Абсцессы печени - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Видео: КТ диагностика травмы органов средостения
Абсцессы печени теперь встречаются реже, но летальность при них остается высокой. Без операции умирает свыше 70% больных. После хирургического лечения летальность достигает 30—60%. Заболевание наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 20—50 лет, у женщин встречается лишь в 6% случаев.
Абсцессы печени могут быть одиночными и множественными, но первые встречаются чаще. Локализация их в печени различна. Так, в правой доле они встречаются в 80%, а в левой — в 9%, может наблюдаться поражение и обеих долей. Одиночные абсцессы могут быть очень маленькими и очень большими, захватывающими почти всю долю печени- множественные абсцессы имеют размеры от булавочной головки до лесного ореха. Чем больше абсцессов, тем они мельче.
Преимущественное поражение правой доли печени, по-видимому, объясняется тем, что она по объему намного превосходит левую.
Этиология абсцессов печени различная. Наиболее часто они развиваются при амебной дизентерии. Второе место по частоте занимают пиогенные абсцессы (после деструктивных аппендицитов), третье — бациллярные. По данным Р. О. Эоляну (1962), на 101 абсцесс печени у 80 больных они были амебного происхождения, у 2— бациллярного и у 19 — пиогенного. Встречаются абсцессы, вызванные язвенным поражением кишечника (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, брюшной тиф, туберкулезные язвы). Бывают метастатические абсцессы при общей гнойной инфекции (при заболеваниях гениталий, костей, гнойных поражениях кожи). Воспалительные заболевания желчных путей нередко осложняются абсцессом печени. В возникновении абсцессов печени определенную роль играют пилефлебиты, как осложнение острого аппендицита. Определенную роль играет аскаридная инвазия. Наконец, немаловажное значение в развитии абсцессов печени имеет и травма.
При амебных абсцессах гной густой, вязкий, сливкообразный, шоколадного цвета, стерильный, в гное встречаются печеночные клетки и обрывки печеночной ткани. При пиогенных абсцессах гной ничем не отличается от гноя обычных абсцессов: он жидкий и густой, в случае длительного наличия абсцесса может быть запах.
Абсцессы могут вскрываться самостоятельно через брюшную стенку наружу и в соседние органы. Возможно спонтанное вскрытие в желудок, кишечник, почечную лоханку, а также в серозные полости — плевру, брюшную полость и перикард. Вскрытие абсцесса в желудочно- кишечный тракт может привести к выздоровлению, но обычно больной погибает раньше, чем абсцесс вскроется самопроизвольно. Прорыв абсцесса в плевральную полость, брюшную или перикард, как правило, способствует смертельному исходу. Прорыв абсцесса в забрюшинное пространство менее опасен и может симулировать паранефрит, затеки на грудной клетке, в поясничной и паховых областях.
Клиническая картина абсцессов печени весьма разнообразна. Если пиогенные абсцессы имеют более или менее четкую клиническую картину, то амебные отличаются многообразием клинических проявлений. Поэтому больные с подозрением на гнойник в печени должны подвергаться всестороннему клиническому и специальному обследованию, включающему хорошо собранный анамнез и тщательное объективное исследование. Собирая анамнез, врач должен поинтересоваться, не была ли в прошлом больным перенесена дизентерия и не страдает ли больной хроническим колитом, ибо нередко эти колиты являются результатом дизентерии, о которой больной забывает.
При опросе необходимо выяснить, не перенес ли больной какого-либо заболевания из тех, которые дают метастатические абсцессы печени (аппендицит, воспаление желчных путей, гениталий, язвенная болезнь желудка, септический эндокардит, гнойные заболевания кожи).
Симптоматология абсцессов печени весьма разнообразна, но основными жалобами больных с пиогенными абсцессами являются боль, чувство тяжести в правой половине живота и грудной клетке и повышенная температура. Боли могут быть различной интенсивности. Чем вирулентнее микробы, тем быстрее нарастают симптомы заболевания, тем острее боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, поясницу. Ощущение тяжести в правой половине живота и в правой половине грудной клетки нарастает по мере прогрессирования процесса. Эти ощущения зависят от набухания и увеличения печени. Температура у больных с пиогенными абсцессами быстро принимает гектический характер, причем колебания температуры могут происходить по нескольку раз в сутки, сопровождаясь ознобами. Падение температуры по утрам сопровождается профузными потами, которые в свою очередь ослабляют больных.
Если возбудителем абсцесса является чистая культура амебы, то заболевание протекает вначале скрыто. По мере увеличения абсцесса появляются жалобы на боли неопределенного характера и ощущение тяжести в правом подреберье. Иррадиация болей бывает такой же, как при пиогенных абсцессах. Температура при амебных абсцессах субфебрильная.
При объективном исследовании больных с абсцессами печени любого происхождения обращает внимание общее их тяжелое состояние. Такие больные обычно бледны, сильно истощены, с выраженной субиктеричностью склер. Они адинамична и, передвигаясь, придерживают руками область печени- другие лежат неподвижно на правом боку или на спине с приведенными к животу ногами. Тургор кожи понижен. При осмотре живота обращает внимание некоторое выпячивание его правой верхней половины и правой половины грудной клетки. При больших абсцессах эта деформация определяется более четко.
