Бактериальные пневмонии - дифференциальный диагноз пневмонии
В большинстве случаев пневмония присоединяется к острым респираторным заболеваниям. Возможно, этим и объясняется своего рода сезонность пневмоний. Зимой и ранней весной они встречаются заметно чаще, чем летом. Во время эпидемий гриппа число пневмоний резко увеличивается. Вирус гриппа вызывает десквамацию реснитчатого эпителия в трахее и бронхах, подавляет фагоцитоз. К развитию пневмонии предрасполагают и другие болезни, понижающие защитные способности организма, например болезни, характеризующиеся иммунным дефицитом (миелома, лейкозы, гипогаммаглобулинемия и др.), и болезни, приводящие к нарушению нормальной функции реснитчатого эпителия (хронические бронхиты, бронхоэктазы и др.)Болезни верхних дыхательных путей (синуситы, фарингиты, тонзиллиты) способствуют аспирации микроорганизмов в трахею и бронхи. В опытах на обезьянах было показано, что общее переохлаждение облегчает проникновение пневмококков из верхних дыхательных путей в нижние. К развитию пневмонии предрасполагают: нарушение функции надгортанника, нередко встречающееся при эпилептических припадках, болезнях нервной системы, ахалазии- нарушение функции дыхания, наблюдающееся в послеоперационном периоде, под влиянием алкоголя, травм грудной клетки, сердечной недостаточности, диабетического ацидоза, бронхиальной астмы, цирроза печени, туберкулеза, рака, белой горячки. Перечисленные контингенты больных должны оцениваться как особо предрасположенные к развитию пневмонии.
Пневмококковая пневмония. В настоящее время различают около 80 антигенных типов пневмококков. Большинство пневмоний человека вызывается типами I, III, IV и VII. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные диплококком типа III. Поражаются главным образом нижние доли и задние сегменты верхних долей обоих легких. Клинические проявления пневмококковой пневмонии хорошо известны каждому врачу еще со студенческой скамьи.
Болезнь начинается внезапно с потрясающего озноба, вслед за которым устанавливается лихорадка постоянного типа, появляются боли в груди, кашель с мокротой красного или ржавого цвета. Более чем в половине случаев обнаруживаются признаки предшествовавшей вирусной инфекции.
Озноб является главным начальным симптомом болезни. Он встречается примерно у 80% больных. Обычно озноб однократный. Повторные ознобы встречаются только у лиц, принимавших жаропонижающие средства. Лихорадка, как правило, постоянного типа наблюдается почти у каждого больного. Большие колебания температуры наблюдаются только у больных, получающих жаропонижающие средства и кортикостероиды. У стариков, у раненых, истощенных больных и больных уремией температура тела может оставаться нормальной. Пневмония, как и лихорадки другой этиологии, в 1/2—1/3 случаев сопровождается высыпанием пузырьков сыпи на видимых слизистых оболочках. Герпетическая сыпь появляется обычно на 2—4-й день болезни. Появление повторных ознобов с повышением температуры по вечерам и понижением ее по утрам указывает, что пневмония либо осложнилась нагноением, либо имеет непневмококковое происхождение. Лихорадка оканчивается критически или литически, обычно на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й день болезни.
Мокрота ржавого цвета равномерно пропитана мелкими пузырьками воздуха. Из-за большого содержания полисахарида она настолько липкая, что не отрывается от дна перевернутой плевательницы. В более тяжелых случаях в мокроте появляется примесь алой крови. Примерно в 25% случаев мокрота остается слизисто-гнойной.
Плевра вовлекается в воспалительный процесс примерно в 70% случаев пневмонии. Боль появляется в первый же депь болезни. Поражение диафрагмальной плевры, нередко наблюдающееся при нижнедолевой пневмонии, может сопровождаться сильными отраженными болями в плечах, надплечьях или в животе. Правостороннюю нижнедолевую пневмонию с иррадиацией болей в правую половину живота иногда приходится отличать от острого холецистита или аппендицита (более подробно об этом см. главу «Боли в животе»).
В случае тяжелой пневмонии появляется легкое желтушное окрашивание кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Концентрация билирубина в крови (конъюгированного и неконъюгированного) достигает 20—30 мг/л. Возникновение ее связывают с разрушением эритроцитов в гепатизированной доле легкого и с образованием очаговых некрозов в печени. Выраженность интоксикации, цианоза, одышки колеблется у разных больных.
Притупление перкуторного звука выявляется только в тех случаях, когда очаг инфильтрации располагается не глубже 4 см от поверхности легкого. Усиление бронхофонии и голосового дрожания отмечается иногда за несколько часов до появления тупости. Бронхиальное дыхание выслушивается надо всей или только над частью пораженной доли. При раннем назначении антибиотиков дыхание оказывается обычно ослабленным. Влажные чаще мелкопузырчатые и реже среднепузырчатые хрипы почти всегда выслушиваются над пораженной долей легкого. Иногда они бывают звонкими, но чаще оказываются глухими.
В остром периоде болезни у 95% больных развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево- он редко превышает 15 103—20 10 в 1 мкл (15—20 тыс. в 1 мкл). Примерно у 5% больных число лейкоцитов в крови остается нормальным.
Особая «липкость» мокроты объясняется большим содержанием в ней богатых полисахаридами грамположительных диплококков. При окраске по Граму наряду с диплококками в мокроте обнаруживается большое число нейтрофилов. Посев мокроты позволяет выделить чистую культуру пневмококка. Большое число диплококков и нейтрофилов в мокроте и получение чистой культуры можно было бы оценивать как лабораторное подтверждение диагноза пневмококковой пневмонии, если бы не было широкого распространения носительства пневмококков.
В носоглотке 5—50% здоровых лиц обнаруживаются пневмококки, которые по морфологическим признакам нельзя отличить от диплококков — возбудителей пневмонии. Поэтому диагностическое значение следует придавать не простому нахождению пневмококков, а нахождению их в большом количестве и в сопровождении большого количества лейкоцитов. Если больной получал антибиотики (а кто их теперь не назначает при подозрении на пневмонию!), пневмококки могут исчезнуть из его мокроты. В подобных условиях отсутствие пневмококков в мокроте не исключает диагноза пневмококковой пневмонии. Вполне надежным доказательством этиологической связи пневмонии с пневмококком является выделение культуры этого возбудителя из крови больного. Культуру пневмококка удается выделить приблизительно у 30% больных пневмококковой пневмонией.
В неосложненных случаях пневмоническая инфильтрация легкого исчезает полностью через 2—3 нед после кризиса. Пневмонии, вызванные пневмококком типа III, в редких случаях осложняются некрозом легкого с последующим образованием абсцесса. Изредка появляются небольшие плевральные экссудаты. Эмпиема плевры встречается менее чем в 2% случаев пневмококковой пневмонии.
Менингеальные явления наблюдаются в большинстве случаев тяжелой пневмококковой пневмонии, но менингиты относятся к числу ее крайне редких осложнений. Одновременно с менингитом развивается бактериальный эндокардит обычно с поражением аортального клапана. За много лет работы в больнице геморрагический перикардит встретился нам всего лишь в 3 случаях пневмококковой пневмонии.
Высокая чувствительность пневмококка к пенициллинам и цефалоспоринам позволяет использовать эти антибиотики в качестве диагностического средства. Назначение этих средств в 2/3 случаев пневмококковой пневмонии приводит через 1—2 сут к резкому уменьшению явлений интоксикации и к понижению лихорадки. Приблизительно в 1/3 случаев терапия указанными препаратами оказывается менее эффективной и вызывает нормализацию температуры спустя 4—7 дней. Обычно это наблюдается у больных с поражением более чем одной доли легкого и у лиц, страдающих алкоголизмом. Пневмонии, возникшие во время терапии полными дозами пенициллинов, цефалоспоринов, эритромицинов, скорее всего непневмококковые. В последние годы все чаще публикуются сообщения о штаммах пневмококка, резистентных к тетрациклину, поэтому пневмонии, возникшие во время терапии тетрациклинами, могут оказаться и пневмококковыми.
Пневмококковая пневмония начинается в большинстве случаев на периферии легкого, очаги ее почти всегда примыкают к висцеральной плевре легкого. Это заметно облегчает ее диагностику физическими методами исследования. На рентгеновских пленках очаги пневмококковой пневмонии представляются в впде гомогенных затемнений, которые в ранних стадиях болезни располагаются на периферии легочных полей. Когда поражение захватывает целую долю, объем ее на снимках не уменьшается, а скорее даже увеличивается. Характер распространения пневмококковой пневмонии является ее важным дифференциально-диагностическим признаком. Она почти никогда не распространяется сегментарно.
Стафилококковая пневмония встречается значительно реже, чем пневмококковая. В больницах для взрослых на ее долю приходится не более 5% всех пневмоний. Стафилококки поступают в легкие при первичной пневмонии через трахею, при сепсисе — через кровь. Образование абсцессов — главный признак стафилококковой пневмонии. Чаще всего она присоединяется к гриппу и другим острым респираторным заболеваниям. У детей она является частым осложнением кори, коклюша и бронхитов любой этиологии.
