Диагностические исследования при пневмонии затяжного течения - диагностика пневмонии затяжного течения
Обычно в распоряжении врача на момент осмотра больного или когда становится известно, что пневмония плохо поддается лечению, имеются результаты ряда исследований (микроскопия секрета дыхательных путей с окраской по Граму, обработкой на кислотоустойчивость или гидрохлоридом калия, рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и иногда — анализ плевральной жидкости). Результаты бактериологического исследования, кожных проб, серологических тестов и биопсии можно получить лишь спустя несколько дней или недель.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Исследование секрета дыхательных путей. Во всех случаях плохо разрешающейся пневмонии по возможности необходимо производить исследование секрета нижних отделов дыхательных путей. Специфичность и чувствительность метода исследования мокроты с окраской по Граму остаются спорными. В проведенном недавно исследование было обнаружено, что наличие более чем 10 грамположительных ланцетовидных диплококков в поле зрения и при использовании масляной иммерсии, как подтверждают бактериологическое исследование и опыты с заражением мышей, является специфичным для стрептококковой пневмонии в 90% случаев, однако не позволяет диагностировать 36% от общего числа случаев пневмококковой пневмонии. Подобные исследования, проведенные в случаях пневмонии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, показали, что исследование мазков с окраской по Граму является чувствительным и специфичным в 75% случаев, а при росте большого количества микроорганизмов — в 80—90% случаев. В настоящее время считается, что обнаружение большого числа типичных ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков, гроздевидных скоплений грамположительных кокков, грамотрицательных кокковых бацилл и грамотрицательных палочек является предварительным, но не окончательно установленным признаком пневмоний, вызванных соответственно Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Hemophilus influenzae и многочисленными грамотрицательными патогенными микроорганизмами. Обычно при пневмонии немикробной природы в мазках мокроты, окрашенных по Граму, обнаруживаются мононуклеарные и сегментированные клетки, отсутствие микроорганизмов или смешанная грамотрицательная и грамположительная флора. В редких случаях при окраске по Граму обнаруживаются Nocardia, Astinomyces, Aspergillus. При обработке мазков кислотой можно обнаружить такие кислотоустойчивые микроорганизмы, как Mycobacterium, Nocardia, Legionella micdadei. При обработке мазка аурамином О и родамином В флюоресценция Nocardia не наблюдается. Прямая иммунофлюоресценция позволяет обнаружить Legionella.
Результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при отхаркивании, следует рассматривать как предварительное подтверждение наличия или отсутствия инфекции, но при плохой реакции на терапию, которая может быть связана с примесью микроорганизмов, колонизирующих глотку, ими следует пренебречь. Колонии Streptococcus pneumoniae или Hemophilus influenzae во время зимних месяцев могут наблюдаться у половины относительно здоровых субъектов, а в результате сродства грамотрицательных бактерий к слизистой глотки частота их колонизации возрастает параллельно тяжести основного заболевания, поэтому частота колонизации грамотрицательными бактериями в некоторых отделениях интенсивной терапии достигает 75%. Получение выраженного роста или чистой культуры организмов свидетельствует о специфической этиологии, однако действительная ценность подобных результатов не установлена. Следует помнить, что лишь у 50% больных у которых получен положительный рост пневмококков или Hemophilus influenzae в культуре крови, отмечается положительный рост этих микроорганизмов в мокроте. Необходимо также произвести исследование в анаэробных условиях на Actinomyces, прицельное исследование на Nocardia (учитывая ее сходство с Mycobacterium), посев на Legionella с использованием угольно-дрожжевого агара или агара Mueller — Hinton, исследование культуры на грибы, особенно Hystoplasma (рост наблюдается через 8—14 дней), а также соблюдать меры предосторожности при работе с такими микроорганизмами, как Сосcidioides, Brucella, Francisella tularensis и Yersinia pestis (представляют опасность для персонала лаборатории). Если при отхаркивании получить мокроту не удается или интерпретация результатов исследования затруднена из-за колонизации глотки, рассматривают возможность выполнения трансларингеальной аспирации, фибробронхоскопии с использование» защитной щеточки или аспирации с помощью введенной прямым чрескожным методом иглы секрета дыхательных путей с целью исследования микрофлоры. Несмотря на доказанную диагностическую ценность трансларингеальной аспирации, большинство больных, находящихся в сознании, боятся этой процедуры. Она может привести к осложнениям и дать ложноположительные результаты у 20% больных, особенно при наличии бронхита. Не являясь рутинным методом, у отдельных больных, особенно при отсутствии сознания, она может оказать помощь в диагностике. Ценность фибробронхоскопии при диагностике туберкулеза в случаях, когда путем отхаркивания получить мокроту не представляется возможным, является доказанной. Однако получение проб для бактериологического исследования посредством бронхоскопа не исключает возможность касания полости рта и глотки, а ценность использования защитной щеточки является спорной. Если в данном учреждении достоверность методики с использованием защитной щеточки доказана, ее можно применить при плохо разрешающейся пневмонии, когда возникает необходимость в исследовании мокроты. Транет торакальная аспирация с помощью иглы при диагностике острой и хронической пневмонии пока еще систематически не используется, однако если опасность пневмоторакса и кровотечения минимальна и рядом имеется квалифицированный ассистент» оценка материала, полученного при пункции иглой непосредственного места расположения инфильтрата в легком, в ряде случаев позволяет избежать выполнения открытой биопсии легкого.
