Нозокомиальная пневмония: проблемы диагностики и антибактериальной терапии
Яковлев С.В., д.м.н., профессор Кафедры внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Определение
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония определяется как пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Нозокомиальная пневмония характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.).
Эпидемиология
Нозокомиальная пневмония является третьей по частоте нозокомиальной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако считается наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре она занимает первое место. Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет от 8 до 20%, в отделениях интенсивной терапии — свыше 20%. Нозокомиальная пневмония — наиболее частое инфекционное осложнение в ОРИТ.
Этиология нозокомиальной пневмонии
Этиология нозокомиальной пневмонии характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Нозокомиальную пневмонию могут вызывать практически все условно-патогенные микроорганизмы. При этом пневмонии у больных, не получавших антибиотики, скорее всего будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, некоторые энтеробактерии.
При нозокомиальной пневмонии или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов:
• представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella pneu-moniae, E.coli и Enterobacter spp.-
• S. aureus-
• Acinetobacter spp.-
• Pseudomonas aeruginosa.
Последний микроорганизм более характерен для НПивл, однако может быть причиной нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля при наличии предрасполагающих факторов (длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхолегочные заболевания — бронхоэктазы, муковисцидоз).
Изложенные закономерности этиологии пневмоний в отделениях интенсивной терапии носят достаточно общий характер. Для установления вероятных возбудителей решающее значение имеют данные микробиологического мониторинга (знание превалирующей микрофлоры и ее чувствительности) в каждом отделении интенсивной терапии.
Диагностика нозокомиальной пневмонии
Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком нозокомиальной пневмонии, однако существует много других, неинфекционных причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у больных пожилого возраста, ослабленных пациентов, больных с заболеваниями ЦНС пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.
Другим важным симптомом пневмонии является лейкоцитоз, нейтрофилез и наличие палочкоядерного сдвига. Однако у больных после операций или находящихся на ИВЛ, как правило, отмечается умеренный лейкоцитоз даже без наличия бактериальной инфекции. В пользу присоединения бактериальной инфекции свидетельствуют высокий уровень лейкоцитоза (свыше 15х109/л) при количестве палочкоядерных нейтрофилов свыше 10% и увеличение СРБ > 24 мг/дл.
Диагноз пневмонии подтверждается при рентгенографии грудной клетки — признаком пневмонии является появление или усиление долевой или очаговой инфильтрации, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографического исследования в диагностике нозокомиальной пневмонии составляет 50—78% [Fein A., 1999]. Следует иметь в виду, что у больных в хирургических отделениях и ОРИТ, особенно находящихся на ИВЛ, некоторые состояния
или заболевания могут сопровождаться изменениями на рентгенограммах, сходными с пневмонической инфильтрацией. К ним относятся ателектаз, застойная сердечная недостаточность, неинфекционное воспаление (пневмонит), респираторный дистресс-синдром взрослых, тромбоэмболия легочной артерии, травма легкого, легочные кровоизлияния, медикаментозные инфильтраты.
Диагностика пневмонии должна проводится с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (табл.).
Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии
Критерии | Клинические признаки |
Рентгенологические | • Долевая или очаговая инфильтрация |
Клинические (наличие минимумдвух признаков) | • Температура свыше 38°С |
Физические | • Влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и/илилокус ослабленного дыхания и/или крепитация |
Лабораторные | • Лейкоцитоз > 10х109/л илилейкопения < 4х109/л |
Микробиологические | • Выделение типичного возбудителя*из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностическизначимом титре** |
*табл. 1, **табл.2.
Подозрение на НПивл должно возникать при наличии следующих признаков (минимум два):
• гнойный характер мокроты-
• лихорадка > 38°С или гипотермия < 36°С-
• лейкоцитоз > 11х109/л или лейкопения < 4х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево-
• респираторный индекс < 300.
Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии.
Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. К сожалению, примерно у половины больных с госпитальной пневмонией в отделениях общего профиля не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, затруднения откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% больных. Кроме того, даже при выделении из мокроты микроорганизма могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования. С целью разграничения колонизации от инфекции следует проводить критическую оценку выделенных микроорганизмов (табл. 2). Диагностически значимые титры микроорганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (табл. 3).
В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибро-бронхоскопия с мини-БАЛ или "защищенная" биопсия слизистой оболочки с помощью "защищенных" щеток или катетеров).
Оценка тяжести госпитальной пневмонии и риска летального исхода имеет важное значение в плане определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антибактериальной терапии.
Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии
• Выраженная дыхательная недостаточность:
— ЧД > 30/мин.
• Сердечно-сосудистая недостаточность:
— систолическое АД < 100 мм рт. ст.-
— диастолическое АД < 60 мм рт. ст.-
— ЧСС > 125/мин.
Таблица 2. Этиологическая значимость микроорганизмов при нозокомиальной пневмонии
| Типичные возбудители | Нехарактерные возбудители |
Streptococcus pneumoniae | Streptococcus viridians** |
Staphylococcus aureus | Staphylococcus epidermidis |
Haemophilus influenzae | Neisseria spp. |
Enterobacteriaceae* | Enterococcus spp. |
Acinetobacter spp. | Грам(+)палочки |
Pseudomonas aeruginosa | Candida spp.** |
*E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacterspp., M. morganii
**Могут иметь клиническое значение у больных с нейтропенией
Таблица 3. Количественные критерии оценки бактериологического исследования мокроты и материала нижних дыхательных путей
| Метод получения материала | Диагностически значимоеколичество микроорганизмов (КОЕ/мл) |
Свободное откашливание | > 105 |
Эндотрахеальный аспират | 105—106 |
Бронхоальвеолярный лаваж | 104 |
"Защищенные" щетки | 103 |
• Нарушение сознания.
• Мультилобарное или билатеральное поражение.
• Клинические признаки дисфункции органов (ПОН).
• Гипоксемия:
— Ра02< 60 мм рт. ст.-
— Sa02 < 90%.
Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии
Рекомендации по эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии пневмоний являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения в лечебных отделениях стационара антибиотикорезистентных штаммов. Установлено, что адекватная эмпирическая терапия у пациентов с подозрением на нозокомиальную пневмонию сопровождается повышением выживаемости.
С практических позиций тактику эмпирической терапии госпитальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбудителей и их антибиотикочувствительность:
• предшествующее применение антибиотиков широкого спектра-
• тяжесть пневмонии-
• наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa-
• предшествующая аспирация-
• возникновение пневмонии на ИВЛ.
Cхемы эмпирической антибактериальной терапии (клинические рекомендации)
Клинические ситуации | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
НП у пациентов в хирургических отделениях* | ||
НП нетяжелого течения у пациентов, не получавшихантибиотики широкого спектра | Цефотаксим 2 г 3 р/сут Цефтриаксон 2 г 1 р/сут | Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут + АминогликозидЛевофлоксацин 500 мг 1 р/сут Офлоксацин 400 мг 2 р/сут Пефлоксацин 400 мг 2р/сут |
НП тяжелого течения или | Цефепим 2 г 2 р/сут Меропенем 500 мг 3 р/сут Имипенем500 мг 3 р/сут | Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут |
НПивл в ОРИТ** | ||
Отсутствие ПОН, APACHE< 15 | Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Амикацин 1 г 1р/сутЦефоперазон 2 г 3 р/сут + Амикацин 1 г 1 р/сут Цефепим 2 г 2 р/сут | Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут + Амикацин 1 г |
Наличие ПОН, APACHE> 15 | Меропенем 1 г 3 р/сут Имипенем 1 г 3—4 р/сут | Цефепим 2 г 2 р/сут |
*При высоком риске аспирации или ее верификации клинико-диагностическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей (цефалоспорины II—IV поколения, фторхинолоны), целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином
**При отсутствии клинического эффекта или обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом
