Геморрагические осложнения туберкулеза - фтизиатрия
Видео: БЦЖ - история одной прививки
Глава 12 ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
12.1. Геморрагические осложнения
Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение.
Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.
Кровохарканье — наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови — одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). Часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда приблизительная.
Патогенез и патологическая анатомия. В настоящее время большинство легочных кровотечений происходит из сосудов большого круга кровообращения. Морфологической основой для кровотечений являются аневризматически-расширенные, извитые и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном — на уровне артериол и капилляров. Сосуды этой системы образуют зоны гиперваскуляризации с высоким, почти аортальным давлением крови. Аррозия, или разрыв, таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывает легочные кровотечения различной тяжести.
У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще возникают при фиброзно-кавернозном и инфильтративном туберкулезе. Иногда кровотечение возникает при посттуберкулезном пневмосклерозе.
Патогенез легочных кровотечений сложен и определяется рядом факторов. Важнейшими из них являются:
1) нарушение проницаемости сосудистой стенки-
2) нарушение целостности сосудов-
3) гипертензии в малом круге кровообращения-
4) нарушения процессов свертываемости крови.
Диагностика. Легочные кровотечения при туберкулезе следует
отличать от кровотечений при других заболеваниях. Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Иногда оно начинается с кровохарканья, но нередко возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Нередко кровь бывает пенистой, не свертывается.
Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и в 20 — 25% случаев смертельно. Причинами смерти являются асфиксия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность. Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован в специализированный стационар. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии. При каждом легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения.
Алый цвет крови, как правило, свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет — из системы легочной артерии. Реакция выделяемой крови при легочном кровотечении нейтральная или щелочная, в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно обладает кислой реакцией. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены микобактерии.
Наиболее информативными методами диагностики легочных кровотечений являются рентгенологический и эндоскопический. У больных с легочными кровотечениями неясной этиологии бронхиальная артериография позволяет выявить источник кровотечения.
Лечение. Лечебную окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей.
При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.
При бронхоскопии в ряде случаев удается временно остановить кровотечение путем окклюзии бронха искусственным материалом, например поролоновой или коллагеновой губкой. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.
Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Неотложная помощь: борьба с асфиксией-
снижение давления в малом круге кровообращения- ингибиторы фибринолиза- устранение проницаемости сосудистой стенки. Лечение больного состоит в назначении покоя в полусидячем положении, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссида натрия, арфонада, ганглерона, пентамина. Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина. Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10%-й раствор хлорида или глюконата кальция, 1%-й раствор протамина сульфата, ингибитор фибринолиза — 5%-й раствор е-аминокапроновой кислоты.
При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.
У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса. Показано также наложение пневмоперитонеума.
В целом дифференцированное применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80 — 90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.
Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний.
