Бронхоскопия при легочном кровотечении

При легочном кровотечении важное значение имеет бронхоскопия. Лемуан и Финей, применив бронхо­скопию у больных с легочным кровотечением неясной этиологии при нор­мальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.

Бронхоскопию нужно выполнять на фоне продолжающегося кровотечения.

При кровотечении I и II степени можно выполнять бронхофиброскопию под местной анестезией, тогда как у паци­ентов с кровотечением III степени проводят ригидную бронхо­скопию под общим обезболиванием. При необходимости через тубус ригидного бронхоскопа можно провести гибкий бронхо­скоп, с помощью которого возможно осмотреть бронхи до V порядка включительно.

Видео: 2012 IMF. Киев. Интервенционная бронхоскопия

При кровотечении I степени во время бронхоскопии видны жидкая кровь или сгустки в одном долевом или сегментарном бронхе.

Для кровотечения II степени характерно наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке.

Видео: Помощь при желудочно кишечном кровотечении

При кровотечении III степени кровь и сгустки имеются в бронхах обоих легких.

Сегментарную локализацию кровотечения удается опреде­лить только на фоне продолжающегося кровотечения. Для оп­ределения источника кровотечения Smiddy и Elliot (1973) при­менили последовательный посегментарныи лаваж бронхиально­го дерева «ледяным» изотоническим раствором хлорида натрия во время бронхофиброскопии. Используя этот метод, они обна­ружили источник кровотечения у 93% пациентов.

Бронхоскопия имеет диагностическое и лечеб­ное значение.

Среди бронхологических способов борьбы с легочным кро­вотечением ведущее место занимает тампонада бронхов. Метод временной окклюзии бронхов предложил польский бронхолог J.Rafinski в 1965 г. при стафилококковой деструкции у детей с последующим осложнением – пиопневмотораксом. Для окклю­зии была использована масляная эмульсия.

Видео: неотложная помощь при лёгочном кровотечении

В нашей стране первые публикации о применении метода временной окклюзии бронхов при пиопневмотораксе принадле­жат В.И.Гераськину (1974). Наилучшим материалом для прове­дения временной окклюзии бронха явился крупнопористый поролон, который можно стерилизовать и он не теряет свойств.

Герасин и соавт. (1984) считают более эффективными способы тампонады бронхов, основанные на применении зонда Фогерти с раздувающимся резиновым баллончиком и пороло­новой губки.

Видео: Виртуальная бронхоскопия.flv

При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогер­ти на 10 – 15 мин. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгу­стков. Через 10-15 мин зонд извлекают, аспирируют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации по­ступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24 – 72 часа.

Временная окклюзия бронха не является методом оконча­тельного гемостаза в кровоточащем сосуде. Основная ее задача – прекратить поступление крови в бронхи контактного легкого, а при сильном кровотечении – и в противоположное легкое. При лечебной бронхоскопия с окклюзией бронха и аспирацией зате­кающей крови в здоровые участки легкого происходит преду­преждение асфиксии и уменьшение размеров аспирационной пневмонии. Наряду с этим временная окклюзия бронха обеспе­чивает возможность применения в относительно сложной об­становке одного из окончательных методов остановки кровоте­чения – окклюзии бронхиальной артерии или хирургического вмешательства на легких.

Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом ригидным бронхоскопом. Пред­варительно необходимо снизить артериальное давление больно­го до 90/60 мм рт. ст. Для окклюзии бронха используют стериль­ный поролон, размер которого должен быть в 2 – 2,5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию долевого бронха, реже – сегментарного, иногда – главного бронха. Если через 3 суток кровотечение не останови­лось, то вновь устанавливают новый обтуратор, или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 суток. После 3-х дней окклюзии в обтурированном уча­стке легкого развивается ателектаз, который полностью разре­шается через 3-4 дня после удаления обтуратора.

Тампонада бронхов может служить не только эффективным способом остановки легочного кровотечения, но и методом пре­доперационной подготовки, позволяющим выполнить экстрен­ную операцию на практически «сухом» легком. Эффективность временной окклюзии бронха достигает 80-85 % (Борисов В.В. и соавт., 1986).

Относительно часто при распространенном двустороннем процессе в легких оперативное лечение противопоказано. В этих случаях пролонгируют сроки нахождения поролоновой губки в бронхе до 4 – 5 суток. Кровотечение не возобновляется в 50 – 70% случаев.

С 1983 г. для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию. По­казанием к выполнению лазерной фотокоагуляции является рас­падающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль, являющаяся источником кровотечения.

Для остановки кровотечения используют мощность 40 Вт. Лазерное воздействие осуществляют кратковременными им­пульсами (0,5 сек). Продолжительность воздействия лазерным лучом – 6 – 10 сек. Эффективность гемостаза – 60 – 70%.

Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения явля­ется достоверным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90 – 95%) спа­сает жизнь больному.