Долевые и сегментарные пневмонии - дифференциальный диагноз пневмонии
Видео: Пневмония
Бактериальные и вирусные пневмонии могут занимать часть или целую долю легкого. Они могут располагаться в пределах одного сегмента или захватывать части соседних сегментов. Нередко встречается одновременное поражение обоих легких, причем оно может быть как сегментарным, так и несегментарным. Трудностей дифференциального диагноза частично удается избежать или уменьшить их посредством отдельного описания дифференциального диагноза долевых и сегментарных пневмоний, и субсегментарные пневмонии разделить на центральные или прикорневые и периферические, расположенные вдали от корня легкого.
Бактериальные и гриппозные пневмонии нередко невозможно отличить друг от друга по клиническим проявлениям. В дальнейшем они будут описываться под одним названием «бактериальная пневмония». Без применения специфических методов исследования микоплазменную пневмонию едва ли можно отличить от вирусных, поэтому в дальнейшем изложении они будут описываться лод общим термином «вирусная пневмония».
Долевые пневмонии чаще всего имеют бактериальное происхождение. Самые тяжелые из них вызываются клебсиеллой. Обычно они охватывают верхнюю долю легких и при поздно начатой или неадекватной терапии проявляют склонность к распаду с образованием полостей. Тяжело протекает и стафилококковая пневмония, которая тоже часто осложняется абсцедированием. Признаки экссудативного плеврита при стрептококковой пневмонии обнаружишаются еще в остром периоде болезни. Пневмококки являются самой частой причиной долевой пневмонии, но эти пневмонии, кроме вызванных III типом пневмококка, относятся к числу умеренно тяжелых.
Сливная очаговая пневмония, захватывающая почти всю долю, иногда вызывается вирусом гриппа. Встречается она обычно ва время эпидемий, протекает крайне тяжело и оканчивается коллапсом. Очень редко встречаются сливные очаговые пневмонии микоплазменного происхождения. Протекают они обычно без резко выраженной интоксикации. Характерной особенностью их является склонность к затяжному течению. Если к приведенному добавить, что и бактериальная, и вирусные пневмонии иногда осложняются ателектазами, то становятся понятными основные трудности их дифференциального диагноза.
Долевые бактериальные и вирусные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких и в первую очередь от лобарной казеозной пневмонии, которая может начинаться остро, напоминая бактериальную пневмонию, или постепенно, подобно вторичным бактериальным пневмониям, присоединившимся к какой-либо вирусной инфекции. Старые врачи потратили много сил и времени, чтобы выяснить различия между туберкулезными и бактериальными пневмониями. Они подробно изучили начальные проявления этих болезней, типы наблюдаемых при этом лихорадок. К сожалению, значительная часть этих наблюдений не может быть использована врачами нашего поколения в целях дифференциальной диагностики из-за изменения клинических проявлений как туберкулеза, так и бактериальных пневмоний. Широкое применение антибиотиков привело к заметному уменьшению числа пневмококковых пневмоний и к увеличению пневмоний, вызванных другими бактериями и вирусами.
Процесс переоценки дифференциально-диагностических критериев продолжается непрерывно. Еще недавно назначение сульфамидов и пенициллина сопровождалось быстрым наступлением лекарственного кризиса почти во всех случаях крупозной пневмонии. Никого не удивит отсутствие подобного эффекта в наше время. В этом быстро меняющемся мире каждому поколению приходится вырабатывать свои собственные диагностические критерии. И тем не менее новые знания вырастают на базе старых, и некоторые признаки, детально изученные старыми врачами, не потеряли еще своего дифференциально-диагностического значения.
Кожа больного пневмонией в лихорадочном периоде болезни остается горячей и сухой. Больной может ощущать повторные ознобы, но потливость у него появляется только во время кризиса или при абсцедировании. Повышенная потливость у больных туберкулезом легких отмечается задолго до начала казеозной пневмонии и сохраняется в течение всей болезни. Долевая пневмония все еще вызывается чаще всего пневмококками. Мокрота при ней может быть слизисто-гнойной и содержать примесь крови. Благодаря высокому содержанию гликопротеидов она оказывается всегда настолько липкой, что не отклеивается от дна перевернутой плевательницы. Мокрота при туберкулезной пневмонии может содержать незначительную или порядочную примесь крови, но она не бывает такой липкой и никогда не бывает так равномерно пропитана мелкими пузырьками воздуха, как мокрота при пневмококковой пневмонии.
