Оценка пневмонии затяжного течения и диагностический подход - диагностика пневмонии затяжного течения
ОЦЕНКА
ОПИСАНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ СИМПТОМОКОМПЛЕКСОВ
Большинство случаев можно отнести к основным типам пневмоний на основании оценки соответствующих симптомокомплексов. У некоторых больных, однако, отмечаются неопределенные, меняющиеся, перекрещивающиеся и сопутствующие клинические симптомы, которые требуют постоянной переоценки. Ключевые симптомы, относящиеся к специфическим типам пневмоний, выделены курсивом.
Бактериальная пневмония. Бактериальная инфекция, являющаяся наиболее распространенной причиной пневмонии, характеризуется быстрым началом, потрясающими ознобами и выделением гнойной мокроты.
Атипичная пневмония. Эту группу составляют пневмонии, вызванные микоплазмами, вирусами, риккетсиями, Clamida psittaci и В. Legionella. Обычно у больных отмечаются сухой кашель и относительно тяжелые симптомы общей интоксикации.
Аспирационная пневмения. В качестве этиологического агента приобретенной вне стационара аспирационной пневмонии преобладают анаэробные бактерии, в то время как приблизительно в 2/3 случаев госпитальной пневмонии обнаруживаются грамотрицательные патогенные микроорганизмы. В этой группе больных обычно наблюдаются нарушения глотания, угнетение сознания и тяжелая нервно-мышечная слабость.
Госпитальная пневмония. Пневмония, приобретенная в лечебном учреждении, с высокой вероятностью может быть вызвана грамотрицательными (60%) микроорганизмами, однако ее могут вызывать и стафилококки (11%) или пневмококки $5%) 13].
Хроническая пневмония. У больных этой группы обнаруживаются такие патогенные микроорганизмы, как Mycobacterium (типичные и атипичные), грибы, некоторые бактерии (Pseudo-monas pseudomallei, Brucella) и редко — паразиты (Paragonimus). Характерно медленное прогрессирование физикальных и рентгенологических признаков.
Рецидивирующая пневмония. Причинами пневмонии, при которой после улучшения возникает рецидив, могут быть сопутствующие нарушения трахеобронхиальной проходимости (обструкция, бронхоэктазы, бронхолегочная секвестрация), нарушения иммунитета или фагоцитоза (гипогаммаглобулинемия, синдром Job, суперинфекция, повторная активация латентного туберкулезного процесса в результате образования пневмонического инфильтрата, продолжающаяся аспирация и неадекватная антимикробная терапия) (табл.).
Таблица. Причины рецидивирующей пневмонии
Обструкция дыхательных путей (рак, аденома бронхов, инородное тело)
Брояхоэктазы
Муковисцидоз
Нарушение иммунитета (СПИД, гипогаммаглобулинемяя)
Нарушение фагоцитоза (синдром Job)
Бронхолегочная секвестрация
Повторяющаяся аспирация (ахлазия, рак пищевода, трахеопищеводная фистула)
Суперинфекция
Активация латентного туберкулеза пневмонией
Неадекватная антимикробная терапия
Пневмония у больных с нарушенным иммунитетом. Для этой категории больных характерны наличие злокачественных новообразований и лимфоретикулярной ткани, использование кортикостероидов или противоопухолевых препаратов, гомосексуализм, злоупотребление наркотиками. Угрожающая жизни легочная инфекция у больного со сниженной иммунной реактивностью может быть вызвана широким спектром патогенных и непатогенных микроорганизмов (см. табл. стр. 1).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Патогенные микроорганизмы и причины легочной инфекции, перечисленные в рамках указанных выше категорий, являются в некоторой степени специфическими. После первоначальной классификации диагностика должна быть сконцентрирована на выделении м идентификации специфических микроорганизмов или патологического процесса в пределах данной категории с привлечением анализа секрета дыхательных путей, специальных серологических тестов, исследования иммуноглобулинов, лейкоцитарной формулы, биопсии и кожных проб. Диагностике помогает оценка основного заболевания, а также тип, доза антибиотика и реакция на антибактериальную терапию (рис.).
Схема диагностического подхода у больных с пневмонией затяжного течения.
При оценке больного с пневмонией, плохо поддающейся лечению, клиницист должен постоянно задавать себе следующие 10 вопросов.
1. Имеется ли анатомическая причина пневмонии (рак, обструкция бронха, бронхоэктазы, секвестрация)?
2. Имеются ли нарушения иммунитета или фагоцитоза (приобретенный иммунодефицитный синдром, обычная гипогамма-глобулинемия, синдром Job)?
3. Не вызвана ли пневмония микроорганизмами, нечувствительными к применяемым антибиотикам? Устойчивостью ко многим широко используемым антибиотикам могут обладать вирусы, риккетсии, микоплазмы, туберкулезные микобактерии, грибы и паразиты.
4. Правильно ли подобраны антибиотики, их доза и режим введения? Использование несоответствующего антибиотика, неадекватная дозировка или выбор некачественного препарата могут привести к задержке в разрешении банальной пневмонии.
