Острый абсцесс и гангрена легкого

Острый абсцесс легкого — гнойно-некротическое поражение легкого, при котором происходит бактериальный и/или аутолитический протеолиз некротических масс и формирование полости, отграниченной от жизнеспособной легочной ткани.

Гангрена легкого — бурно прогрессирующее гнилостно-некротическое поражение доли или всего легкого.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования по распространенности абсцесса легкого и гангрены легкого в России не проводились.
Абсцесс легкого и гангрена легкого чаще встречаются у мужчин среднего возраста (особенно злоупотребляющих алкоголем).

Факторы, предрасполагающие к развитию абсцесса легкого:
•  хронические заболевания легких:
— хронический обструктивный бронхит (у курильщиков)-
— бронхоэктазы-
— бронхиальная астма-
•  пневмония, преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом:
— злоупотребляющих алкоголем-
— наркоманов-
— ВИЧ-инфицированных-
•  острые респираторные вирусные инфекции-
• сахарный диабет-
• тяжелая черепно-мозговая травма, нахождение в бессознательном состоянии и др.
гангрена легкого развивается в основном у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета.

Классификация заболеваний

Выделяют следующие клинико-морфологические формы абсцесса легкого:
• простой (гнойный)-
• гангренозный (с секвестрами).
• грамотрицательные палочки:
— представители семейства Enterobacteriaceae-
— Pseudomonas aeruginosa-
• неклостридиальные анаэробные микроорганизмы-
•  Haemophilus influenzae-
•  Mycoplasma pneumoniae-
• грибы.

По распространенности процесса различают:
• односторонние поражения:
•  абсцесс легкого:
— одиночный абсцесс легкого-
— множественные абсцессы легкого-
• гангрена легкого:
— долевая-
— субтотальная-
— тотальная-
• двусторонние поражения:
— множественные абсцессы легкого-
— гангрены легких-
— абсцесс одного легкого, гангрена
другого-
— абсцессы и гангрена одного легкого, пневмония с противоположной стороны.

Этиология и патогенез заболевания

Возбудителями острого абсцесса легкого могут быть следующие микроорганизмы:
— грамположительные кокки:
— Staphylococcus aureus-
— Streptococcus pyogenes;

Гангрена легкого, как правило, вызывается ассоциациями микроорганизмов, среди которых обязательно присутствует анаэробная микрофлора.
На основании клинико-морфологической формы и анамнестических данных можно предположить вероятного возбудителя абсцесса легкого и гангрены легкого.
Основные пути проникновения микрофлоры в легочную ткань:
— бронхогенный:
— аспирационный (микроаспирация секрета ротоглотки, аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка)-
— ингаляционный (вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы)-
• гематогенный (при сепсисе)-
• травматический (непроникающая и проникающая травма грудной клетки)-
• из соседних органов и тканей:
— контактный-
— лимфогенный.

Кроме того, абсцесс легкого может развиваться в случае присоединения вторичной инфекции на фоне:
• обтурации бронха (инородным телом или опухолью)-
• тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Заболевание, как правило, начинается на фоне одно- или двусторонней пневмонии, чаще всего аспирационной.
Значительная роль в патогенезе абсцесса легкого и гангрены легкого принадлежит местному нарушению микроциркуляции на фоне гнойно-деструктивных заболеваний легких. Обусловленное микротромбозами снижение перфузии легкого ведет к усилению протеолиза и деструктивного процесса, нарастанию интоксикации и расширению зоны деструкции. Крайним проявлением нарушения гемостаза может явиться развитие ДВС-синдрома.

Клинические признаки и симптомы болезни

Наиболее характерным симптомом абсцесса легкого и гангрены легкого является кашель с отхождением мокроты.
Кашель может беспокоить преимущественно по утрам (по мере накопления мокроты) или быть сухим, приступообразным, мучительным.
Мокрота может быть:
• гнойной, чаще — с запахом, реже — без запаха- белого, грязно-зеленого или серовато-белого цвета- двух- или трехслойной-
• гнилостной, с резким труднопереносимым запахом- грязно-серого или шоколадного цвета- трехслойной (характерно для гангрены легкого)-
• с примесью крови.
Нередко возникает боль на стороне поражения, связанная с дыханием, кашлем.
Часто у пациентов отмечается одышка. Вначале она обусловлена затруднением дыхания, затем артерио-венозным шунтированием крови, уменьшением объема вентилируемой легочной ткани.
Характерны выраженные симптомы интоксикации:
• повышение температуры тела, нередко гектического характера, сопровождающееся ознобами-
• энцефалопатия-
• нарушение функций паренхиматозных органов-
• повышенная утомляемость-
• снижение аппетита до анорексии-
• снижение массы тела.
Наряду с вышеназванными симптомами клиническая картина может включать проявления, характерные для развития осложнений абсцесса легкого и гангрены легкого:
• со стороны плевральной полости:
— серозный плеврит-
— эмпиема плевры-
— пневмоторакс-
— пиопневмоторакс-
• со стороны грудной стенки:
— прободающая эмпиема-
— флегмона грудной стенки-
— наружные торакальные свищи-
— перикардит:
— серозный-
— гнойный-
• кровотечение, кровохарканье-
•  ДВС-синдром-
• респираторный дистресс-синдром взрослых-
• сепсис-
• полиорганная недостаточность.

Варианты течения острого абсцесса легкого и гангрены легкого
•  Фазное течение заболевания (более характерно для абсцесса легкого):
1-я фаза — нарастающая клиника пневмонии и тяжести интоксикации- 2-я фаза — прорыв в бронхигнойного содержимого с резким усилением кашля и отделением большого количества гнойной мокроты- 3-я фаза — уменьшение выраженности интоксикации, интенсивности кашля и отделения гнойной мокроты.
•  Стабильно тяжелое длительное (2—3 недели) течение пневмонии с постепенным нарастанием частоты кашля, увеличивающимся суточным количеством отделяемой гнойной или гнилостной мокроты, возможным присоединением осложнений.
•  Постепенное снижение тяжести пневмонии, интоксикации, сменяющееся резко нарастающей интоксикацией, усилением кашля с отделением гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений.
• Снижение тяжести пневмонии, интоксикации, урежение кашля с незначительным количеством гнойной мокроты при быстром появлении в легких полостей с незначительными уровнями жидкости.
• Внезапное быстро прогрессирующее течение процесса, тяжелая интоксикация с резким увеличением количества гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений (более характерно для гангрены легкого).
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют следующие степени тяжести течения абсцесса легкого:
•  легкое (симптомы поражения нижних дыхательных путей без признаков дыхательной недостаточности)-
• средней тяжести:
— симптомы поражения нижних дыхательных путей + дыхательной недостаточности-
— симптомы поражения нижних дыхательных путей + дыхательной недостаточности + выраженная интоксикация-
— выраженный протеолиз легочной ткани с быстрым образованием полостей на фоне невыраженных симптомов поражения нижних дыхательных путей-
• тяжелое:
— симптомы поражения нижних дыхательных путей + дыхательной недостаточности + сепсис-
• крайне тяжелое:
— септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию-
— полиорганная недостаточность.
Для гангрены легкого характерно тяжелое и крайне тяжелое течение.