Интоксикация в большинстве случаев бактериальной пневмонии выражена весьма резко с первого же дня болезни. В мокроте этих больных обнаруживается большое количество бактерий, возбудителей болезни. Вирусная пневмония протекает обычно без выраженной интоксикации и без большого количества бактерий в крови. Выраженность интоксикаций при казеозной пневмонии может заметно изменяться от одного случая к другому, но в мокроте этих больных не содержится значительного количества возбудителей пневмонии.
Недомогание перед началом бактериальной пневмонии исчисляется днями- длительность его перед началом вирусной пневмонии редко превышает неделю. Недомогание и повышенная как бы беспричинная утомляемость отмечаются обычно задолго до начала туберкулезной пневмонии.
Большинство случаев пневмонии начинается (как и туберкулез легкого) субплеврально. Сопутствующий плеврит вызывает боли, которые при туберкулезе выражены обычно умеренно и локализуются чаще всего в межлопаточной области соответственно апикальному сегменту нижней и заднему сегменту верхней доли. Боли при бактериальной пневмонии чаще всего локализуются в боку соответственно проекции базальных сегментов нижней доли, поражающихся наиболее часто. Раздражение плевры при обоих болезнях сопровождается кашлем, обычно умеренным. Кашель при вирусной пневмонии обычно сухой и мучительный сопровождается болями за грудиной.
Дифференциально-диагностическое значение перкуссии и аускультации весьма ограничено. Вирусная пневмония, как и многие случаи инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких, протекает обычно с неправильной лихорадкой, без выраженного изменения перкуторного звука и лишь с незначительным количеством влажных хрипов. Большинство случаев бактериальной пневмонии протекает с заметным увеличением пораженной доли легкого. При верхнедолевой пневмококковой или клебсиелла-пневмонии нижняя граница тупости может опускаться спереди до V ребра, а сзади до остистого отростка VI позвонка. Этот дифференциально-диагностический признак в последние годы встречается все реже, очевидно, в связи с ранним началом специфической терапии.
Лейкоцитоз свыше 2*104 в 1 мкл изредка встречается в остром шериоде бактериальной пневмонии и почти всегда при ее абсцедировании, осложнении эмпиемой, сепсисом. Лейкопения и умеренный лейкоцитоз нередко встречаются при туберкулезе, при бактериальной и вирусной пневмонии.
Затенение при бактериальной пневмонии может быть гомогенным и негомогенным. В последнем случае отдельные очаговые тени не имеют четко очерченных границ, постепенно переходят в легочную ткань. Все они имеют примерно одинаковую давность. Бронхограммы обычно сохранены, но изредка бактериальная пневмония осложняется ателектазами, и тогда тень может повторять форму сегмента. Туберкулезные очаги имеют обычно круглую или овальную форму и более четкие контуры. Наряду со свежими мягкими очагами при туберкулезе обычно удается обнаружить более старые очаги с признаками обызвествления. Особенно характерно появление мелких мягких очагов по периферии инфильтрата и в другом легком.
Томографическое исследование часто обнаруживает уже в ранних стадиях туберкулезной пневмонии намечающийся распад. Общее состояние больного при этом иногда может быть даже удовлетворительным. Бактериальная пневмония тоже может привести к образованию полости в легком уже на первой неделе болезни, но это бывает только у очень тяжелых больных с высокой лихорадкой, повторными ознобами, выраженным лейкоцитозом со сдвигом влево. Дифференциальный диагноз между туберкулезной каверной и абсцессом легкого может быть уверенно проведен и у постели больного, и рентгенологически. Некоторые лабораторные исследования облегчают решение этой проблемы, и они должны проводиться в каждом случае пневмонии. При дифференциальном диагнозе между бактериальной пневмонией и туберкулезной особенно большое значение придается исследованию мокроты из-за легкости ее получения и простоты лабораторной обработки.