5. Имеется ли устойчивость к применяемому антибиотику?
Примерами могут служить метициллиноустойчивые стафилококки, аминогликозидоустойчивые грамотрицательные микроорганизмы в некоторых лечебных учреждениях и устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез у выходцев из Юго-Восточной Азии.
6. Отмечается ли медленная реакция со стороны патологического процесса на антибактериальную терапию? Медленная реакция на антибиотики наблюдается при абсцедирующей пневмонии, микоплазменной пневмонии и актиномикозе.
7. Имеется ли суперинфекция? Бактериальная пневмония часто осложняет вирусные заболевания и редко наблюдается вместе с микоплазменной, хламидиальной и риккетсиозной инфекцией. После применения больших доз пенициллина по поводу пневмококковой пневмонии может развиваться грамотрицательная инфекция.
8. Имеется ли первичный очаг инфекции? Нет ли у больного инфицированного венного катетера, абсцесса в брюшной полости, инфекции тазовых органов, пищеводно-бронхиальной фистулы или нарушений глотания?
9. Не вызвана ли инфекция необычными микроорганизмами? Многие из редких причин пневмонии связаны с профессией (Ку-лихорадка, сибирская язва, пситтакоз), занятиями на свежем воздухе (туляремия споротрихоз) или путешествиями в отдаленные районы (мелиоидоз, парагонимиаз).
10. Может ли заболевание быть вызвано немикробными причинами (см. табл. на первой странице)?
Ответы на эти 10 вопросов и использование описанного диагностического подхода позволяют врачу в большинстве случаев определить причину пневмонии, плохо поддающейся лечению.
По книге: Трудный диагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.
Список литературы
1. Yu V. L., Kroboth F. J., Shonnard J., Brown A., McDearman S., Magnussen M. Legionnaires: disease: new clinical perspective from a prospective pneumonia study. —Am. J. Med., 1982, 73, 357—361.
2. Mildvan D., Mathur U., Enlow R. W. et al. Opportunistic infections and immune deficiency in homosexual men.— Ann. Intern. Med., 1982, 96, 700,
3. LaForce F. M. Hospital-acquired gram-negative rod pneumonias: an overview.—Am. J. Med., 1981, 70, 664—669.
4. Tsao M., Schaufnagel D., Wang N. Pathogenesis of pulmonary infarction.— Am. J. Med., 1982, 72, 588—606.
5. Barrett-Connor E. Parasitic pulmonary disease. — Am. Rev. Resp. Dis., 1982, 126, 558—563.
6. Haupt H. M., Moore G. W., Bauer T. W., Hut chins G. M. The lung in sickle cell disease. — Chest., 1982, 81, 332—337.
7. Fulmer J. D., Kaltreider H. B. The pulmonary vasculitides. — Chest., 1982, 82, 615—624.
8. Johnston R. F., Wildrick К. H. The impact of chemotherapy on the care of patients with tuberculosis. — Am. Rev. Resp. Dis., 1974, 109, 636—664.
9. Donohue J. F. Lower respiratory tract involvement in Rocky Mountain spotted fever. — Arch. Intern. Med., 1980, 140, 223—227.
10. Wood R. E., Boat R. F., Doershuk R. F. Cystic fibrosis. — Am. Rev. Resp, Dis., 1976, 113, 833—878.
11. Osmer J. C, Cole В. K- The stethoscope and roentgenogram in acute pneumonia. — South. Med. J., 1966, 59, 75—77.
12. Martin D. В., Weiner L. В., Nieburg P. I., Blair D. C. Atypical measles in adolescents and young adults. —Ann. Intern. Med., 1979, 90, 877—881,
13. Murray H. W., Masur H., Senterfit L. В., Roberts R. B. The protean manifestations of Mycoplasma, pneumoniae infection in adults. —Am J. Med, 1975, 58, 229-242.
H.Herbert P. A., Bayer A. S. Invasive pulmonary aspergillosis. — Chest., 1981, 80, 220—225.
15. Ramsey P. G., Fife К. H., Hackman R. C., Meyers J. D., Corey L. Herpes simplex virus pneumonia. — Ann. Intern. Med., 1982, 97, 813—820.
16. Christensen G. D., Bisno AL, Parisi J. Т., McLaughlin В., Hester M. G., Luther R. W. Nosocomial septicemia due to multiply antibiotic resistant Staphylococcus epidermidis. — Ann. Intern. Med., 1982, 96, 1—10.
17. Rein M. F., Gwaltney J. M. OBrien W. M., Jennings Rh., Mandell Gl. Accuracy of Grams stain in identifying pneumococci in sputum.— J. A. M. A., 1978, 239, 2671-2673.
18. Guckian J. C, Christensen W. D. Quantitative culture and Gram stain of sputum in pneumonia.— Am. Rev. Dis„ 1978, 118, 997—1006
19. Wallace J. M., Deutsch A. L., Harrell J. H., Moser К. M. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. — Am. J. Med., 1981, 70, 1189—1194.
20. Cordes L. G., Fraser D. W. Legionellosis. — Med. Clin. North. Am., 1980, 64, 398—416.