Другие методы исследования. К сожалению, общий анализ крови и мочи, почечные и печеночные функциональные пробы позволяют получить ценную диагностическую информацию в исключительно редких случаях. В целом число лейкоцитов, превышающее 15x109/л, в большей степени характерно для бактериальной, чем для вирусной или микоплазменной, инфекции. При ненормальных результатах анализа мочи и функциональных легочных проб, а также обнаружении гипофосфатемии и особенно гипонатриемии в первую очередь необходимо рассматривать возможность болезни легионеров. Холодовые агглютинины, которые присутствуют у 1/2—2/3 больных с микоплазменной пневмонией, можно обнаружить непосредственно у постели больного, наблюдая агглютинацию эритроцитов на стекле пробирки после помещения ее в лед и исчезновение агглютинации при согревании пробирки в руке. Для прикроватного теста положительными считаются титры, превышающие 1:64. Количественный иммуноэлектрофорез позволяет быстро определить пневмококковый антиген в сыворотке крови и моче приблизительно у 50%, а в мокроте — у 90% больных с долевой пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae. С помощью этой методики можно обнаружить также Hemophilus influenzae и Streptococcus. Будучи доступным и достоверным методом, количественный иммуноэлектрофорез с целью определения бактериальных антигенов может оказать помощь в диагностике бактериальных пневмоний, особенно у больных, получавших антибиотики. К другим серологическим тестам, которые в конечном счете могут оказать помощь в диагностике, относятся исследования на Legionella, Mycoplasma, вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, вирус пситтакоза, возбудителя Ку-лихорадки, Criptococcus, Coccidioides, Histoplasma, возбудителя туляремии и Brucella.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Рентгенологические разновидности пневмоний. Несмотря на то, что в редких случаях пневмония может быть диагностирована в отсутствие определяемых рентгенологически инфильтратов в легких (особенно у больных с лейкопенией), наличие инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки обычно рассматривается как sine qua non пневмонии. Рентгенологическими признаками бактериальной пневмонии являются инфильтрация, образование полостей, микроабсцессов, захватывающие долю или сегмент легкого, утолщение междолевых щелей, а также массивный, быстро осумковывающийся или медленно нарастающий плевральный выпот. Несмотря на то, что некоторые признаки считаются специфическими, например образование пневматоцеле при стафилококковой пневмонии, утолщение междолевых щелей при пневмонии, вызванной Klebsiella, небольшие неравномерные овальные затемнения и лимфоаденопатия при туляремии, расширение средостения (геморрагический медиастннит) при сибирской язве, большинство причин пневмонии определить на основании рентгенологической картины не представляется возможным. Рентгенологические симптомы вирусной пневмонии включают в себя узловые, тяжистые, диффузные и распбложен-ные вокруг лимфатических узлов инфильтраты. У некоторых больных наблюдается небольшой плевральный выпот. Рентгенологическим симптомом микоплазменной пневмонии являются участки сегментарного или пятнистого уплотнения и расположенные центрально плотные инфильтраты. К сожалению, дифференциальная диагностика бактериальной и небактериальной пневмоний на основании рентгенографических критериев является правильной только в 66% случаев и особенно ненадежна при микоплазменной пневмонии, которую чаще всего принимают за бактериальную пневмонию. У больных со сниженным иммунитетом рентгенологическая картина неспецифична, несмотря на то, что могут наблюдаться сегментарные инфильтраты, характерные для бактериальной и грибковой инфекции, а признаки, характерные для инфаркта легкого, указывают на диагноз инфекции, вызванной Aspergillus или Mucor. У больных с хроническими альвеолярными инфильтратами, не имеющих клинических проявлений пневмонии, в первую очередь следует думать об альвеолярно-клеточной карциноме, альвеолярном протеинозе и липоидной аспирационной пневмонии.
