Неразрешающаяся пневмония - дифференциальный диагноз пневмонии
Видео: Трудности рентгенологической диагностики пневмонии
Большинство вирусных и бактериальных пневмоний оканчиваются выздоровлением больных. Инфильтрация легочной ткани, по данным рентгенологического контроля, полностью исчезает примерно через 3—4 нед после начала болезни. По Н. С. Молчанову (1965), острую пневмонию следует считать затянувшейся, если воспалительный процесс не разрешился в течение месяца. За неразрешающуюся пневмонию часто принимают все инфильтрации легкого, которые в сочетании с лихорадкой первоначально диагностируются и лечатся как пневмония, и которая не исчезает, несмотря на противовоспалительную терапию в течение 3—4 нед. Чаще к этому сроку перед врачом встает важная диагностическая проблема: считать ли все еще сохраняющуюся инфильтрацию в легких затянувшейся бактериальной, микоплазматической, вирусной пневмонией, отнести ли ее к группе аллергических, микобактериальных пневмоний или признать ее одним из синдромов какой-либо другой болезни.
Выяснение этиологии неразрешающейся пневмонии относится к числу весьма трудных диагностических проблем и требует от врача умения синтезировать результаты многих методов исследования.
Длительное сохранение инфильтрации легкого может быть следствием недостаточной выраженности процесса резорбции воспалительного экссудата, возникшего в остром периоде болезни (приложение). Инфильтрация легких в некоторых случаях может оказаться не пневмонией, а другой болезнью, например лимфогранулематозом. Синдром пневмонии может присоединиться к другим болезням легких, например к опухоли бронха. Иногда пневмония служит лишь одним из проявлений какой-либо общей болезни, например орнитоза, болезней сердечно-сосудистой или центральной нервной системы. Естественно, что длительная инфильтрация легких в сочетании с той или иной выраженностью лихорадки и со сдвигами в составе крови в подобных случаях определяется главным образом характером и закономерностями основной болезни.
Большинство острых пневмоний, наблюдаемых в терапевтических отделениях для взрослых, имеет пневмококковое или вирусное происхождение. Пневмонии, вызванные стафилококками и грамотрицательными бактериями, встречаются значительно реже. Указанная последовательность в частоте отдельных возбудителей сохраняется и в группе неразрешившихся пневмоний. Пневмококковые пневмонии составляют 20%, стафилококковые — 8,6%, микоплазменные — 2% всех неразрешившихся пневмоний. Доля неразрешающихся пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями составляет 6,7%. Таким образом, практический опьп указывает, что неуазрешающаяся пневмония чаще всего оказывается пневмонией, вызванной бактериями и вирусами.
Среди значительного числа причин, задерживающих разрешение пневмонии, следует обратить особое внимание на ятрогенные. Введение в терапию сульфамидов и антибиотиков привело к выраженному понижению смертности от бактериальных пневмоний. Одновременно с этим изменилось течение пневмоний, реже стали встречаться легочные нагноения и эмпиема, возросло число хронических пневмоний. Замедленное разрешение пневмоний до появления сульфамидов и антибиотиков отмечалось в 4%, а после их широкого внедрения в лечебную практику оно стало наблюдаться в 15% пневмоний. Увеличение числа медленно разрешающихся пневмоний объясняется изменением возраста госпитализированных больных. В наше время в стационар направляют главным образом больных пожилого и старческого возраста, у которых нередко обнаруживаются хронические болезни легких (бронхо-эктазы, пневмосклероз), сахарный диабет, аритмии, сердечная недостаточность. Таким образом, замедленное разрешение пневмонии можно объяснить отчасти изменением реактивности больных пожилого и старческого возраста, которые часто страдают сопутствующими болезнями, нарушающими нормальную дренажную функцию легких.
Скорость разрешения пневмоний иногда замедляется осложнениями, которые могут развиться как в остром периоде болезни, так и в периоде выздоровления. К осложнениям, способным замедлить выздоровление, относятся абсцесс, ателектазы легкого, эмпиема, образование стерильных экссудатов в плевральных полостях.
Разрешение пневмонии иногда задерживается вследствие суперинфекции больного другим микроорганизмом. Суперинфекция особенно часто наблюдается у больных, страдающих тяжелыми болезнями, либо понижающими резистентность больного к инфекции (миеломная болезнь, лейкозы, раковая кахексия и др.), либо облегчающими повторное инфицирование легких (нарушение акта глотания, болезни пищевода, эзофаготрахеальные свищи). У больных пневмококковой пневмонией особенно часто наблюдается суперинфекция стафилококком и грамотрицательными бактериями.
