Очаговая пневмония - дифференциальный диагноз пневмонии
Термин «очаговая пневмония» применяется для обозначения одиночных или множественных очагов воспаления, которые захватывают несколько долек одного пли обоих легких. Хотя очаговые пневмонии отличаются от долевых и сегментарных главным образом величиной и числом очагов, выделение их в отдельную главу представляется целесообразным из-за нередко возникающих трудностей выяснения их этиологии.
Очаговая пневмония является, по-видимому, самой частой болезнью, с которой приходится сталкиваться терапевту в зимнее и весенне-осеннее время года. Широкое внедрение крупнокадровой флюорографии показало, что очаговые пневмонии следует считать самыми частыми осложнениями острых респираторных заболеваний. Длительное наблюдение за эволюцией этих пневмоний заметно улучшило диагностику многих других болезней легкого.
Болезнь может начинаться остро или незаметно. В легких обнаруживается иногда всего лишь один, обычно же несколько очагов воспаления. Бактериальные очаговые пневмонии начинаются чаще остро и протекают с образованием нескольких или многих очагов воспаления. Одиночные очаги воспаления при бактериальной инфекции встречаются очень редко. Вирусная инфекция может протекать с образованием как одного, так и нескольких очагов воспаления в легких. Большие различия в тяжести болезни я характере возникающих осложнений объясняются разнообразием ее возбудителей и неодинаковым исходным состоянием больных к моменту ее возникновения.
Некоторые вирусные пневмонии (например, аденовирусные) могут протекать бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу, казалось бы, легкого катара верхних дыхательных путей. Спустя несколько дней или недель эти пневмонические очаги в большинстве случаев бесследно исчезают, но незначительная часть их не проявляет склонности к разрешению. Очаги такой затянувшейся пневмонии приобретают обычно округлую форму. Они одинаково часто встречаются в верхних и нижних долях легкого. По данным М. Г. Винера и М. Л. Шулутко (1971), такие шаровидные пневмонии составляют 7,6% всех хронических пневмоний, а их доля среди других шаровидных образований легких достигает 4%. На рентгенограммах эти пневмонии выглядят в виде округлых теней, нечеткие границы которых постепенно теряются в легочной ткани.
Незаметное начало характерно для большинства вирусных пневмоний и для некоторых бактериальных. Особенно своеобразно течение пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями. Очаговая пневмония, вызванная протеем, начинается всегда незаметно, протекает с умеренной лихорадкой и незначительным лейкоцитозом, однако, она, как правило, оканчивается, абсцедированием. Очаговая пневмония, вызвапная бациллой Пфейффера, начинается в большинстве случаев остро, протекает с высокой лихорадкой, но оканчивается благоприятно. Очаговые пневмонии, вызванные кишечной палочкой, располагаются в нижних долях легкого.
Результаты физического исследования больных зависят от локализации очагов. Пневмонии, вызванные протеем и пневмококками, располагаются обычно субплеврально, что заметно облегчает их диагностику. Воздухоносные пути легких при вирусных очаговых пневмониях, часто остаются интактными, поэтому их трудно выявить физическими методами исследования. Изредка У этих больных удается услышать лишь небольшое количество влажных хрипов на вдохе. Рентгенологический метод исследования был бы незаменим в диагностике очаговых пневмоний, если бы не было значительного числа других болезней, которые тоже протекают с образованием одной или нескольких очаговых теней в легких.
Данные анамнеза (в том числе и эпидемиологического) и физических методов исследования позволяют поставить предположительный диагноз очаговой пневмонии. Этот диагноз желательно подтвердить бактериологическими или серологическими исследованиями. Окончательный диагноз очаговой пневмонии может быть поставлен только ретроспективно, т. е. после исчезновения ее клинических признаков и полного разрешения инфильтрата в легком под влиянием проводимой терапии. Не следует переоценивать и диагностическое значение повторных анализов крови. Они не могут ни подтвердить, ни опровергнуть диагноза бактериальной или вирусной очаговой пневмонии, но они совершенно незаменимы при дифференциальном диагнозе ее от других очаговых поражений легкого.