Больные раком легкого, пневмосклерозом нередко получают антибиотики широкого спектра для борьбы с частыми пневмониями. Эти антибиотики, подавляя нормальную флору верхних дыхательных путей, способствуют размножению резистентных к ним стафилококков.
Клиническая картина стафилококковой пневмонии весьма многообразна и в значительной степени зависит от возраста больного.
У детей она всегда начинается остро и в первые же дни осложняется дыхательной недостаточностью. У взрослых она часто присоединяется к гриппу или другим острым респираторным заболеваниям нередко в периоде выздоровления от них. Болезнь начинается внезапно с повторных ознобов, болей в боку, кашля с отделением гнойной мокроты нередко с примесью крови. С первых же дней развиваются выраженная одышка, а нередко и цианоз. Метастатическая пневмония при сепсисе всегда начинается остро и всегда резко ухудшает состояние больного.
Стафилококковая пневмония может начинаться и незаметно. Этот тип ее начала особенно часто наблюдается у больных, находящихся в стационарах после операций, или в связи с лейкозами, коллагенозами или другими тяжелыми болезнями, по поводу которых они получают кортикостероиды и антибиотики. Стафилококковая пневмония у этих больных начинается с лихорадки и кашля с отделением гнойной мокроты с примесью крови. Повторные ознобы и боли в груди у этих больных встречаются редко.
Физические признаки болезни мало отличаются от признаков пневмококковой пневмонии. Обычно над обоими легкими определяются очаги притупления, изредка бронхиального, а чаще ослабленного дыхания с влажными хрипами. Нередко обнаруживаются признаки скопления жидкости в плевральной полости. В мокроте обнаруживается большое количество стафилококков. Их находят в верхних дыхательных путях более чем половины здоровых людей. Об их этиологической связи с пневмонией можно говорить только в тех случаях, когда они обнаруживаются в мокроте в весьма больших количествах.
Стафилококковая пневмония в большинстве случаев протекает с лейкоцитозом, величина которого достигает 15 103—25 103 в 1 мкл. В случаях особо тяжелой болезни число лейкоцитов может быть нормальным или даже уменьшенным. Осложнениями пневмонии являются абсцессы, эмпиемы, пневмоторакс. Бактериемия обнаруживается в 20—50% случаев.
Стафилококки распространяются в легких только по воздухоносным путям, поэтому очаги инфильтрации легочной ткани всегда располагаются в строгом соответствии с границами легочных сегментов.
В зависимости от тяжести инфекции отмечается либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Воспалительный экссудат часто заполняет просвет воздухоносных путей, что приводит обычно к нерезкому уменьшению объема пораженного сегмента и к исчезновению воздушной бронхограммы. Поражение более чем в 60% случаев оказывается двусторонним. Примерно у половины больных удается обнаружить абсцессы, иногда множественные. Стенка этих абсцессов толстая, а внутренняя поверхность неровная. Многочисленные пневмоцеле часто наблюдаются при стафилококковой пневмонии, но они встречаются и при других легочных инфекциях.
Таким образом, стафилококковая пневмония отличается от пневмококковой характером начальных проявлений: повторностью ознобов, склонностью к двустороннему очаговому поражению легких с образованием пневмоцеле, абсцессов, плевритов, ранним развитием дыхательной недостаточности. После назначения адекватных антибиотиков температура тела начинает понижаться с 3 — 4-го дня и становится нормальной примерно к концу недели, т. е. значительно позднее, чем при пневмококковой пневмонии.
Стрептококковая пневмония. Распространенная в прошлом стрептококковая пневмония в настоящее время относится к числу редких болезней. На ее долю приходится менее 1% общего числа пневмоний. В большинстве случаев она оказывается осложнением кори, коклюша, гриппа и других острых респираторных заболеваний или хронических болезней легких. Фарингиты и ангины осложняются стрептококковой пневмонией весьма редко. Бронхогенное распространение инфекции приводит к тому, что мелкие очаги пневмонии располагаются вначале в пределах одного сегмента. Быстрое распространение инфекции по всему легкому с образованием сливных очагов характерно для стрептококковой пневмонии. Поражаются главным образом нижние доли легких.
Стрептококковая пневмония начинается внезапно с серии ознобов, одновременно с которыми появляются лихорадка, боли в боку, выраженная интоксикация и кашель с отделением жидкой мокроты, в которой содержится большое количество стрептококков. Выраженная одышка и цианоз развиваются в первые же сутки болезни. Особенно характерно быстрое распространение воспаления на плевру. Экссудативный плеврит встречается в 50—70% случаев стрептококковой пневмонии. Признаки его обнаруживаются обычно на 2—3-й сутки болезни. В жидком серозном или серозно-геморрагическом экссудате всегда содержится большое количество стрептококков. Характерным считается высокий лейкоцитоз (2*104—3*104 в 1 мкл) с выраженным сдвигом нейтрофилов влево. Бактериемия обнаруживается только в 10—15% случаев. Притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание часто обусловлены экссудативным плевритом.