Туберкулезная этиология пневмонии становится несомненной, если в мокроте больного повторно обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Если они не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. Не более сложным является и метод люминесцентной микроскопии мокроты, которая также малоспецифична как и окраска по Цилю-Нильсену. Другие лабораторные методы обнаружения туберкулезной инфекции у больного либо оказываются недостаточно специфичными (например, реакция связывания комплемента) и недостаточно чувствительными, либо еще недоступными для большинства больничных учреждений (например, метод иммунофлюоресценции). Из-за медленного роста туберкулезных микобактерий на питательных средах бактериологическая Диагностика туберкулеза в терапевтических стационарах применяется крайне редко. Также редко применяются и методы его биологической диагностики.
Бактериальную пневмонию в остром периоде болезни в большинстве случаев можно отличить от туберкулезной пневмонии примерно такой же протяженности по данным обычного комплекса клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Значительно труднее провести дифференциальный диагноз в случаях неразрешающейся пневмонии. Она отличается от туберкулезной пневмонии не столько по клиническим проявлениям, сколько по характеру их эволюции во времени. Применение специальных лабораторных методов исследования в подобных случаях может заметно сократить сроки установления окончательного диагноза.
Разрешение острой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, у лиц, страдающих сахарным диабетом, бронхоэктазами и другими истощающими болезнями внутренних органов, протекает иногда весьма замедленно. В ряде случаев болезнь принимает хроническое течение, и тогда мы говорим о хронической пневмонии. Особенно плохо разрешается клебсиелла-пневмония. Иногда она принимает даже прогрессирующее течение, охватывая все новые сегменты легкого.
Неразрешающиеся пневмонии чаще локализуются в верхней и средней долях правого легкого и в 4—5-м сегментах левого легкого. Объем пораженных сегментов слегка уменьшается за счет их ателектаза, который развивается еще в остром периоде пневмонии. Если не наступит полного разрешения воспалительного инфильтрата, болезнь принимает хроническое течение. Большинство больных отмечают боли на пораженной стороне груди, кашель обычно с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, лихорадку обычно субфебрильную с периодическими повышениями до 39° С. Острое начало болезни указывает на ее связь с пневмонией.
Описанная клиническая картина болезни может развиться также при доброкачественной и злокачественной опухолях бронха, протекающих со стенозом или даже закупоркой его просвета и с ателектазом соответствующих сегментов легкого. Пневмония в ателектатическом сегменте или доле легкого отличается от обычных бактериальных пневмоний не по клиническим проявлениям, а по характеру дальнейшего течения. В одних случаях она оказывается резистентна к терапии химиотерапевтическими средствами и сразу принимает затяжное течение, в других случаях — она проявляет склонность к рецидивироваыию. Спустя небольшой срок после разрешения первой пневмонии в той же доле легкого вновь возникает острая пневмония. Клиническая картина неразрешающейся и рецидивирующей пневмонии часто обусловлена одной и той же причиной, опухолью бронха.
Легочные хирурги указывают, что диагноз рака легкого ставится терапевтами, как правило, в запущенных стадиях, когда уже имеются легочные или даже отдаленные метастазы. Запоздалая диагностика рака легкого объясняется главным образом недостаточной онкологической настороженностью терапевтов. Они слишком долго лечат больных от хронической пневмонии и слишком поздно направляют их в онкологические диспансеры для исключения рака легкого. Всякая неразрешающаяся пневмония, особенно у лиц среднего и пожилого возраста должна рассматриваться как одно из возможных осложнений рака и должна послужить поводом для специальных исследований, в частности бронхоскопии, бронхографии и томографии.
Цитологическое исследование мокроты может выявить содержание большого количества бактерий как при пневмонии, так и при раке бронха. Несомненно большее диагностическое значение имеют результаты цитологического исследования смывов со слизистой оболочки бронхов. В руках опытных цитологов этот метод позволяет диагностировать рак бронха в 60—90% случаев. По мнению Fraser, Parre (1970), цитологическое исследование мокроты или смывов со слизистой бронха дает большую диагностическую информацию, чем бронхоскопия.