О суперинфекции следует думать в тех случаях пневмонии, когда, во-первых, назначение антибиотика привело вначале к понижению температуры тела и когда через несколько дней нормальной температуры у больного вновь возникает лихорадка- во-вторых, рецидивирующая лихорадка сопровождается повышением лейкоцитоза, появлением новых очагов притупления перкуторного звука и бронхиального дыхания или появлением рентгенологических признаков инфильтрации в новой доле или в новом сегменте легкого- в-третьих, одновременно с рецидивом лихорадки, появлением новых очаговых теней в легких отмечается и смена микробной флоры в мокроте, например появление стафилококка вместо пневмококка.
Таким образом, неразрешающаяся пневмония может быть связана с пониженной реактивностью больных, с развитием еще недостаточно проявляющихся клинически осложнений, с суперинфекцией, которая может быть как вирусной, так и бактериальной. Во всех подобного рода случаях мы имеем дело с пневмониями как отдельными нозологическими единицами, каждый из них имеет характерный морфологический субстрат и специфического возбудителя. После лекарственного кризиса у большинства больных с неразрешающейся пневмонией длительно сохраняется субфебрильная температура тела. У больных с нормальной температурой тела иногда наблюдаются кратковременные «лихорадочные свечки» с повышением температуры вплоть до 39° С. Оседание эритроцитов оказывается обычно умеренно ускоренным. Содержание лейкоцитов в крови зависит от активности процесса и колеблется от 3500 до 2500 в 1 мкл (Сильверстов В. П., 1968). Красная кровь закономерно не изменяется.
Неразрешающуюся пневмонию бактериальную, микоплазменную или вирусного происхождения необходимо отличать в первую очередь от пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, и от пневмоний, осложняющих течение опухолей легкого. Дифференциальный диагноз с пневмониями другого происхождения (см. приложение XVIII-1) приходится производить значительно реже. В некоторых случаях за пневмонию принимается легочная форма лимфогранулематоза, но чаще неразрешающуюся пневмонию приходится отличать либо от опухолей, либо от туберкулеза легких.
Первичное поражение при туберкулезе локализуется обычно субплеврально во 2-м или 6-м сегменте легкого. Попадание микобактерий туберкулеза в альвеолы сопровождается появлением в их просвете серозного или серофибринозного экссудата со значительным количеством нейтрофилов. Вскоре вместо нейтрофилов в экссудате появляются макрофаги (предтечи эпителиоидных клеток), которые захватывают микобактерии туберкулеза. Повышенная чувствительность к белкам, содержащимся в микобактериях туберкулеза, развивается спустя 3—8 нед от начала инфицирования. К этому времени в легких образуются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангханса, лимфоцитов и соединительной ткани. Под влиянием повышенной чувствительности в очагах воспаления возникают казеозные некрозы. Вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов приводит к образованию хорош» всем знакомого «первичного комплекса». В одних случаях ов протекает малосимптомно или даже бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по поводу какого-либо другого заболевания, в других случаях начинается остро, протекает с выраженной лихорадкой, лейкоцитозом, напоминая либо вирусную, либо бактериальную пневмонию. В зависимости от выраженности лихорадки, изменений крови и легких первичный комплекс часто приходится дифференцировать вначале от острой, а затем от неразрешающейся пневмонии.
Успехи профилактического направления советской медицины привели к выраженным сдвигам в эпидемиологии туберкулеза. В настоящее время большинство детей ограждены от заболевания первичным туберкулезом, который постепенно становится болезнью позднего юношеского и молодого возраста. При позднем заражении первичный туберкулез приобретает острое течение не более чем у 1/3 больных. В большинстве случаев его приходится отличать от прикорневой пневмонии. Казеозная пневмония в последние годы стала редчайшим проявлением туберкулеза. Так же редко-встречается и острая форма милиарного туберкулеза.
Большинство форм вторичного туберкулеза начинается со вспышки воспалительного процесса в области обызвествленных очагов, сохранившихся от периода первичного инфицирования. Процесс протекает обычно с периодами затихания и обострения. Вторичный туберкулез легких может протекать остро и хронически. Острые формы гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких по своей клинико-рентгенологической картине напоминают очаговые вирусные и микоплазменные пневмонии, которые тоже протекают с усилением легочного рисунка и с образованием очаговых обычно неинтенсивных теней в обоих легких.
Легочный инфильтрат состоит из центрально расположенного-казеозного очага и окружающей его зоны продуктивного воспаления. Отдельные очаги могут сливаться друг с другом, образуя обширные инфильтративно-пневмонические поражения типа казеозной пневмонии, круглых или облаковидных инфильтратов. Круглые инфильтраты протекают обычно бессимптомно, тогда как большинство облаковидных инфильтратов начинаются остро и принимаются первоначально за грипп или пневмонию. Казеозная пневмония в настоящее время встречается редко и обычно как одно из осложнений легочного кровотечения или как одно из тяжелых случаев терминального проявления болезни.
