Кровохарканье и легочное кровотечение

Литература: Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А. В. Москва: Медицина, 1980 г.

Кровохарканьем называется откашливание крови. Чаще всего оно встречается у больных раком бронха и туберкулезом легких. В большинстве случаев кровь откашливается из дыхательных путей вместе с мокротой, при сильных легочных кровотечениях одновременно с откашливанием происходит заглатывание крови. Во время сильного кашля иногда возникает рвота, во время которой проглоченная кровь выделяется из желудка, симулируя кровавую рвоту. Встречается и обратная картина. Большое желудочное кровотечение с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняет рот и нос, часть ее аспирируется, а затем откашливается, симулируя кровохарканье.

Главные признаки, которые помогают отличить кровохарканье от кровавой рвоты, представлены в табл. Успех дифференциального диагноза зависит не только от наличия или отсутствия перечисленных в ней признаков, но и от умения отличать их оттенки, сопоставлять выявленные признаки с данными других методов исследования.

Таблица отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Анамнез, как всегда, оказывается фоном, на котором болезнь посредством признаков выписывает свои узоры. Правильная оценка этого фона всегда облегчает расшифровку иногда крайне сложного узора, составленного из симптомов и признаков болезни. Беседуя с больным или его родственниками, необходимо детально расспросить их о времени, когда произошло кровохарканье, выделялась ли кровь с кашлем или без него, каков был ее вид, наблюдались ли подобные кровохарканья раньше и как часто, как много выделилось крови во время настоящего (последнего) кровохарканья и как много выделялось ее при прошлых кровотечениях. Если врач сам наблюдал кровотечение, ему сравнительно нетрудно отличить кровохарканье от кровавой рвоты, но решение этого вопроса может представлять большие трудности, если приходится делать заключение на основании рассказа больного.

Выделение ярко-красной крови не относится к числу абсолютных признаков кровохарканья. Ярко-красная кровь наблюдается иногда и при кровавой рвоте, особенно при артериальном желудочном кровотечении и при кровотечении из расширенных вен пищевода. В последнем случае выделяется обычная венозная кровь, гемоглобин которой быстро окисляется при контакте с кислородом воздуха. Кровь, выделяющаяся при инфаркте, имеет нередко темно-красный цвет. При контакте с воздухом она становится алой, так как в ней не содержится солянокислого гематина. Пенистая кровь никогда не встречается при кровавой рвоте, ее часто можно наблюдать при кровохарканье.
Примесь пищи часто наблюдается при желудочном кровотечении, но может встретиться и при кровохарканье, если во время его происходило заглатывание крови, которая затем выделилась со рвотой. Дегтеобразный стул появляется после каждого более или менее обильного желудочно-кишечного кровотечения. Он может наблюдаться и после кровохарканья, если оно сопровождалось заглатыванием значительного количества крови. Следует иметь в виду крайнюю редкость этого осложнения при кровохарканье, особенно легочном. Дегтеобразный стул появляется иногда после кровотечений из верхних дыхательных путей.

Все перечисленные в табл. дифференциально-диагностичекие признаки при обильных кровотечениях могут оказаться недостаточно выраженными. Как при кровохарканье, так и при кровавой рвоте кровь может оказаться ярко-красной без примеси мокроты или желудочного содержимого. Дифференциальный диагноз кровотечения в подобных случаях ставят на основании результатов объективного исследования больного с учетом особенностей течения сравниваемых болезней. После кровохарканья часто развиваются аспирационные пневмонии или появляются влажные хрипы на стороне поражения. После кровавой рвоты легочной патологии, как правило, не обнаруживается. У больного с кровохарканьем часто удается обнаружить болезни легких или сердца, а у больного с кровавой рвотой — болезни желудочно-кишечного тракта, портальную гипертонию. Обильное кровохарканье, по наблюдениям Д. Д. Яблокова (1944), встречается обычно только при обширных деструктивных поражениях легких, которые без труда обнаруживаются при физическом и рентгенологическом исследовании больного. Если после обычных исследований причина кровохарканья остается недостаточно ясной, необходимо начать систематические поиски причины кровотечения у данных больных. Известную помощь в этих поисках может оказать приложение.

Излившаяся кровь частично откашливается, частично рассасывается и частично остается в бронхах, суживая или даже полностью закупоривая их просвет. Возникают ателектазы, инфицирование которых приводит к развитию пневмонии. Повышение температуры тела наступает обычно на 2—3-й день после кровотечения. Причинами лихорадки оказываются рассасывание крови из бронхиального дерева и присоединение инфекции. Выраженность лихорадки зависит от реактивности организма, распространенности и вирулентности инфекции. В некоторых случаях развивается высокая лихорадка, в других случаях отмечается только субфебрилитет. У стариков лихорадочная реакция может полностью отсутствовать. Изменение крови заключается в лейкоцитозе, выраженность которого заметно варьирует от одного случая к другому.

Аспирационная пневмония обычно возникает на 2—3-й день после кровотечения. При длительных и не очень обильных кровотечениях она может развиться в более поздние сроки. Оставшаяся в бронхах кровь вследствие тяжести постепенно перемещается в самые нижние участки легкого, где она может быть обнаружена по появлению глухих влажных хрипов. С появлением ателектазов и пневмонии хрипы становятся звонкими, а дыхание либо ослабленным, либо бронхиальным. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить очаговые тени обычно в нижней доле легкого. Форма этих теней иногда округлая, а иногда они имеют все признаки ателектазов. Размеры их определяются объемом аспирированной крови. При весьма больших кровотечениях могут развиться массивные ателектазы, сопровождающиеся смещением органов средостения в сторону поражения.

Пневмония, развивающаяся после кровотечения, иногда оказывается мелкоочаговой и распространенной. По рентгенологическим признакам ее почти невозможно отличить от гематогенного диссеминированного туберкулеза легких. Быстрое и бесследное исчезновение очаговых теней позволяет с уверенностью объяснить их развитием мелкоочаговых ателектазов. В отличие от пневмонии мелкоочаговые тени могут развиваться как на стороне поражения, так и в другом легком. Их развитие связывают с аспирацией крови в бронхиолы непораженного легкого из трахеи.