Травматические повреждения селезенки - хирургическое вмешательство - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

При установленных закрытых повреждениях селезенки показано раннее хирургическое вмешательство.
Приводим таблицу из работы Л. С. Островской и О. А. Ставровской (1956), в ней хорошо видна зависимость исходов лапаротомий (при повреждениях печени и селезенки) от времени, прошедшего с момента травмы до операции (табл. 11).
Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора подчеркивают, что затруднения в диагностике травмы селезенки связаны схожестью клинических симптомов ее повреждения с явлениями кровотечений из других органов живота. Характерными признаками травмы селезенки авторы считают повреждения мягких тканей и напряжение мышц в области левого подреберья, иррадиацию болей в левую лопатку и плечо и наличие симптомов внутреннего кровотечения при отсутствии перитонеальных явлений.
Если симптоматология повреждений селезенки слабо выражена, но имеется подозрение на разрыв последней, за таким больным должно быть установлено динамическое наблюдение: исследование частоты и характера пульса, артериального давления, количества эритроцитов и гемоглобина (опасность позднего кровотечения).
Таблица 11
Зависимость послеоперационных исходов от срока оперативного вмешательства

В некоторых же случаях, когда есть подозрение на повреждение селезенки, следует произвести диагностическую лапаротомию.
При любом колото-резаном или огнестрельном ранении живота показана срочная лапаротомия.
Больной Г., 37 лет, поступил в больницу с диагнозом «колото-резаная рана левой половины грудной клетки, алкогольное опьянение. Был ранен ножом за 20 минут до поступления в больницу.
В V межреберье по левой средней аксиллярной линии над X ребром имеется рана размером 3X0,5 см. Другая рана по лопаточной линии над X ребром — размером 3X1 см. Произведена первичная хирургическая обработка обеих ран с наложением швов на кожу.
На второй день общее состояние стало тяжелым, появилась резкая бледность.
Пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 80/40 мм рт ст. (при поступлении 120/70). Сухой язык. Живот вздут, газы не отходят, болезненность по всему животу. Лейкоцитов — 17 800, гемоглобина — 58%, эритроцитов — 3 290 000.
Диагноз: травма селезенки. Произведена лапаротомия. Обнаружена сквозная рана селезенки у сосудистой ножки, величиной 2X0,5 см. Из брюшной полости удалено около 1 л крови со сгустками. Произведена спленэктомия.
Смерть наступила на 7-й день после операции. На секции торако-абдоминальное ранение с повреждением пристеночной плевры, диафрагмы, селезенки и левой околопочечной клетчатки. Анемия. Фибринозный перитонит. Двусторонняя нижнедолевая пневмония.
У больного был двухэтапный разрыв селезенки. Второй разрыв произошел утром, на следующий день после травмы. Это затруднило постановку правильного диагноза и операция не была своевременной. Врачами была допущена грубая ошибка при хирургической обработке раны: обработав только края раны, хирург не осмотрел раневого канала, дна раны — диафрагмы (ранение локализовалось в области X ребра).
Вообще летальность от разрывов селезенки высокая. По данным М. М. Крюкова, 96 из 161 неоперированного больного погибли от кровотечения и 65 — от перитонита. У оставшихся живых могут развиваться внутриселезеночные и поддиафрагмальные абсцессы. Так, в работе Леверенца указано, что из 164 неоперированных с разрывами селезенки 101 больной умер от кровотечения и 63—от поддиафрагмального абсцесса (цит. по Н. Н. Лебедеву) .
Летальность после спленэктомии при травматических повреждениях селезенки остается еще высокий — от 20 до 63% (В. М. Святухин, С. В. Лобачев, О. И. Виноградова и др.).
Из литературы известно, что летальность при повреждениях селезенки еще в 30-х годах XX столетия была высокая (40%), но в связи с улучшением борьбы с шоком и прогрессом анестезиологии летальность за последнее десятилетие снизилась. Так, Wright и Priget (1939) сообщают о летальности 43% больных, Roettig (1943) — 32%- Мауе (1950) — 18%, Esser (1964) сообщает один смертный случай на 17 больных. Baez (1968) с 1948 по 1967 г. наблюдал 20 больных с травматическими повреждениями селезенки, из них умер только 1 больной.
