогенезе травмы кишечника нужно учитывать многие факторы, например, эластичность органа и его подвижность, что предохраняет орган от повреждений («ускальзывать» от травы). Несомненно, фиксированные к брюшным стенкам отделы кишечника находятся в менее выгодном положении. Но большая протяженность кишечника и более слабая по сравнению с желудком, двенадцатиперстной и толстой кишками защищенность петель тонких кишок приводит к более частому их повреждению.
Я. Д. Дмитрук и З. И. Стукало за 1957—1959 гг. наблюдали 60 случаев закрытой травмы живота у горняков Донецкой области, когда наиболее частой причиной было сдавление вагончиками (половина всех случаев). Авторы отметили, что наибольший процент повреждений приходится на тонкую кишку (38%) и комбинированные травмы (15%).
Симптомы закрытых повреждений органов живота изложены в работах многих авторов. Ю. Л. Гачул (1962) из 582 больных с закрытой травмой живота наблюдал 70 человек с повреждениями кишечника и 512 человек с ушибами живота. У этих больных были отмечены следующие основные симптомы (табл. 9).
Таблица 9
Частота симптомов при закрытых травмах живота

В. И. Кирсанов и С. А. Шафтан (1956) лечили 53 больных с закрытой травмой живота. Разрывы внутренних органов удалось безошибочно диагностировать у 26 больных. Авторы также приводят таблицу с данными признаков ушибов живота и разрывов органов брюшной полости (табл. 10).
Эти авторы отмечают, что у всех пострадавших наблюдалась то резкая, то умеренная боль. При наличии повреждений внутрибрюшных органов преобладала резкая боль.
Из 155 человек с изолированными повреждениями кишок Е. С.
Керимова отмечала резкую боль у 97 больных, нерезкую — у 34 и отсутствие болевой реакции — у 24 больных. У 11 из 24 человек было значительное алкогольное опьянение, у 10 — явления шока и у 3 человек боль локализовалась в грудной клетке. Отсутствие боли при травме живота нередко является причиной неправильного диагноза.
М. И. Никифоров приводит случай, когда в стационар медико-санитарной части поступил с разрывом печени и кишечника больной, который без посторонней помощи вышел из шахты на-гора и сам явился в здравпункт.
Таблица 10
Частота клинических признаков при ушибах живота и разрывах органов брюшной полости

Примечание. Во время операции у всех 26 больных в брюшной полости была обнаружена кровь в количестве от 300 до 2000 мл.
Такие случаи редки. Обычно боль при повреждении кишки бывает сильной. Внезапно нанесенный удар в живот может вызвать потерю сознания. У многих больных, особенно при сочетанных повреждениях живота и других частей тела, наблюдается состояние шока. Если боль выражена слабо или уверенно, то при транспортировке она усиливается. Самостоятельные боли могут быть слабыми или вовсе отсутствовать. Они могут появиться при движениях больного и при ощупывании живота врачом. Боли вначале локализованы, а затем распространяются по всему животу. При пальпации живота, кроме общей умеренной болезненности, удается обнаружить место наибольшей болевой чувствительности. Такая локализация боли нередко проецируется с участка поврежденной кишки.
Нарастание болевых ощущений в животе всегда является настораживающим признаком неблагополучного состояния органов брюшной полости.
Пульс при травме живота вначале удовлетворительного наполнения, частый. В более поздние сроки он еще больше учащается, и наполнение его снижается, что зависит от внутрибрюшного кровотечения и, главным образом, от развития перитонеальных явлений.
Тошнота и рвота встречаются у 30—40% больных с закрытой травмой живота при повреждении внутренних органов и несколько реже при ушибах живота. Наличие этого симптома и его частота зависят от времени, прошедшего с момента травмы живота и развития перитонита. Напряжение мышц (defense musculaire) брюшной стенки наблюдается часто (65 раз у 70 больных- см. табл. 9- 20 раз у 26 больных- см. табл. 10), и все врачи считают этот признак важным в симптомокомплексе повреждений кишок. Однако напряжение мышц встречается и при наличии ушиба живота. Со временем, при назначении постельного режима и терапии больным с ушибом живота, симптом напряжения мышц исчезает. По аналогии с перфорацией желудка или двенадцатиперстной кишки, при высокой локализации разрыва кишки симптом ригидности мышц наиболее резко выражен (двенадцатиперстная, тощая кишки).
Не менее важный симптом Щеткина — Блюмберга часто выражен при повреждении органов живота и редко встречается при его ушибах: 45 случаев из 512 больных (табл. 9), 2 — из 27 больных (табл. 10).
Обнаружение свободного газа в брюшной полости — достоверный признак перфорации кишки, но и его отсутствие не говорит о целости кишечной стенки. Из табл. 9 видно, что наличие свободного газа было обнаружено у 38 из 70 больных с повреждениями кишечника.
Наличие пневмоперитонеума определяется перкуторно и рентгенологически. Клинически отсутствие печеночной тупости или ее сглаживание считается признаком перфорации желудка или кишок. Сохранение печеночной тупости и отрицательные данные рентгеноскопии наблюдаются при перфорации кишки, содержащей мало газов.
Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота — признак также непостоянный, так как он зависит от количества жидкости (кровь, выпот, кал), находящейся в брюшной полости. В примечании к табл. 10 указано, что при лапаротомии у всех больных в брюшной полости была обнаружена кровь в количестве от 300 до 2000 мл. Клинически (до операции) притупление в отлогих местах живота было определено только у 9 из 26 больных.
Ю. Л. Ганул наблюдал этот признак у 17 из 70 больных, Е. С. Керимова — у 63 из 155 и т. д.
Укорочение перкуторного звука с течением времени может определяться у большого числа больных, так как оно зависит от развивающегося перитонита и увеличения выпота.
У многих пострадавших отмечаются явления кровопотери и шока. Они маскируют симптомы закрытых повреждений живота, что нередко ведет к ошибкам. В монографиях, посвященных закрытым повреждениям органов брюшной полости (К. Д. Микеладзе, Е. И. Кузанов), закрытым повреждениям кишок (Е. С. Керимова), а также в ряде работ других авторов (Труды VII пленума хирургов УССР, 1962- научная сессия института им. Склифосовского, 1959, и др.) можно найти анализ ошибок, допущенных врачами в диагностике и лечении.
Л. П. Змеева, Г. П. Иванникова и Б. С. Карлова изучали врачебные ошибки при травмах кишечника. Процент ошибок, по данным авторов, оказался равным 16 (у 27 больных из 162).
Авторы различают диагностические и тактические ошибки, разделив последние на лечебные и организационные. Диагностические ошибки установлены у 11 больных, с летальным исходом — у 5. Тактические ошибки встретились 22 раза у 16 больных, из которых у 7 наступил летальный исход.