Бронхоскопия в сочетании (при необходимости) с прицельной биопсией слизистой оболочки считается показанной каждому больному с подозрением на рак бронха, т. е. всем больным с неразрешающейся пневмонией. Ценность исследования зависит от локализации опухоли. Бронхоскопия позволяет диагностировать около 80% раков, расположенных в долевых и сегментарных бронхах. При опухолях более мелких бронхов ценность бронхоскопии намного ниже. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри их полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет также оценить величину некоторых лимфатических узлов средостения и тем самым решить вопрос о метастазах, а следовательно, и о причине хронической пневмонии. На томограммах можно оценить проходимость больших бронхов, но их сужения и даже полная непроходимость встречаются как при опухолях, так и при хронических пневмониях.
Часть указанных трудностей преодолевают с применением бронхографии. Б. К. Шаров (1974) указывает, что при хронической пневмонии всегда удается установить свободную проходимость бронхов, наличие в них мешотчатых или цилиндрических бронхоэктазов. В случае полной облитерации бронха культя его при хронической пневмонии оказывается всегда длинной, достигая иногда 2 см. При раке бронхоэктазов не обнаруживается, а культя бронха всегда бывает короткой и располагается у самого устья. Если применение указанных методов не разрешает диагностических сомнений, рекомендуется передавать больного в хирургическое отделение для пробной торакотомии.
Альвеолярный рак легкого в течение длительного времени может протекать бессимптомно. В более поздних стадиях он сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой, болями в груди. В крови нередко обнаруживается лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. В подобных случаях в легком обнаруживается обычно не одно, а несколько округлых тенеобразований, которые могут занимать всю долю, одно или даже оба легкие. Тени эти нередко сливаются друг с другом, создавая впечатление сливной бронхопневмонии. Отдельные узлы опухоли могут распадаться, усиливая сходство с пневмонией, осложнившейся образованием абсцесса.
Терапия антибиотиками и сульфаниламидными препаратами в подобных случаях оказывается неэффективной. Лихорадка, кашель с мокротой, тенеобразование в легких, несмотря на продолжающуюся терапию полностью не исчезают, а иногда становятся даже более выраженными. Для выяснения причины болезни приходится прибегать к другим методам исследования. Бронхоскопия оказывается обычно бесполезной из-за расположения опухоли в малых бронхах. Большую пользу приносит цитологическое исследование мокроты и томография. Последняя может оказаться полезной и для выявления намечающегося распада внутри отдельных узлов.
Аденома бронха относится к числу редких болезней. Она исходит из элементов бронхиальной стенки и остается всегда или долгое время в пределах бронха. В настоящее время различают 2 типа аденом — карциноидную опухоль и цилиндроматозные аденомы. Карциноидная опухоль растет обычно кнаружи от стенки бронха, и лишь небольшая часть ее выступает в просвет бронха в виде полипа. Поверхность опухоли покрыта нормальным эпителием. Цилиндроматозные опухоли обычно инфильтрируют стенку бронха и растут кнаружи, нередко давая метастазы в регионарные лимфатические узлы, а иногда в печень и другие органы. Около 80% всех аденом располагается в главных бронхах и около 10% в бронхах второго порядка. Центральная локализация аденом заметно облегчает их диагностику посредством бронхоскопии.
Клинические проявления бронхиальных аденом складываются из признаков, обусловленных действием самой опухоли на стенку бронха, и признаков, возникающих под влиянием вторичной инфекции. Пневмония относится к поздним осложнениям аденомы. Она развивается всегда в ателектатическом сегменте легкого. Начальные клинические проявления ее определяются в значительной мере характером возбудителя и могут ничем не отличаться от начальных проявлений других пневмоний. Две особенности помогают отличить эту пневмонию от острых пневмоний бактериального или вирусного происхождения. Пневмония у больного бронхиальной аденомой имеет наклонность к затяжному течению или к рецидивированию. Она начинается обычно не среди полного здоровья, а у больного с более или менее давним легочным заболеванием.