Ошибки в диагностике при так называемом двухмоментном разрыве селезенки возможны из-за отсутствия ярко выраженных симптомов и наличия бессимптомного промежутка (который иногда бывает довольно длительным) между первой (травма) и второй фазой (разрыв). Даже при указании в анамнезе на травму правильное распознавание до операции было только у 25% больных. Врач может поставить правильный диагноз на основании следующих симптомов: внутреннее кровотечение, тупость и напряжение мышц в левом подреберье, иногда увеличенная селезенка. Более сложно поставить диагноз, когда травма отсутствует в анамнезе, при «самопроизвольных» разрывах патологически измененной селезенки (малярия, тифы, сифилис и т. д.),
Спленэктомия при травматических повреждения селезенки требует проведения противошоковых мероприятий в период подготовки к операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Здесь главное место занимает возмещение утраченной крови. Гемотрансфузии нужно комбинировать с кровезаменителями (полиглюкином, поливинолом), а также с вливаниями плазмы. Общее количество жидкости, которое следует ввести в каждом отдельном случае, определяется степенью обескровливания. Нельзя забывать о возможности использования крови, излившейся в брюшную полость — аутогемотрансфузии. Применение этого метода зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Необходимо учесть возможность инфицирования этой крови и степень ее гемолиза. Если кровь, излившаяся в брюшную полость, используется, ее следует собрать ложкой в сосуд с раствором лимоннокислого натрия (из расчета 10 мл 4% раствора лимоннокислого натрия на каждые 100 мл крови). Такую кровь рекомендуется переливать через ватно-марлевый фильтр капельным способом, но при необходимости ускорения этого процесса, можно перейти и к струйному методу. При выраженной анемии интервалы— по показаниям.
Для предупреждения возникновения инфекции в послеоперационном периоде обычно применяют внутримышечно или в брюшную полость антибиотики (стрептомицин, пенициллин и др.).
Удаление селезенки относится к операциям, которые встречаются не часто и при недостаточном опыте представляют определенную опасность для больного.
Известно, что селезенка очень хрупкий, легко рвущийся орган. Она залегает в глубине левого подреберья, и при операции добраться к ней нелегко. Связки селезенки, которыми она удерживается на месте, кроме окружающих органов, короткие и содержат в себе развитую сосудистую сеть. Патологически измененная селезенка обычно увеличена в размерах. Благодаря явлениям периспленита, появляются плоскостные и линейные спайки с окружающими органами и брюшиной, также обильно снабженные сосудами. В воротах селезенки находятся основные сосуды. Они бывают крупных размеров до толщины большого пальца руки и довольно извитыми. Стенки сосудов истончаются и легко рвутся. Попытка освободить селезенку от спаек приводит обычно к надрывам ее капсулы и нарушению целости сосудов. При начинающемся кровотечении хирурги часто удаляют селезенку. Это ведет к еще большему повреждению сосудов и большим надрывам капсулы, отчего кровотечение усиливается. Неопытный хирург может растеряться и потерять больного на операционном столе от кровотечения, так как больные с заболеванием селезенки нередко бывают анемичными и плохо переносят даже небольшую кровопотерю. Если учесть, что селезенка располагается глубоко и ее короткая сосудистая ножка находится почти у фундальной части желудка, а выпуклая поверхность прилегает к реберному отделу диафрагмы, то становятся понятными те трудности, с которыми встречается хирург, идущий на операцию удаления селезенки. Лица с заболеваниями селезенки, как правило, страдают нарушением обмена (в результате длительного лечения гормонами), обычно ослаблены и у них часто обнаруживают снижение функции печени, поэтому они плохо переносят оперативное вмешательство. Наличие больших спаек, которые хирургу приходится разделять во время операции на селезенке, приводит к раздражению обширных рецепторных зон и это может привести к шоку, от которого больные могут погибнуть.
Из многочисленных разрезов, предложенных для операций на селезенке, наиболее целесообразным является угловой разрез, дающий хороший доступ к воротам селезенки. При этом вертикальный разрез проходит строго по средней линии между мечевидным отростком и пупком, затем поворачивается влево и несколько косо кверху (по И. Д. Корабельникову) к одному из нижних межреберий до средней и даже задней аксиллярной линии. Наш опыт показывает, что нет необходимости рассекать реберную дугу и продолжать разрез в межреберье. Мы этого не делаем. При удалении селезенки даже самых больших размеров вторую половину углового разреза (поперечную) мы ведем несколько косо вверх по направлению к XII ребру и заканчиваем его на средней аксиллярной линии.
Применение миорелаксантов открывает свободный доступ ко всем отделам селезенки.