В терапевтических отделениях городских больниц очаговую пневмонию бактериального или вирусного происхождения чаще всего приходится отличать от инфаркта, туберкулеза и альвеолярного рака легкого. Дифференциальный диагноз между бактериальной или вирусной очаговой пневмонией и другими болезнями легких, перечисленными в приложении, приходится проводить значительно реже.
Тромбоэмболия легочной артерии является довольно частым терминальным осложнением тяжелых больных терапевтических и неврологических отделений городских больниц. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии сопровождается обычно внезапной смертью больного и поэтому редко диагностируется при жизни. Тромбоэмболия мелких артерий может протекать бессимптомно или сопровождаться неопределенными жалобами, истиная причина которых становится очевидной только ретроспективно. Между этими двумя крайностями располагаются тромбоэмболии средних артерий, приводящие к развитию инфаркта легкого, который часто принимается либо за пневмонию, либо за осложнившийся пневмонией инфаркт миокарда.
Многообразные клинические проявления инфаркта легкого развиваются под влиянием поражения самого легкого и сопутствующих нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Инфаркт легкого начинается всегда с одышки, которая в случае мелких тромбоэмболии может быть единственным симптомом болезни. Кратковременное появление одышки иногда оказывается предвестником последующей более крупной тромбоэмболии, завершающейся образованием инфаркта легкого. В некоторых случаях одышка достигает степени удушья, во время которого в обоих легких выслушивается значительное количество сухих и обычно небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Приблизительно у половины больных во время приступа удушья появляются боли в груди, которые в одних случаях ощущаются за грудиной, в других — в боку или в спине. Боли за грудиной по клиническим проявлениям ничем не отличаются от аналогичных болей при инфаркте миокарда. Боли в боку объясняются раздражением плевры, прилежащей к инфарцированному сегменту легкого.
В зависимости от величины затромбированных сосудов указанные симптомы могут быть выражены умеренно или резко. Удушье может привести к диффузному цианозу или уменьшиться до умеренно выраженной одышки. Приблизительно у 1/3 больных, переживших острый период болезней, возникает кровохарканье. С развитием периинфарктной пневмонии появляются лихорадка и обычно умеренно выраженный лейкоцитоз. Физические методы исследования позволяют обнаружить у большинства больных притупление перкуторного звука обычно над задним базальиым сегментом одного из легких, шум трения плевры, небольшое количество сухих и влажных хрипов и ослабление дыхания. Спустя несколько дней па пораженной стороне нередко обнаруживается синдром скопления жидкости в плевральной полости.
Тромбоэмболия нескольких сегментарных артерий сопровождается возникновением легочной гипертонии, которая в свою очередь приводит к развитию синдрома острого легочного сердца. Клиническими признаками его являются: пульсация правого желудочка сердца в третьем — четвертом межреберье у правого края грудины, акцепт второго тона над легочной артерией, диастолический шум Грехема — Стилла, пульсация легочной артерии во втором межреберье справа. Следует отметить, что указанные признаки удается обнаружить только в случае обширной эмболизации легочной артерии. В этих случаях инфаркта легкого, которые приходится дифференцировать от пневмонии, эти признаки обычно не выражены.
Электрокардиографические признаки острого легочного сердца тоже появляются только при тромбоэмболиях, осложненных развитием легочной гипертонии. Они сводятся к повороту электрической оси ЭКГ вправо, к углублению зубца S в I отведении, к появлению глубокого зубца Qв III отведении. Одновременно с этим изменяется конфигурация комплекса ST—T в III отведении, а зубец Tin становится отрицательным. Иногда появляются признаки гипертрофии правого предсердия. Указанные изменения держатся в течение 1—3 дней, поэтому для выявления их необходимо производить электрокардиографическое исследование в первые же дни болезни. ЭКГ при тромбоэмболии сегментарных ветвей легочной артерии может остаться без изменений или на ней обнаруживается только кратковременная инверсия зубца Т в I —II —III отведениях.
Ипфаркт легкого часто развивается у больных, находящихся Длительное время в постели, у страдающих тромбофлебитом голеней и таза, у больных с мерцательной аритмией и признаками сердечной недостаточности, у ожиревших. В последние годы все чаще стали встречаться тромбоэмболии легочной артерии у молодых женщпн, принимающих противозачаточные сродства, содержащие эстрогены.