Пневмония в ателектатическом сегменте легкого всегда имеет склонность к затяжному течению. Полное разрешение пневмонического инфильтрата либо совсем не достигается, либо происходит с большим запозданием. Затяжное течение ее часто объясняется абсцедированием, что, естественно, резко замедляет скорость выздоровления больного. Повторное возникновение пневмонии в том же сегменте также должно рассматриваться как указание на необходимость более детального бронхологического обследования.
Большое дифференциально-диагностическое значение следует придавать состоянию больного до начала пневмонии. В анамнезе больных аденомой бронха всегда удается выяснить, что задолго до острого заболевания у них наблюдался упорный кашель иногда с отхождением небольшого количества крови. Еще до начала пневмонии у этих больных часто выслушивались сухие или влажные хрипы в одном легком, обусловленные ателектазом одного из легочных сегментов и принимаемые иногда за проявление хронического бронхита или бронхоэктазов.
По поводу кашля и длительного выслушивания побочных дыхательных шумов больной часто подвергается различного рода обследованиям. Таким образом, данные анамнеза и наблюдения за течением пневмонии при аденоме бронха позволяют легко отличить ее от острой бактериальной и вирусной пневмонии у здорового человека. Эти отличия должны стать причиной более подробного диагностического изучения больного, которое складывается из цитологического изучения мокроты, бронхоскопии, бронхографии, томографии.
После разрешения пневмонии бронхиальная аденома может быть обнаружена в корне легкого в виде округлой тени с четкими иногда неровными границами. На томограммах можно видеть гомогенность тени, а иногда и наличие в ней очагов обызвествления. На томограмме же можно увидеть сужение просвета бронха, дренирующего ателектатический сегмент легкого. Обызвествление внутри опухоли указывает на ее доброкачественный характер.
Бронхиальные аденомы в большинстве случаев покрыты нормальным эпителием, поэтому цитологическое исследование мокроты не может оказать помощи в выяснении причины необычного течения пневмонии. Бронхоскопия позволяет увидеть примерно 84—90% всех аденом, расположенных в бронхах первого и второго порядков. Опухоли, расположенные в более мелких бронхах, могут быть выявлены посредством бронхографии.
Замедленное разрешение аспирационной пневмонии часто объясняется повторной аспирацией пищевых веществ, которое обусловлено продолжающимся действием причин, вызвавших нарушение глотания. Локализация этих пневмоний зависит от положения больного в момент аспирации. Длительно сохраняющаяся гиперэозинофилия позволяет легко отличить синдром Леффлера от неразрешающихся пневмоний бактериального или вирусного происхождения.
Изменение легких при лимфогранулематозе появляется обычно после одного из обострений процесса у лиц, которые в течение длительного времени страдают поражением лимфатических узлов средостения. Иногда эти изменения оказываются неожиданной находкой во время рентгенологического исследования. Первичное поражение легких при лимфогранулематозе встречаются крайне редко. Инвазия специфической тканью лимфатических сосудов подслизистой бронха приводит вначале к сужению, а позднее и к закупорке его просвета. Инфекция ателектатического сегмента или доли легкого сопровождается пневмонией. Иногда пневмония может быть самой ранней легочной манифестацией лимфогранулематоза и доминировать в клинической картине болезни.
В практической работе эту пневмонию приходится отличать от обычной бактериальной пневмонии. Результаты, полученные с применением физических методов исследования, оказываются обычно идентичными. Опорными пунктами в дифференциальном диагнозе этих пневмоний могут служить данные анамнеза, бактериоскопического и рентгенологического методов исследования и особенности течения болезни.
Лихорадка при лршфогранулематозе легкого является одним из признаков его генерализации. Терапия антибиотиками может привести к исчезновению интоксикации, обусловленной пневмонией, но не к прекращению лихорадки. Инфильтрация легочной ткани несмотря на адекватную терапию антибиотиками не исчезает. Объем пораженной доли или сегмента при лимфогранулематозе, как и при пневмонии, не уменьшается, но пневмония, как уже указывалось, протекает с сохраненной бронхограммой, тогда как при лимфогранулематозе просвет бронха обтурирован. Указанные различия лучше всего видны на томограммах. Причина пневмонии становится очевидной после нахождения внелегочных признаков лимфогранулематоза.
