Спонтанный пневмоторакс - осложнения туберкулеза - фтизиатрия
Видео: Ингаляционная терапия лечение кашля
Видео: Буллезная болезнь легких
12.2. Спонтанный пневмоторакс
Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, в виде повреждения грудной стенки или легкого. При заболеваниях легких спонтанный пневмоторакс является относительно частым осложнением. Возникает он значительно чаще у мужчин, одинаково часто справа и слева.
Патогенез и патологическая анатомия. Спонтанный пневмоторакс в большинстве случаев непосредственно может быть связан с туберкулезом и у лиц с распространенной или локальной буллезной эмфиземой легких, в результате прорыва воздушных пузырей — булл.
Распространенная буллезная эмфизема часто является генетически детерминированным заболеванием, в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы — антитрипсина. Локальная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате перенесен-ного туберкулезного, а иногда и неспецифического воспалительного процесса. В этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение перфорация в плевральную полость туберкулезной каверны, разрыв спайки при наложении искусственного пневмоторакса.
В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса среди причин — основное значение имеют физическое напряжение больного, подъем тяжести, толчок, кашель.
К осложнениям пневмоторакса относится появление экссудата в плевральной полости — обычно серозного, иногда — серозно- геморрагического или фибринозного. У больных активным туберкулезом легкого экссудат легко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит (пиопневмоторакс).
Диагностика. Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость, возникновением коллапса легкого и достаточно выражены. Заболевание возникает внезапно и больные могут точно указать время его начала. Основные жалобы — боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, иррадиировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В ряде случаев картина может быть похожа на острую недостаточность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утихнуть.
Для тяжелых случаев спонтанного пневмоторакса характерны: бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия с повышением артериального давления. Выраженность симптомов широко варьирует от почти полного отсутствия до тяжелого шокового состояния.
С помощью физикальных методов обследования небольшой спонтанный пневмоторакс можно не диагностировать. При большом количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы легких резко ослаблены или отсутствуют.
Наиболее информативным методом диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса является рентгенологическое исследование.
Течение пневмоторакса во многом зависит от анатомических особенностей легочно-плеврального сообщения. При перфорациях небольших булл часто бывает только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость. После спадения легкого маленькое отверстие в таких случаях закрывается, воздух рассасывается и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого-либо лечения. Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может существовать долгое время. Особую, тяжелую и опасную для жизни, форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный, или прогрессирующий пневмоторакс.
У больных с напряженным пневмотораксом возникает тяжелая одышка, появляется цианоз, меняется тембр голоса, ощущается страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Соответствующая пневмотораксу половина грудной клетки при дыхании отстает, межреберные промежутки сглаживаются или даже выбухают. Иногда выбухает и надключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема. Перкуссией определяется высокий тимпанит и смещение органов средостения, аускультацией — отсутствие дыхательных шумов и ослабление тонов сердца на стороне пневмоторакса. Может наблюдаться подъем температуры тела. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные. Развивающаяся при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти больного.
Лечение. Больных со спонтанным пневмотораксом необходимо лечить в стационаре. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой никакого специального лечения часто не требуется. В случаях более значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберье. Если же весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести пластиковый катетер для постоянной аспирации воздуха. В случаях напряженного пневмоторакса необходима экстренная помощь больному — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1 — 2 толстых игл или трокара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу для жизни больного.
При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.
Лечение больных с напряженным и двусторонним спонтанным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимационных отделениях или в специализированных легочных хирургических отделениях.
Контрольные вопросы
1. У каких больных туберкулезом возникают геморрагические осложнения?
2. Перечислите методы неотложной помощи при легочных кровотечениях.
3. Опишите клинику спонтанного пневмоторакса у больного туберкулезом.
4. В чем заключается помощь больному со спонтанным пневмотораксом?