Приведенные данные указывают, что при заражении микобактериями туберкулеза возникают пневмонии, которые необходимо отличать от пневмоний, вызванных другими бактериями и вирусами. Различия в методах терапии придают проблеме дифференциального диагноза между ними большую практическую значимость.
Рак легких примерно в половине случаев первоначально диагностируется как пневмония, и только после более или менее длительного и безуспешного лечения начинается пересмотр диагноза. По данным Ф. Г. Углова (1962), около 1/3 больных раком легкого долгое время лечат от хронической пневмонии. Нередки и диагностические ошибки обратного порядка, когда хроническая пневмония принимается за рак легкого. Приблизительно в 6% случаев диагноз рака легкого после торакотомии заменяется диагнозом неразрешающейся или хронической пневмонии. Рак легкого приходится дифференцировать от неразрешающейся пневмонии приблизительно так же часто, как и туберкулез легких.
Первичный рак легких в большинстве случаев имеет бронхогенное происхождение. Обычно он возникает из бронхов первого порядка и растет перибронхиально, образуя узел, лежащий вблизи ворот легкого. Если рак возникает из бронхов второго или третьего порядка, что бывает реже, тень опухоли располагается на некотором расстоянии от ворот легкого. Просвет бронха всегда сужен или даже совсем закрыт. Внутри опухоли часто возникают некрозы. После рассасывания некротического материала образуется полость, которая иногда принимается за туберкулезную каверну или поетпневмонический абсцесс легких.
Стеноз бронха приводит к развитию ателектаза с развитием в спавшемся участке пневмонии, которая часто подвергается нагноению. Пневмонии при бронхогенном раке нередко развиваются и без ателектаза. Нарушение нормальной дренажной функции бронха является одной из важных причин их развития. Как правило, эти прикорневые пневмонии очень плохо разрешаются и нередко подвергаются карнификации. Если раковая опухоль прорастает в плевру, образуется серозный или серозно-геморрагический плеврит.
Вторая по частоте форма бронхогенного рака растет не в виде узла, а вдоль стенок бронха. Рак начинается в слизистой оболочке бронха первого или второго порядка и распространяется отсюда как к периферии легкого, достигая нередко плевры, так и в центральном направлении, окружая и прорастая стенку основного бронха и даже трахеи. Стенка пораженных бронхов утолщается, просвет их суживается, что сопровождается развитием ателектазов и пневмоний. При этой форме рака рано обнаруживаются метастазы бронхопульмональных, бифуркационных и медиастинальных лимфатических узлов.
Рак из альвеолярного эпителия составляет всего лишь 4,3% всех раков легкого. Опухоль инфильтрирует ткань легкого. Нередко раковая ткань растет внутри альвеол. Она прорастает из одной альвеолы в другую через поры в межальвеолярных перегородках, не разрушая последние. Таким образом, эта форма раковой опухоли имеет такой же путь распространения, как и пневмококковая пневмония. Вследствие указанного сходства ее называют иногда «раковой пневмонией». Инфильтрирующая форма рака часта встречается в нижних долях легкого. Внутри опухоли нередко возникают некрозы, после рассасывания которых образуются полости, напоминающие каверны.
Раковая опухоль, исходящая из бронхиол периферических частей легкого, имеет обычно небольшие размеры. Она отличается склонностью к обширному метастазированию в различные органы. Гематогенные метастазы ее в легкие имеют вид милиарных узелков, которые неотличимы от таких же узелков развивающихся при милиарном туберкулезе и при диффузных вирусных пневмониях.
Таким образом, пневмонии при раке легкого могут захватывать долю, сегмент или часть сегмента. Они могут иметь различное происхождение, весьма напоминать по локализации и течению бактериальные, вирусные и туберкулезные поражения легких. Дифференциальная диагностика между этими тремя группами болезней представляет большие трудности, вследствие чего правильный диагноз устанавливается в ряде случаев со значительным опозданием.
Многие другие болезни легких тоже осложняются пневмониями, которые, развиваясь в ателектазированных сегментах, протекают с клиническими и рентгенологическими изменениями, которые порой трудно отличить от бактериальных и вирусных пневмоний. Успехи дифференциального диагноза в подобных случаях во многом зависят от умения терапевта и рентгенолога выявлять синдром ателектаза и оценивать особенности клинического течения пневмонии в ателектатическом сегменте.
