Лихорадка при очаговой инфекции - лихорадка неясного происхождения
Лихорадка может предшествовать появлению специфических или местных признаков в ранних стадиях нагноений. Каждому врачу неоднократно приходилось исследовать больных с ремиттирующей лихорадкой и высоким лейкоцитозом, у которых на основании клинических данных предполагается формирование абсцесса и у которых настойчивые поиски его длительное время оказываются безуспешными. Классическим примером этого может считаться паранефрит, при котором образование даже большого абсцесса иногда протекает без болей и других признаков местного воспаления.
В прошлые времена отмечалась склонность относить длительную лихорадку неясного происхождения на счет очаговой инфекции в миндалинах, в корнях зубов, в желчном пузыре. Не вступая в дискуссию с уважаемыми врачами прошлого времени, следует все же иметь в виду, что апикальные абсцессы могут в течение многих месяцев и даже лет протекать бессимптомно. Иногда их удается диагностировать только после рентгенологического исследования зубов. Температура тела у этих больных часто остается нормальной, иногда у них наблюдается субфебрилитет и только в редких случаях более высокая лихорадка. Когда такие абсцессы обнаруживаются, они должны быть удалены. Если после их удаления лихорадка все же продолжается, необходимо искать другие очаги инфекции. Чаще всего такие очаги обнаруживаются в органах, расположенных ниже диафрагмы. Особенно трудно диагностировать воспалительные процессы, располагающиеся под диафрагмой и под печенью.
Видео: Лихорадка неясного генеза – взгляд инфекциониста
Поддиафрагмальный абсцесс относится к числу редких болезней. Он может возникать остро или развиваться незаметно. Большинство абсцессов является осложнением других болезней. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс развивается после операции по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после холецистита, острого аппендицита, панкреатита. Примерно в 10% случаев причины его остаются неизвестными.
Клиническая картина болезни зависит от локализации абсцесса. Он может располагаться под вершиной диафрагмального купола, под его правой или левой, передней или задней частью.
Приблизительно 1/2 всех абсцессов располагаются под правым куполом диафрагмы. Более 1/3 их располагается слева над селезенкой. В редких случаях наблюдаются двусторонние абсцессы.
Диагноз поддиафрагмального абсцесса относится к числу весьма трудных, особенно если гнойный экссудат располагается между печенью и диафрагмой в виде тонкого слоя и если рентгенологическое исследование не обнаруживает характерного уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
В большинстве случаев болезнь начинается с лихорадки, рвоты и болей в подреберье. Постукивание по подреберью резко болезненно. Боли обычно иррадиируют в спину или поясницу. Значительно реже отмечается иррадиация в плечо и надключичную область. Температура тела повышается по вечерам с ознобами. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз и ускоренное оседание эритроцитов. При физическом исследовании уже в начале болезни обнаруживается ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. В части случаев это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, а в части — скоплением экссудата в плевральной полости. Рентгенологическое исследование легко отличает эти синдромы друг от друга. Локализация абсцесса определяется по уровню жидкости с газовым пузырем над нею. Диагноз поддиафрагмального абсцесса подтверждается извлечением гноя из его полости при пробной пункции.
По данным Miller, Talman (1968), диагноз поддиафрагмального абсцесса ставится, как правило, с большим запозданием. От момента операции, после которой развивается поддиафрагмальный абсцесс, до установления диагноза проходит в среднем 34 дня.
Еще труднее поставить диагноз подпеченочного абсцесса, который развивается как одно из осложнений гнойного холецистита или атипично протекавшей перфорации язвы желудка. Клиническая картина подпеченочных абсцессов складывается из лихорадки, болей под ложечкой и в правом подреберье, выраженной интоксикации, субиктеричности кожных покровов. В крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное оседание эритроцитов. При холецистогенном происхождении подпеченочного абсцесса большую помощь оказывают результаты лапароскопического исследования, во время которого можно оценить состояние желчного пузыря и обнаружить свежие спайки в верхнем этаже брюшной полости.
Холангит и абсцесс печени. Клиническая картина холангита» складывается из болей, желтухи и лихорадки. Обычно эти три синдрома возникают одновременно, но в редких случаях лихорадка в течение длительного времени оказывается единственным проявлением болезни.
Хронический холангит без нагноения и без закупорки желчных протоков протекает чаще всего с длительным субфебрилитетом, на фоне которого периодически возникают обострения болезни. Они проявляются более или менее длительными периодами лихорадки с ознобами, болями в животе и желтухой. Ознобы и лихорадка вызываются проникновением в кровь возбудителей холангита, чаще всего кишечной палочки, «главного паразита» желчных путей. Если кровь для посева брать перед началом озноба, нередко удается получить чистую культуру возбудителя болезни. Лихорадка при этом типе холангита обычно прекращается самопроизвольно или под влиянием антибиотиков и не сопровождается токсикозом.
Болезнь протекает медленно, и общее состояние больных в течение многих лет может оставаться удовлетворительным. Обострение болезни развивается чаще всего в связи с нарушением оттока желчи. Если желчный пузырь не функционирует, желтуха появляется обычно через сутки, а если функция желчного пузыря сохранена — спустя 2—4 дня после полной закупорки общего желчного протока. Если отток желчи не восстанавливается, возможно возникновение гнойного холангита.