Рентгенологическое исследование выявляет характерное сегментарное распределение затемнений легкого, которое может быть очаговым или гомогенным. Как при стафилококковой пневмонии, объем пораженного сегмента слегка уменьшается. Пневмоцеле и пневмоторакс обычно не развиваются.
Предположительный диагноз стрептококковой пневмонии может быть поставлен у больных с очаговым воспалением легких, которое быстро осложнилось экссудативным плевритом. Нахождение в мокроте почти чистой культуры стрептококка делает указанное предположение более вероятным. Окончательный диагно» ставят после получения чистой культуры стрептококка из крови или из плевральной жидкости. Ретроспективно диагноз может быть подтвержден по динамике титров антистрептолизина О.
Клебсиелла-пневмония. Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями из рода клебсиелла, принято разделять на пневмонии с острым началом и обычно молниеносным течением п на пневмонии с постепенным, почти незаметным началом. Острая пневмония (типичная, или фридлендеровская, пневмония) вызывается первыми тремя штаммами рода клебсиелла, рост которых подавляется многими антибиотиками. Другие штаммы этого рода резистентны к большинству антибиотиков. Обычно они оказываются возбудителями пневмонии у хронических больных, получающих длительное время антибиотики. Эта нозокомиальная инфекция начинается обычно незаметно и отличается хроническим течением.
Болеют главным образом мужчины пожилого и старческого возраста, страдающие алкоголизмом или недостаточным питанием, вызванным какой-либо хронической истощающей болезнью. Клебсиелла-пневмония в противоположность пневмококковой пневмонии почти никогда не присоединяется к какому-либо заболеванию верхних дыхательных путей. Она возникает как самостоятельная болезнь.
Острая клебсиелла-пневмония начинается всегда внезапно с озноба, болей в боку и кашля. Лихорадка может быть постоянного типа (как при пневмококковой пневмонии) или ремиттирующая- у стариков она может быть умеренной или полностью отсутствовать. Вязкая мокрота с трудом откашливается, по своему виду и консистенции она напоминает черносмородиновое желе. Часто встречается мокрота, представляющая собой желе, окрашенное красной кровью. Примерно в 20% случаев развивается нерезко выраженная желтуха.
Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение большей части или всей доли легкого. Величина и расположение очагов инфильтрации при клебсиелла-пневмонии (как и при пневмококковой) обычно не следуют сегментарному делению легкого. Они располагаются чаще всего в задних отделах верхних долей пли в верхних частях нижних долей легкого. Поражается обычно только одна (чаще верхняя) доля правого легкого.
Физические методы исследования часто оказываются недостаточными для выявления очагов инфильтрации легкого. Объясняется это обтурацией бронхов желеобразной слизью, вызывающей ослабление дыхательных шумов в пораженных отделах легкого.
Болезнь в 2/3 случаев протекает с умеренным лейкоцитозом, в 1/3 случаев содержание лейкоцитов в крови остается нормальным. В мазке мокроты обнаруживается большое количество грамотрицательных диплобацилл, окруженных светлой капсулой.
Клебсиелла-пневмония относится к числу весьма тяжелых болезней. Даже при адекватных методах лечения смертность составляет 25 — 50%. Диагноз этой болезни должен обсуждаться при любой тяжелой пневмонии, возникшей внезапно у больного в возрасте старше 50 лет. Особенно часто встречаются при этой пневмонии ремиттирующая лихорадка, слизистая или желеобразная мокрота с кровью, повторные ознобы, обусловленные ранним образованием абсцессов. Если больной острой пневмонией переживает первые 2 сут, у него уже обнаруживаются абсцессы. У некоторых из переживших острый период больных пневмония полностью не разрешается и приобретает хроническое течение. В результате этого развивается пневмосклероз с бронхоэктазами и с одной или несколькими полостями в пораженном легком. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза в мокроте этих больных постоянно обнаруживаются диплобациллы клебсиелла-пневмонии.