Рентгенологический метод позволяет обнаружить при инфаркте легкого затенение и уменьшение объема одного из сегментов, чаще заднего базального. Приблизительно в 1/3 случаев на стороне поражения отмечается более высокое стояние диафрагмы. Если инфаркт захватывает только один сегмент легкого, он имеет вид гомогенного затенения треугольной формы. Основание этого треугольника обращено к висцеральной плевре, а верхушка — к воротам легкого. При множественных инфарктах эта классическая форма исчезает. Иногда инфаркт легкого проявляется в виде линейной горизонтальной тени, которая идет на 1 — 3 см выше диафрагмы. Скорость исчезновения тени инфаркта зависит от его величины. Если не возникает осложнений (экссудативного плеврита или распада), вызванное инфарктом легкого затенение исчезает через 1—3 нед.
Возможности диагностики инфаркта легкого заметно улучшились с введением в клиническую практику метода сканирования легких с применением макроагрегатов альбумина, меченных на сканограммах легкого обнаруживаются участки ишемии («холодные зоны»), расположение которых соответствует инфарцированным сегментам. Повторное сканирование легких позволяет следить за восстановлением кровотока в пораженном легком или открыть образование новых инфарктов.
Инфаркты легкого локализуются, как правило, в нижних долях легкого. Шум трения плевры и серозно-геморрагический экссудат могут появиться при удовлетворительном состоянии больного. Шум трения плевры выслушивается только при тяжелых долевых плевропневмониях. Экссудативный плеврит при пневмонии всегда оказывается гнойным или серозно-гнойным. Он встречается только в случаях очень тяжелой пневмонии. Объем пораженного сегмента при пневмониях, вызванных наиболее распространенными грамположительными бактериями, увеличивается, а при инфаркте легкого он уменьшается. Инфаркты почти во всех случаях локализуются в нижних долях легкого, тогда как пневмонии нередко встречаются и в верхних долях.
Кроме инфильтративно-пневмонического туберкулеза в виде лобита, казеозной пневмонии и облаковидного инфильтрата, охватывающего один или несколько сегментов легкого, которые необходимо отличать от долевой и сегментарной пневмонии, терапевт нередко вынужден проводить дифференциальный диагноз бактериальной и вирусной очаговой пневмонии от первичного туберкулезного комплекса и от реинфекции легочного туберкулеза у взрослых. При позднем первичном заражении пневмонический очаг в легких имеет ограниченные размеры и располагается субплеврально. Клиническое течение его отличается значительным разнообразием. У большинства взрослых он протекает без выраженных клинических проявлений. Примерно в 1/3 случаев больные впервые обращаются в поликлинику по поводу, как им кажется, остро возникшего лихорадочного заболевания, которое может быть ошибочно принято за очаговую пневмонию.
Вспышка перифокального воспаления вокруг старого туберкулезного очага также иногда принимается вначале за острое респираторное заболевание, так как клинические проявления их «нередко почти одинаковы» (Рубинштейн Г. Р., 1949). Спустя несколько дней состояние больных улучшается, температура тела становится нормальной. После различного по длительности периода относительного благополучия наступает повторное ухудшение. Больной продолжает кашлять. Кашель его обычно неиптенсивный и нечастый. Мокрота выделяется в небольшом количестве либо совсем отсутствует. Сухой кашель при вирусных пневмониях встречается постоянно. В остром периоде болезни он частый и тягостен для больного. По мере отдаления от начала болезни кашель становится мягче и начинает сопровождаться отделением небольшого количества мокроты. Кашель постоянно встречается и при неразрешающейся бактериальной пневмонии.
Результаты физического исследования больного тоже не дают достаточно надежной опоры для дифференциального диагноза сравниваемых болезней. Притупление перкуторного звука может быть обнаружено только при значительной величине инфильтративного очага или при слиянии нескольких малых очагов, расположенных близко от плевры. Очаги бактериальной пневмонии имеют обычно большие размеры, чем очаги туберкулеза, поэтому иногда их удается локализовать по данным перкуссии. Бактериальная пневмония протекает с поражением воздухоносных путей легкого, поэтому очаги ее часто обнаруживаются при аускультации по наличию влажных хрипов. Очаги вирусной пневмонии, как и очаги туберкулеза, располагаются в строме легкого, поэтому их обычно не удается выслушать, хотя существование их легко доказывается рентгенологическим методом.
Интоксикация при туберкулезе легких выражена в больший стве случаев слабее, чем при бактериальной пневмонии, но мы хотели бы обратить внимание также и на малую выраженность интоксикации при ряде вирусных пневмоний и при пневмониях, вызванных палочкой Пфейффера, обыкновенным протеем. Субфеб-рильная температура тела, умеренно выраженный лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов в крови, ускоренное оседание эритроцитов одинаково характерны как для туберкулеза легких, так и для неразрешающейся пневмонии бактериального или вирусного происхождения. Указанные признаки могут наблюдаться и при раке легкого в связи с образованием некрозов внутри опухоли.
Данные анамнеза и физического исследования не имеют самостоятельного дифференциально-диагностического значения. Очаговая бактериальная пневмония является самой распространенной Из сравниваемых болезней, поэтому всякое отклонение от стереотипа ее клинического течения, так же как и всякое не вполне очевидное осложнение любого острого респираторного заболевания, следует рассматривать как показание к немедленному проведению самого тщательного обследования больного и в первую очередь рентгенологического обследования. Чаще всего у этих больных обнаруживается округлое тенеобразование, природу которого удается выяснить только после применения специальных методов исследования.
Оценивая данные рентгенографии, следует иметь в виду, что легочный очаг первичного туберкулезного комплекса располагается субплеврально чаще всего в первом, втором сегментах легкого. Здесь же обычно возникают вспышки воспаления вокруг старых туберкулезных очагов у взрослых, здесь же нередко располагается начальный узел альвеолярного рака легкого и чаще всего локализуются очаги воспаления при любой бронхогенной инфекции. Локализация тенеобразований приобретает большое дифференциально-диагностическое значение только в связи с динамикой клинических проявлений болезни. К сожалению, мы часто не имеем права слишком долго следить за естественным течением болезни из-за боязни пропустить сроки ее эффективной терапии.
Округлая тень туберкулезного инфильтрата может быть мягкой и нечетко отграниченной от окружающей легочной ткани. Точно такие же свойства можно обнаружить и у округлой формы очагов хронической пневмонии. Склонность к распаду характерна для обоих заболеваний, только при туберкулезе она выражена сильнее, чем при пневмонии. Туберкулезные инфильтраты, как правило, односторонние. Очаги неразрешающейся пневмонии тоже чаще оказываются одиночными. При начинающемся распаде туберкулезного инфильтрата появляется так называемая дорожка к корню легкого. Вокруг инфильтрата и по ходу дорожки часто удается выявить мелкие свежие очажки туберкулеза, которых не бывает ни при бактериальной, ни при вирусной пневмонии.
Вокруг инфильтрата наряду с мягкими очагами можно обнаружить и более плотные хорошо очерченные очаги иногда со следами обызвествления. Эти признаки не обнаруживаются при пневмонии и очень редко обнаруживаются при альвеолярном раке. Различия в плотности очагов равно как и явление распада и обызвествления легче всего могут быть выявлены на томограммах. Бронхоскопия позволяет иногда обнаружить характерные для туберкулеза свищевые ходы в стенке бронха. Увеличение лимфатических узлов в корне легкого становится постоянным признаком первичного туберкулезного комплекса и практически не встречается при реинфекциях. Большое дифференциально-диагностическое значение имеют также результаты туберкулиновых проб. Пышная туберкулиновая реакция указывает на туберкулезное воспаление легких. Особенно большое диагностическое значение имеет «вираж» туберкулиновых проб.
Темпы разрешения пневмоний и туберкулезных инфильтратов, безусловно, неодинаковые, но эта закономерность не может быть приложена к решению диагностической задачи у одного единственного больного. Проблема дифференциального диагноза возникает только в случаях неразрешающейся пневмонии, т. е. как раз в тех ее случаях, которые по этому параметру клинического течения подобны туберкулезу. Диагноз в конечном счете должен быть подтвержден обнаружением микобактерий. Для достижения этой цели должны быть использованы все возможности, включая бактериоскопические, бактериологические и биологические методы исследования. Поиски микобактерий туберкулеза при неразрешающейся бактериальной и вирусных пневмониях оказываются безуспешными.
Особая осторожность необходима при оценке результатов пробной терапии туберкулеза современными химиотерапевтическими препаратами. Г. Р. Рубинштейн (1949) указывает на возможность самопроизвольного быстрого исчезновения туберкулезного инфпльтрата.
БронхиолярныЁ (альвеолярный) рак легкого по клиническим проявлениям в некоторых случаях напоминает очаговую пневмококковую пневмонию. Опухоль занимает обычно часть сегмента. Приблизительно у половины больных опухоль протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время диспансерного обследования или во время контрольного рентгенологического обследования после перенесенного острого респираторного заболевания. В течение длительного времени опухоль не проявляет склонности к агрессивному росту. С началом роста опухоли появляется сухой кашель, позднее он становится продуктивным. Мокрота обычно слизистая. Затем появляется лихорадка и признаки стеноза одного из бронхов. В ателектатическом сегменте часто развивается пневмония. Боли в груди и при дыхании указывают на распространение опухоли в направлении плевры. В более поздних стадиях болезни развивается кровохарканье и одышка.
Рентгенологическое исследование обнаруживает гомогенную тень обычно округлой формы с четкими краями. При инфильтрирующем росте опухоли контуры ее могут незаметно переходить в окружающую легочную ткань. Опухоль расположена периферически, диаметр ее колеблется от 1 до 6 см. Иногда опухоль состоит из многих мелких очагов, которые, сливаясь, могут захватить часть доли. Лимфатические узлы в корне легкого могут быть нормальными или увеличенными. В сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом может возникнуть картина, напоминающая сливную
Томографическое исследование позволяет изучить структуру и контуры опухоли и установить проходимость долевых бронхов. Изучение бронхограмм показало, что рост опухоли чаще всего начинается из бронхов четвертого или пятого порядка. В большинстве случаев контрастное исследование обнаруживает признаки прорастания бронхов: их сужение, культю, остановку контрастного вещества у края опухоли. Бронхография при затянувшейся и хронической пневмонии выявляет наличие бронхоэктазий в приводящем бронхе. При альвеолярном раке бронхоэктазий в приводящем бронхе не обнаруживаются. В случаях запущенной опухоли внутри ее развивается распад с образованием полости, которая легко обнаруживается на томограммах. Альвеолярный рак легких иногда приводит к развитию синдрома гипертрофической остеоартропатин, чего не наблюдается ни при острых пневмониях, ни при туберкулезе легкого.
Аденома, исходящая из периферического бронха. Рецидивирующая и неразрешающаяся пневмония иногда оказываются осложнением аденом, исходящих из субсегментарных бронхов. Эти опухоли, как н альвеолярный рак легкого, длительное время протекают бессимптомно. Позднее появляется кашель и примерно в половине случаев умеренное кровохарканье. Пневмония относится к поздним осложнениям опухоли. Она возникает в связи с инфицированием ателектатнческнх сегментов легкого. Рецидивирование пневмонии обычно объясняется периодическим ухудшением вентиляции легочного сегмента в связи с ростом опухоли. В поздних стадиях происходит закупорка бронха. Очаговые пневмонии в ателектатическом участке легкого принимают затяжное течение, часто абсцедируют.
Аденомы периферического бронха на рентгенограммах и томограммах представляются в виде округлой обычно гомогенной тени, иногда с включением кальция диаметром до 1—2 см. На бронхограмме обнаруживают раздвигание мелких бронхов опухолью или симптом незаполненного пораженного бронха. Хроническое воспаление легких тоже сопровождается иногда ателектазом, но бронхи в воспалившемся участке легкого оказываются проходимыми. Аденома, как и альвеолярный рак легкого, растет очень медленно. Встречаются они обычно в возрасте до 40 лет, тогда как возраст большинства больных раком бронха старше 40 лет. Располагаются они главным образом в верхнем и среднем долях правого и в язычке (4-й и 5-й сегмент) левого легкого.
Бронхоаденома всегда представляется в виде одиночной опухоли. В отличне от туберкулезного инфильтрата вокруг нее никогда не наблюдается мелких очаговых теней. Она отличается от пневмонии четкостью наружных контуров и резистентностью к терапии антибиотиками. В поздних стадиях альвеолярного рака от медиальной стороны опухоли к корню легкого прослеживается дорожка, состоящая из лимфатических сосудов. Корень легких при этом может быть нормальным и содержать в себе увеличенные лимфатические узлы. Отсутствие дорожки отличает аденому бронха от альвеолярного рака и туберкулеза легких.
Округлые тени в легком в более редких случаях вызываются другими доброкачественными опухолями бронха, липомами, которые чаще растут эндобронхиально, вызывая обтурационные пневмонии, гамартомы, которые чаще растут кнаружи от бронха, фибромы, нейрофибромы, лейомиомы. Длительное время они протекают субклинически или бессимптомно. Пневмония присоединяется к этим опухолям только в поздних стадиях их развития. Она является следствием инфекции в ателектатическом сегменте легкого. Вопрос о злокачественности или доброкачественности часто может быть решен только после пробной торакотомии.
Туберкулема (казеома) легкого образуется обычно из других форм туберкулеза. Она состоит из одного или нескольких часто слившихся между собой округлых образований диаметром более 1 см. Протекает она у большинства больных, получающих антибактериальную терапию, бессимптомно. В редких случаях отмечаются повышение температуры тела, ночные поты, боли в груди, кашель сухой или с отделением незначительного количества мокроты. Клинические симптомы при туберкулеме легкого весьма скудны, и диагноз ее может быть поставлен только после рентгенографического исследования.
Туберкулема чаще всего располагается субплеврально в верхней доле. Тень ее может быть гомогенной или негомогенной. Иногда в ней определяется полость распада. Контуры ее чаще бывают четкими. С появлением перифокального воспаления контуры ее становятся нечеткими. В подобных случаях она иногда может быть принята за очаговую пневмонию. Вокруг туберкулемы в большинстве случаев обнаруживаются туберкулезные очаги, чего не встречается ни при бактериальных, ни при вирусных пневмониях. Диагноз туберкулемы у большинства больных не представляет затруднений. Наибольшую помощь оказывает томографическое исследование.
Лимфогранулематоз легких. Специфическая гранулема при первичном лимфогранулематозе легкого начинается в стенке бронха. Разрастаясь, она погружается в легочную ткань, причем лимфатические узлы средостения и корня легких могут не поражаться. Очаги такой «гранулематозной пневмонии» (Абрикосов А. И.) могут в течение некоторого времени существовать изолированно. Иногда возникает несколько очагов, которые, сливаясь, образуют полициклическую опухоль. Лихорадка, лейкоцитоз и кашель дополняют сходство с очаговой периферической пневмонией. Дифференциальный диагноз между этими болезнями может оказаться весьма трудным. Отсутствие возбудителей пневмонии в мокроте, четкость периферических контуров легочной тени, неэффективность лечения антибиотиками и наклонность опухоли к увеличению, несмотря на проводимую терапию, отличают ее от пневмонии. Окончательный диагноз ставят по выявлению внелегочных признаков лимфогранулематоза.
Лимфосаркома. По данным Ф. И. Зепченко (1951), первичные саркомы легких нередко направляются в клинику с предположительным диагнозом пневмонии. При эндобронхиальном росте даже небольшая опухоль вызывает стеноз бронха. Инфицирование ателектатического сегмента или дольки легкого сопровождается пневмонией. Первичная саркома может начинаться в паренхиме легкого. В дальнейшем она может прорастать бронх или смещать его. Пневмония оказывается одним из синдромов лимфосаркомы. Другими ее признаками являются: лихорадка, боли в груди, одышка и кровохарканье.
Лихорадка наблюдается уже в ранних стадиях болезни, кровохарканье появляется только в конце болезни. Болеют преимущественно лица молодого возраста. В ранних стадиях болезни при рентгенологическом исследовании обнаруживают круглую или овальную опухоль с четкими границами. В более поздних стадиях появляется пневмония, одышка. Опухоль растет чрезвычайно быстро и рано дает метастазы в лимфоузлы шеи, средостения, в плевру.