В основе острого гнойного холангита лежат те же причины, что и в основе хронического: закупорка общего желчного протока камнем, сужение его рубцовой тканью или опухолью. Возможность острого гнойного холангита должна обсуждаться у каждого больного с высокой лихорадкой, которая сопровождается ознобами, болями в правом подреберье, лейкоцитозом и выраженными симптомами интоксикации. Диагноз острого гнойного холангита представляется весьма вероятным, если применение антибиотиков в течение 5—6 сут не сопровождается улучшением общего состояния больного и исчезновением ознобов и лихорадки. При физическом обследовании всегда удается обнаружить увеличение печени, ее болезненность и ту или иную степень желтухи.
Тяжелое общее состояние больного и повторные в течение дня потрясающие ознобы объясняются сепсисом. Посевы крови необходимы не только для выявления бактериемии, но и для определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Болезнь часто осложняется абсцессами печени, иногда мелкими и множественными, иногда единичными и обширными. Острый гнойный холангит и абсцессы печени в терапевтическом отделении чаще всего встречаются как осложнения, развивающиеся в поздних стадиях рака головки поджелудочной железы или других болезней, сдавливающих общий желчный проток. Иногда абсцесс печени оказывается одним из осложнений пилефлебита, возникающего после давно проведенной операции в брюшной полости. В южных районах России встречаются абсцессы печени, вызванные кишечной амебой. В северных областях это осложнение встречается чрезвычайно редко. За многие годы работы мы наблюдали его всего лишь один раз.
Абсцессы печени (множественные или единичные) располагаются, как правило, в правой доле. Клиническая картина их зависит в значительной мере от локализации. Внутрипеченочные абсцессы протекают без болей, но с ощущением тяжести в правом подреберье. Острые боли в правой половине груди наблюдаются при субкапсулярном расположении абсцесса. Гектическая лихорадка с повторными в течение дня ознобами и тяжелая интоксикация появляются еще до образования гнойника. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорением оседания эритроцитов. Печень увеличивается как вверх, так и вниз. Пальпация ее нижнего края в большинстве случаев оказывается болезненной. Верхняя граница ее поднимается до V ребра. Правый купол диафрагмы при дыхании остается неподвижным. В правой плевральной полости нередко определяется выпот, и тогда притупление над правым легким распространяется вверх до IV, даже III ребра. Жидкость в плевральной полости может быть серозной или гнойной. Абсцесс может вскрыться в любой из прилежащих к нему органов: плевральную полость, желудок, в брюшную полость, забрюшинное пространство, но в большинстве случаев смерть от интоксикации наступает еще до развития указанных осложнений.
Хронический пиелонефрит может протекать как с нормальной температурой, так и с лихорадкой. Если у больного отмечаются боли в пояснице, дизурия, пиурия и бактериурия, то причина лихорадки представляется достаточно очевидной. К несчастью для врачей в некоторых случаях пиелонефрита, протекающего с длительной лихорадкой, указанные признаки выражены настолько незначительно, что их иногда удается обнаружить только после длительных и настойчивых поисков. Особенно часто с подобными трудностями приходится встречаться у детей и стариков (Hart, 1973).
Паранефрит и паранефральный абсцесс протекают с длительной лихорадкой, сопровождающейся ознобами, лейкоцитозом, ускорением оседания эритроцитов. Симптом Пастернацкого оказывается обычно положительным. К моменту сформирования абсцесса больные почти всегда жалуются на самопроизвольные боли в поясничной области или в латеральных частях живота. В первые недели эти боли могут отсутствовать, и тогда лихорадка оказывается главным, если не единственным, синдромом болезни. Осмотр паранефральной области не всегда обнаруживает опухоль, но почти во всех случаях удается определять повышенное напряжение мышц на пораженной стороне.
Паранефриты и паранефральные абсцессы в большинстве случаев возникают вследствие распространения гнойного воспаления из почек. В нескольких случаях нам пришлось наблюдать паранефрит, развившийся после ретроперитонеального (ретроцекального) аппендицита. Описаны случаи паранефрита, развившегося вслед за карбункулом в поясничной области или после инфицирования гематомы, возникшей под влиянием травмы. Собирая анамнез, необходимо иметь в виду, что абсцесс в паранефральной области может развиться иногда спустя несколько месяцев после травмы.
Броохоэктазы с нагноением. Лихорадка, причина которой остается иногда длительное время неясной, может быть следствием нагноения бронхоэктазов или следствием воспаления их стенки. Повышение температуры сопровождается нередко потрясающим ознобом, а падение — проливным потом. Периоды лихорадки у больных с бронхоэктазами обычно чередуются с афебрильными периодами.
Истинную причину лихорадки трудно выявить только в тех случаях болезни, которые протекают без выделения мокроты. Воспалительный процесс в подобных случаях локализуется в стенке бронхов или в окружающей бронх паренхиме легкого. Очаги этой «перифокальной пневмонии» могут иметь небольшие размеры и поэтому не всегда выявляются на обычных рентгенограммах. После курса терапии антибиотиками лихорадка обычно исчезает на довольно длительное время, затем вновь появляется в связи с переохлаждением. Лихорадка возникает, возможно, в связи с реинфекцией бронхоэктазов или в связи с реактивацией уже существующей флоры под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды.