Коли-пневмония. В последнее десятилетие заметно возросло число пневмоний, вызванных кишечной палочкой. Подавляющее большинство этих пневмоний развивается у больных алкоголизмом, злокачественными опухолями, сахарным диабетом, пневмосклерозом, сердечной, почечной недостаточностью, тяжелыми болезнями нервной системы. Они часто встречаются у больных, которые длительное время получали кортикостероиды, антиметаболиты, большие дозы пенициллина, тетрациклина или комбинации антибиотиков. Около 10% этих пневмоний возникает во время лечения пневмококковой пневмонии. Под влиянием антибиотиков подавляется рост нормальной флоры в верхних дыхательных путях, что благоприятствует размножению резистентных к антибиотикам кишечной палочки, протея, синегнойной палочки. Поступая в нижние дыхательные пути, эти бактерии оказываются в благоприятных условиях для размножения.
Клинические проявления пневмонии, вызванной указанными возбудителями, весьма многообразны. Болезнь может начинаться постепенно, и тогда ее трудно заметить у больного, у которого обычно и без того заболевание протекает тяжело. Иногда болезнь начинается остро. Коллапс оказывается первым проявлением этих часто молниеносно протекающих форм коли-пневмонии. В мокроте выявляется большое число грамотрицательных бацилл. Бактериемия встречается у 15—20% больных. Число лейкоцитов в крови примерно у Уз больных повышается до 15-103—20-103 в 1 мкл и у 1/3 остается нормальным.
На рентгенограммах обнаруживается очаговая бронхопневмония. Отдельные очаги, сливаясь друг с другом, могут захватывать целую долю. Нижние доли легких поражаются значительно чаще, чем верхние. Исход в абсцесс встречается редко.
Возможность коли-пневмонии следует обсудить у каждого больного, у которого во время терапии антибиотиками или аэрозолями появились лихорадка, кашель и признаки очаговой пневмонии. Простое нахождение в мокроте большого количества грамотрицательных бацилл не является достаточно убедительным доказательством их этиологической связи с пневмонией. Окончательный диагноз ставят по результатам наблюдения за течением болезни, например по совпадению времени появления грамотрицательных бацилл в мокроте с развитием очаговой пневмонии, по изменению характера лихорадки. Если больной не получал недавно антибиотиков, то диагноз коли-пневмонии должен рассматриваться как весьма маловероятный. Для доказательства диагноза в подобных случаях необходимо получить положительную культуру из крови или из плевральной жидкости.
Hemophylus influenzae-пневмония. Грамотрицательная палочка инфлюэнцы первоначально рассматривалась как возбудитель гриппа, чем и объясняется ее название. Позднее выяснилось, что она является одним из возбудителей вторичной бактериальной инфекции, часто присоединяющейся к гриппу. В настоящее время установлено, что Hemophylus influenzae может вызывать пневмонию у детей. Изредка она оказывается единственным возбудителем пневмонии у взрослых, страдающих хроническими бронхитами, бронхоэктазами, злокачественными опухолями или другими истощающими болезнями.
Клиническая картина пневмонии, вызванной Hemophylus influenzae по своим проявлениям не отличается от бактериальных пневмоний другой этиологии. Микроб достигает нижних дыхательных путей бронхогенно. Поражаются главным образом нижние доли, в которых образуются очаги пневмонии первоначально в пределах одного сегмента. Сливаясь друг с другом, они могут захватить всю долю. Всегда отмечается также и поражение эпителия надгортанника, бронхов и бронхиол. Стенка мелких бронхов иногда подвергается расплавлению, и воспалительный процесс распространяется перибронхиально.
Палочка инфлюэнцы постоянно обнаруживается в носоглотке здоровых людей и в мокроте больных хроническим бронхитом п бронхоэктазами, поэтому нахождение ее в мокроте больного пневмонией не решает вопроса об ее этиологии. Палочка инфлюэнцы может быть признана возбудителем пневмонии только в случаях этой болезни с положительной гемокультурой.
Рентгенологическое исследование выявляет очаговые или сливные негомогенные тенеобразования, расположенные обычно в нижней доле легкого. Лейкоцитоз со сдвигом влево в нейтрофильном ряду развивается приблизительно только у половины больных.
Другие бактериальные пневмонии. Коклюш, бруцеллез, туляремия, сибирская язва, лептоспирозы, болезни, обусловленные бактериями тифозно-паратифозной группы, нередко осложняются пневмонией. Возможно двоякое происхождение этих пневмоний. В одних случаях они возникают под влиянием бактериальной инфекции, вторично присоединившейся к основному заболеванию. В других случаях они вызываются самими возбудителями основной болезни. Этиологию пневмонии в каждом случае устанавливают по совокупности клинических и лабораторных методов исследования. Пневмония считается только одним из синдромов перечисленных болезней. Отсутствие пневмонии не исключает диагноза этих болезней.