Анатомическое расположение легочных инфильтратов. Для некоторых видов пневмонии характерна типичная локализация инфильтратов. Например, инфильтраты в верхней доле легкого могут наблюдаться при пневмонии, вызванной микобактериями (рис. 1), хроническом легочном гистоплазмозе, инфекциях, вызванных другими грибами, мелиоидозе и пневмонии при муковисцидозе (верхняя доля правого легкого). Инфильтрат, расположенный в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей (рис. 2), свидетельствует об аспирационной абсцессе легкого или абсцедирующей пневмонии. Рецидивирующая инфекция при бронхолегочной секвестрации приводит к появлению инфильтратов в задних базальных сегментах нижних долей. При амебиазе, особенно если он протекает с увеличением печени, инфильтраты могут наблюдаться в правой нижней доле легкого.
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки, демонстрирующая типичную локализацию хронического полостного инфильтрата в верхней доле правого легкого у 62-летней женщины с тяжелой хронической эмфиземой.
Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки 45-летнего больного алкоголизмом, страдающего эпилепсией и не соблюдающего гигиену полости рта.
Характерная локализация анаэробной некротизирующей аспирационной пневмонии в заднем сегменте верхней доли, язычковом и верхнем сегментах нижней доли левого легкого. Небольшой инфильтрат в нижней доле правого легкого и сглаживание реберно-диафрагмального угла справа представляют собой перенесенной ранее остаточные явления аспирационной пневмонии.
Лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов у взрослых нехарактерно для большинства пневмоний. Этот признак должен побуждать к подозрению на туберкулез, грибковую инфекцию (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз), туляремию, сибирскую язву, мононуклеоз или сопутствующее новообразование (рис. 3).
Рис 3. Рентгенограмма органов грудной клетки 32-летнего мужчины с симптомами атипичной пневмонии, наблюдающиеся в течение 12 дней.
Характер развития и разрешения симптомов. Чрезвычайно быстрое развитие инфильтрата, в некоторых случаях обусловленное сопутствующим респираторным дистресс-синдромом взрослых, может наблюдаться при многих видах пневмоний.
Рис 4. Рентгенограмма органов грудной клетки (а), демонстрирующая изменения при третьем эпизоде пневмонии средней и нижней долей правого легкого в течение 5-месячного периода у женщины 56 лет.
Инфильтраты при гриппозной и чумной пневмонии известны своим быстрым развитием. Инфильтрат, возникающий в одной доле, и быстро развивающееся поражение нескольких долей с обеих сторон характерны для болезни легионеров, однако подобная картина может наблюдаться и при стафилококковой пневмонии, пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой и даже пневмококковой пневмонии. Замедленное разрешение инфильтратов наиболее часто наблюдается у больных с такими анатомическими и метаболическими нарушениями, как эмфизема легких, обструкция дыхательных путей, бронхоэктазы, сердечная недостаточность и диабет. Разрешение локального легочного инфильтрата в виде ограничения и увеличения плотности свидетельствует об инфаркте легкого, однако фиброз, приводящий к этим рентгенологическим симптомам, наблюдается и при некоторых видах пневмоний.
Другие симптомы. Необходимо тщательно изучить рентгенограмму грудной клетки на предмет выявления поражения ребер (актиномикоз, нокаридоз, бластомикоз), эндобронхиальных образований (аденома бронхов, инородные тела) (рис. 4), уменьшения объема доли легкого (обструкция) и сопутствующих массивных образований (опухоль, дивертикул пищевода). Для подтверждения патологии, заподозренной при обычной рентгенографии, может возникнуть необходимость в выполнении специальных исследований, например бронхографии, томографии и компьютерной томографии.
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТА ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Если на фоне подбираемой эмпирически антибактериальной терапии состояние больного ухудшается и на основании других диагностических методик диагноз пневмонии поставить не удается, следует произвести чрезбронхиальную или открытую биопсию легкого. Ввиду небольшого количества биоптата и погрешностей методики отрицательные результаты чрезбронхиальной биопсии не принимают во внимание и после получения исчерпывающей информации на основании изучения мазков и срезов чрезбронхиального биоптата планируют выполнение открытой биопсии легкого. Вследствие потенциальной опасности быстрого развития заболевания у больных с нарушенным иммунитетом решение о выполнении чрезбронхиальной биопсии или открытой биопсии легкого принимают раньше. Если состояние больного стабильно, пневмония развивается медленно и имеются условия для быстрого анализа биоптата, чрезбронхиальную биопсию предпочитают торакотомий. Однако если заболевание развивается быстро и вероятность возникновения кровотечения высока, показана немедленная открытая биопсия легкого.