При пальпации живота определяется напряжение мышц в правом подреберье и резистентность мышц этой области- прощупывается увеличенная и болезненная печень. Чем больше абсцесс, тем больше увеличена печень. Кашель вызывает боли в области печени. Поколачивание по нижнему краю ребер также вызывает боли в этой области.
При надавливании на нижние ребра справа больные ощущают острые боли. Перкуторно определяется высокое стояние верхней границы печени. Отмечается тахикардия, пульс слабый, 100—130 ударов в минуту. Артериальное давление снижено.
Из дополнительных методов исследования в диагностике абсцессов печени имеет значение рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают высокое стояние диафрагмы справа и отсутствие ее подвижности при одновременном большом увеличении печени. Немногие хирурги сочетают рентгенологическое исследование с введением воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум). Другие этого не делают. Наконец, при вскрывшемся абсцессе производят фистулографию. В некоторых случаях можно обнаружить под диафрагмой газовый пузырь с уровнем жидкости. Это наблюдается, как правило, при поддиафрагмальных абсцессах, когда прорывается абсцесс печени, или при самостоятельном поддиафрагмальном абсцессе.
При расположении абсцесса в толще печени рентгенологически определить полость с уровнем жидкости удается очень редко. Schnyder собрал в мировой литературе 10 абсцессов печени. Штерн наблюдал 4 больных с абсцессами печени. В 37% случаев у больных с абсцессами печени в правой плевральной полости определяется жидкость. В крови у этих больных отмечается высокий лейкоцитоз (20 000—40 000) с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилы исчезают из крови. При амебных абсцессах количество лейкоцитов может быть и не очень большим, достигая 10 000.
Одним из важных диагностических приемов является пункция абсцесса в месте наибольшей болезненности. При пункции необходимо следить за движением павильона иглы после снятия шприца. При попадании иглы в поддиафрагмальное пространство павильон ее при вдохе поднимается кверху, при попадании иглы в плевральную полость при вдохе он опускается книзу, при попадании в абсцесс печени — игла совершает движения в соответствии с дыханием больного. Наконец, при попадании иглы в плевральную полость с наличием в ней гноя, игла становится неподвижной. Следует отметить, что многими хирургами совершенно правильно указывается на опасность пункции абсцесса печени, особенно если отсутствуют спайки между париетальной и висцеральной брюшиной и плеврой. Гной, вытекая по пункционному каналу, может инфицировать какую-нибудь из полостей и вызвать смертельный перитонит или эмпиему плевры. Поэтому пункцию печени лучше производить во время последующего этапа исследования — лапаротомии, при открытой поверхности печени.
Подходы к абсцессам печени могут быть различны, и в каждом отдельном случае этот вопрос следует решать индивидуально. Разрезы зависят от локализации абсцесса, которая устанавливается при тщательном клиническом обследовании больного. При наличии гнойника в левой доли печени показана срединная лапаротомия. В случае локализации абсцесса в правой доле на передне-верхней ее поверхности производят разрез параллельно реберной дуге справа. При расположении гнойника на боковой и задней поверхности правой доли печени возможен трансторакальный подход. При запаянном синусе это сделать просто- если же сращения отсутствуют, приходится предварительно сшивать париетальную плевру синуса с диафрагмой. Наконец, при локализации нарыва в задних отделах печени возможен внебрюшинный и внеторакальный подход. Разрез тогда производят параллельно XII ребру сзади с последующей его резекцией, отодвигают брюшину, плевру и почку, тупо подходят к задней поверхности печени.
Операция может производиться одномоментно и двухмоментно. При первом способе, на пути к абсцессу подшивают плевру и сразу после пункции иглой рассекают абсцесс, не извлекая иглы. При двухмоментном способе вначале оставляют на 2—3 дня на плевре тампон для образования спаек, а затем уже вскрывают нарыв. Второй способ больные переносят легче, но этот способ можно применять лишь при общем удовлетворительном состоянии больного. Если позволяет состояние больного, при внутрибрюшинном подходе лучше применить двухэтапное хирургическое лечение при абсцессах вульгарного и амебного происхождения. При обнаружении во время операции спаек можно проводить одномоментную операцию.
При одномоментном хирургическом вмешательстве, при том или ином подходе к печени, после обнажения ее поверхности сначала пытаются методом пальпации определить гнойник, а затем производят пункцию иглой. Иногда их приходится делать несколько. Обнаружив гной, иглу не извлекают и при поверхностном абсцессе- после тщательного отгораживания поверхности печени марлевыми салфетками вокруг иглы, абсцесс вскрывают скальпелем. При более глубоком абсцессе достичь его лучше тупым инструментом или пальцем. Можно пользоваться термокаутером. После опорожнения абсцесса полость его туго тампонируют мазевыми салфетками, а концы салфеток выводят наружу. Затем, производя перевязки, постепенно салфетки подтягивают. Подобная методика лечения применяется только при вульгарных абсцессах.
