Диагностические исследования при кровохарканьях - кровохарканье

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Всем больным с кровохарканьем необходимо провести полный клинический анализ крови и исследование факторов свертывания: подсчет числа тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Кровохарканье редко приводит к анемии, лишь у некоторых больных кровотечение бывает настолько массивным, что вызывает гиповолемию или железодефицитную анемию. Наличие у больного с кровохарканьем анемии скорее всего указывает на злокачественный процесс или заболевание иммунной системы типа гранулематоза Вегенера.

С целью диагностики бактериальных легочных инфекций необходимо выполнить мазки и посевы мокроты. Большинству больных с кровохарканьем необходимо по крайней мере троекратно сделать мазки и посевы мокроты для выявления кислотоустойчивых бацилл. У больных старше 40 лет целесообразно проводить цитологическое исследование мокроты.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Ведущее значение при оценке больных с кровохарканьем имеют стандартные переднезадние и боковые снимки грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить изменения, характерные для патологического процесса, лежащего в основе кровохарканья, например, долевой пневмонии, кардиомегалии с линиями Керли (митральный стеноз), абсцесса легкого, кавернозного туберкулеза, диффузного уплотнения лимфатических узлов средостения (гранулематоз Вегенера), каверны с мицетомой. При этом врач должен проявлять осторожность, связывая патологию, обнаруженную на рентгенограмме грудной клетки, с кровотечением, наблюдаемым у больного. Патологические рентгенологические изменения далеко не всегда являются настоящим источником кровотечения. Например, у больного может одновременно наблюдаться характерная хроническая поствоспалительная патология, скажем, после перенесенной грибковой инфекции и необнаруживаемая рентгенологически кровоточащая опухоль легкого. Кроме того, кровь, которая быстро растекается по трахеобронхиальному дереву, может образовывать рентгеноконстрастные инфильтраты вдали от источника кровотечения. Нередко (до 50% случаев — в некоторых исследованиях) у больных с кровохарканьем не обнаруживается патологии на рентгенограмме грудной клетки. Особенно часто это наблюдается у больных с бронхоэктатической болезнью и хроническим бронхитом.

Если на рентгенограмме грудной клетки обнаружена патология, целесообразно провести дополнительные рентгенологические исследования. Для уточнения локализации и размеров объемных образований или для выявления дополнительных объемных образований можно провести томографию. Для этой же цели можно использовать компьютерную томографию. Тем не менее, если у больного не обнаруживается патологии на стандартной рентгенограмме грудной клетки, проводить томографию легких или компьютерную томографию нецелесообразно. Радиоизотопное сканирование легких для регистрации вентиляции и перфузии может оказаться полезным при подозрении на эмболию легочной артерии. К сожалению, с помощью артериографии редко удается получить сведения, облегчающие диагностику как причины, так и локализации немассивных кровотечений в легких. Это вызвано двумя причинами: во-первых, источником кровохарканья может быть кровотечение как из системы легочной артерии, так и из системы бронхиальных артерий (проводить артериографию той и другой системы, как правило, нецелесообразно)- во-вторых, с помощью артериографии можно обнаружить только место активного кровотечения- после остановки кровотечения данные артериографии становятся неинформативными. В настоящее время уже не проводят бронхографию каждому больному с кровохарканьем, это связано, вероятно, с тем, что частота бронхо-эктатической болезни в популяции уменьшается, и бронхографию обычно можно заменить фиброоптической бронхоскопией. В настоящее время бронхографию рекомендуют проводить только больным, у которых подозревается бронхоэктатическая болезнь, а данные бронхоскопии нормальны. Бронхографию следует проводить только в тех случаях, когда кровотечение уже остановилось, поскольку сгустки крови в бронхах могут быть источником артефактов.

БРОНХОСКОПИЯ

Наиболее широко используемым диагностическим методом у больных с кровохарканьем, наряду с рентгенографией грудной клетки, является бронхоскопия. В прошлом возникало много споров о том, когда следует проводить бронхоскопию (во время или после эпизода кровохарканья), а также может ли бронхоскопия спровоцировать дополнительное кровотечение. Исследованиями последних лет, однако, установлено, что бронхоскопию можно проводить безопасно и она высокоинформативна во время эпизода острого кровотечения. Чаще всего больным с кровохарканьем проводят фибробронхоскопию, поскольку гибкость и малый диаметр бронхоскопа позволяют глубже проникнуть в трахеобронхиальное дерево. С помощью фибробронхоскопии Smiddy и Elliott установили источник кровотечения у 93% больных с активным кровохарканьем. Проведение бронхоскопии во время активного кровотечения не вызывает побочных реакций. У больных с массивным кровохарканьем большинство пульмонологов рекомендуют проводить бронхоскопию с помощью жесткого бронхоскопа. Жесткий бронхоскоп крупнее фибробронхоскопа, через него легче отсасывать большие количества крови из трахеи и крупных бронхов, кроме того, он может быть при необходимости использован для искусственной вентиляции легких.