Ателектаз сегмента или целой доди легкого нередко развивается бессимптомно. Появление кашля, сухих или влажных хрипов, ознобов и лихорадки указывает на присоединение инфекции. Физические признаки ателектаза общеизвестны. Они включают: притупление перкуторного звука, ослабление дыхательныу шумов и голосового дрожания. Небольшое количество влажных хрипов выслушивается в тех случаях, когда во время вдоха воздух поступает в коллапсированную долю легкого. Выраженность цианоза и одышки зависит от обширности коллапса. Физические признаки не удается выявить при небольших по объему ателектазах и при развитии компенсаторной эмфиземы вокруг безвоздушной части легкого. На рентгенограммах отмечается повышение интенсивности тени пораженной доли или сегмента, смещение междолевой щели, более высокое стояние диафрагмы на пораженной стороне, смещение средостения в больную сторону.
Нередко отсутствие симптомов и недостаточная выраженность рентгенологических признаков ателектаза заставляют уделять особое внимание клиническим ситуациям, которые с особенным постоянством осложняются стенозом или обтурацией бронхов. Ателектаз сегмента или доли легкого особенно часто развивается при длительных приступах бронхиальной астмы. В основе его лежит закупорка просвета обычно небольших бронхов слизистым» пробками. При тяжелых астматических состояниях наблюдается закупорка средних и даже крупных сегментарных бронхов. Резкая компенсаторная эмфизема окружающих участков легкого затрудняет выявление физических признаков ателектаза. Появление лихорадки во время приступа бронхиальной астмы можно считать надежным признаком развивающегося ателектаза, к тому же еще и осложнившегося инфекцией.
Ателектаз легкого может развиться также и у больного с временной или постоянной трахеостомией. Причину ателектаза в подобных случаях видят (как и при бронхиальной астме) в закупорке бронхиального просвета слизистыми пробками.
Особенно часто развиваются ателектазы после больших операций. Консультируя в хирургических отделениях мы часто наблюдали их у мужчин, страдавших ранее хроническими бронхитами, пневмосклерозом. Длительный наркоз, затрудненное дыхание и откашливание в послеоперационном периоде, нарушения движения диафрагмы способствуют развитию ателектазов. Клинически они проявляются лихорадкой, тахикардией и одышкой, которые развиваются обычно спустя 1—2 сут после операции, и: которые диагностируются часто как «послеоперационная пневмония». Рентгенологическое исследование нередко позволяет выявить у этих больных дисковидные ателектазы легких. Своевременное проведение соответствующих лечебных мероприятий позволяет быстро восстановить бронхиальную проходимость и нередко предупреждает развитие пневмонии.
Собирательный термин «аспирационные ателектазы» позволяет описать под одной рубрикой все ателектазы, возникающие вследствие стеноза или закупорки воздухоносных путей легких инородными телами. Эти ателектазы встречаются сравнительно редко и главным образом у больных с нарушением глотания после операций в полости рта и носоглотки, у больных находящихся в коматозном состоянии. Если сознание у больного не нарушено, аспирация инородного тела вызывает у него приступ удушья. Клинические проявления этих ателектазов весьма многообразны еще и потому, что они часто осложняются пневмониями, которые обычно принимают хроническое течение. Рентгенологическая диагностика легка только в тех случаях, когда инородное тело оказывается рентгеноконтрастным. Знание анамнеза позволяет установить предположительные причины ателектаза. В большинстве случаев инородное тело удается увидеть при бронхоскопии.
Длительные ателектазы легкого могут быть вызваны не только опухолями бронха, но и его рубцовыми стенозами. Чаще всего они наблюдаются при туберкулезе бронхов, при пневмосклерозе, бронхоэктазиях, изредка при лимфогранулематозе, сифилисе. Значительно чаще встречаются ателектазы, вызванные сдавленней бронха прилежащими к нему увеличенными лимфатическими узлами (при лимфогранулематозе, саркоидозе, туберкулезе, метастазах опухолей в лимфатические узлы средостения, опухолями легких и средостения, кистами легкого, аневризмами аорты и других артерий, увеличением левого предсердия). При присоединении инфекции развивается сегментарная или даже долевая пневмония, истинная причина которой может быть обнаружена только после тщательного сопоставления клинических, рентгенологических и специальных методов исследования.
В целях облегчения дифференциального диагноза бактериальные, вирусные и другие пневмонии, возникающие как самостоятельная болезнь легких или как осложнение других заболеваний, удобно разделить на четыре группы: 1) обширные пневмонии, захватывающие целую долю или сегмент легкого, т. е. случаи, когда пневмоническая инфильтрация легкого прослеживается от корня легкого до его периферии- 2) периферические пневмонии, захватывающие часть одного или сопредельные части соседних сегментов- 3) мелкоочаговые пневмонии, поражающие диффузно оба легких, одно легкое или одну из его долей- 4) прикорневые пневмонии, сливающиеся с корнем легкого и не распространяющиеся на периферию легкого.