При абсцессах амебного происхождения после обнаружения их отгораживают салфетками, не подводя последние глубоко между поверхностью печени и париетальной брюшиной, оставляя между салфетками небольшой участок печени. В этом месте в последующем и производят пункцию абсцесса. Ежедневно или через день тампоны подтягивают и подрезают- через 3—4 дня образуются спайки, позволяющие произвести второй этап операции — пункцию. При небольших амебных абсцессах их пунктируют и через иглу промывают полость абсцесса раствором эметина.
Если же абсцесс амебного происхождения больших размеров, то также, как и при обычном вульгарном абсцессе, наряду с мерами борьбы против обычной вульгарной микрофлоры назначают и эметин. Солянокислый эметин применяют по 0,02 г (1:1000 физиологического раствора) 3—4 раза в день. В послеоперационном периоде нужно вести усиленную борьбу за жизнь больного: вводят глюкозу, переливают кровь, плазму, назначают витамины, антибиотики. Весьма желательно определять чувствительность микробов к антибиотикам и соответствующим образом подбирать препараты. В послеоперационном периоде показано рентгенологическое наблюдение за больным, позволяющее вовремя заметить осложнения.
Диагностика абсцессов печени представляет большие трудности, так как больные находятся в тяжелом состонии с различными осложнениями, симптомы которых нередко доминируют над симптомами основного заболевания. Кроме того, симптоматология и течение абсцессов печени настолько непостоянны, что ошибочные диагнозы при этом заболевании не являются редкостью. В частности, встречаются случаи, при которых, казалось бы, такой постоянный симптом, как боль, может вовсе отсутствовать- температура иногда бывает нормальной. Печень может увеличиваться кверху, а при поверхностном осмотре больного этого увеличения можно и не определить. Лейкоцитов в крови нормальное количество и начало заболевания в таких случаях совершенно стирается.
Среди ошибочных диагнозов при абсцессах печени фигурируют: ангиохолит, желчнокаменная болезнь, пневмонии и плевриты, перикардиты, паранефриты, непаразитарные кисты печени и др.
Больной И., 55 лет, доставлен с диагнозом «обострение хронического холецистита». Заболел 3 дня назад. Заболевание свое связывает с погрешностью в диете. Началось заболевание с высокой температуры (39°) и острых болей в правом подреберье. Желчнокаменной болезнью страдает 6 лет.
Объективное исследование: живот умеренно вздут, при пальпации определяется некоторое напряжение мышц в правой половине живота, печень выступает из-под реберной дуги на 3—4 см. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
В крови: Hb 86%- лейкоцитов 10 800- эозинофилов 3%, сегментоядерных 67%, лимфоцитов 8%, РОЭ 12 мм в час. В моче: белок 0,099%, лейкоцитов до 35 в поле зрения. Диастаза 64 ед. Реакция ван ден Берга прямая замедленная, содержание билирубина 1,2 мг%.
Рентгеноскопически свободного газа и чаш с горизонтальным уровнем жидкости не выявлено. Правый купол диафрагмы приподнят и отстает при дыхании. Больного наблюдали и назначили ему антибиотики (пенициллин, левомицетин), 5% глюкозу внутривенно, сердечные.
Через 5 дней после поступления больного в отделение ему сделана ваго-симпатическая блокада. Боли в подреберье не прошли и осталось напряжение мышц живота справа. Больного беспокоила рвота. Он истощен. Справа, в области слепой кишки, лечащий врач прощупывает какой-то инфильтрат продолговатой формы. По поводу этого сделана ирригоскопия. Заключение рентгенолога: исключить опухоли кишечника нельзя.
Состояние больного остается тяжелым, печень увеличена. Беспокоят больного проливные поты, озноб и гектическая лихорадка. Стала прощупываться селезенка. Появилась иктеричность склер и кожи.
В моче 0,033% белка, лейкоцитов 4—5—7 в поле зрения.
Во время совместного обсуждения терапевтами и хирургами поставлен диагноз «абсцесс печени» на почве ангиохолита. Больной находился в терапевтическом отделении 35 дней и переведен в хирургическое отделение в очень тяжелом состоянии. На 2-й день больного оперировали и вскрыли абсцесс печени в правой доле. Послеоперационный период крайне тяжелый. Медленное выздоровление.
Внимательное изучение истории болезни показывает, что за весь период пребывания больного в терапевтическом отделении у него не был тщательно собран анамнез и не было сделано полное клиническое обследование. В истории болезни ежедневно регистрировалось плохое состояние больного, наличие болезненности в правом подреберье, констатировалась увеличенная печень и применялись антибиотики. Между тем высокая температура гектического характера, потрясающие ознобы и проливные поты, некоторое падение гемоглобина, истощение больного, увеличенная печень, боли в правой подреберной области, желтуха, высокое стояние диафрагмы справа — все это указывало на наличие гнойника в печени. Однако терапевты трактовали эту картину как ангиохолит. Даже если согласиться с этим диагнозом, то и тогда больному была показана операция — дренирование желчных путей.
