Туберкулез глаз - фтизиатрия

8.8. Туберкулез глаз
Туберкулез глаз — одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризую-щаяся длительным, нередко рецидивирующим течением процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности.
В настоящее время туберкулезные поражения глаз занимают 2 — 3-е место в структуре внелегочного туберкулеза.
Доля впервые выявленных туберкулезных заболеваний глаз среди впервые выявленных внелегочных форм туберкулеза уменьшается, но медленно. Это связано с плохой организацией фтизиоофтальмологической службы, недостаточной оснащенностью кабинетов глазного туберкулеза современным оборудованием, отсутствием соответствующих штатов.
В настоящее время отмечается рост удельного веса больных глазным туберкулезом среди больных как всеми формами внелегочного, так и активного туберкулеза. Ввиду того, что это происходит на фоне снижения впервые выявленных больных туберкулезом глаз и контингентов глазного туберкулеза, этот рост, вероятнее всего, связан с недостатками в диспансерном обслуживании в городе и в сельской местности.
В зависимости от клинической картины и течения заболевания выделяют две самостоятельные группы — метастатический (гематогенно-диссеминированный) туберкулез глаз и туберкулезно-аллергические поражения глаз. Первая группа — это метастатический туберкулез глаз, при котором в сосудистом тракте глаза образуется туберкулезная гранулема. Вторая группа — это туберкулезно-аллергические, параспецифические реакции оболочек глазного яблока, возникающие вследствие наличия в организме туберкулезной инфекции, приводящей к резкому повышению специфической чувствительности тканей глаза и развитию в них неспецифического аллергического воспалительного процесса.
При метастатическом туберкулезе глаз основной путь распространения возбудителей туберкулеза — гематогенный. Циркулирующие в кровеносном русле микобактерии могут быть занесены в ткани глаза в любом периоде развития туберкулезной инфекции, чаще во вторичном. Микобактерии туберкулеза первоначально оседают, как правило, в слое сосудов среднего калибра хориоидеи (собственно сосудистой оболочки глаза), чаще они могут вызвать не заболевания, а абортивное латентно протекающее воспаление. Из этого слоя сосудов воспаление может распространяться на хориокапиллярный слой хориоидеи, сетчатку, другие ткани и среды глаза. Форма метастатического туберкулеза глаза зависит от локализации туберкулезного процесса в глазном яблоке, степени его выраженности и проявлений сопутствующего перифокального воспаления, обусловленных состоянием общего и специфического иммунитета и уровнем сенсибилизации тканей глаза.
При туберкулезно-аллергических поражениях глаз заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых сенсибилизированы к туберкулезному антигену. Антиген попадает в сенсибилизированные ткани глаза гематогенным путем, как правило, из отдаленных, не потерявших активности очагов туберкулезной инфекции, имеющихся в организме (чаще всего из лимфатических узлов).
В основу классификации метастатического туберкулеза глаз положены локализация и клиническая форма процесса. Различают следующие метастатические туберкулезные заболевания глаз:

1. туберкулез конъюнктивы;
2. туберкулез роговицы: очаговый, диффузный, склерозирующий;
3. туберкулез склеры;
4. туберкулезные ириты: серозный, серозно-пластический, бугорковый, конглобированный туберкулез радужки;
5. передние увеиты: серозный, серозно-пластический, гнойный;
6. туберкулезные хориоидиты: центральный, очаговый, диссеминированный;
7. туберкулезные хориоретиниты: геморрагический, отечный (в зависимости от характера выпота).

К туберкулезно-аллергическим заболеваниям глаз относят фликтенулезные конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты, эписклериты, иридоциклиты, хориоидиты.
Диагностика. Трудности, возникающие при диагностике туберкулезных заболеваний глаз, связаны с отсутствием симптомов, характерных для данного вида патологии органа зрения, изменившимся характером течения клинических форм, а также с анатомическими особенностями строения глаза, в связи с чем невозможно получить материал для микробиологических и гистологических исследований. Диагностика двух основных клинических форм туберкулеза глаз — туберкулезно-аллергических и метастатических — различна.
Диагностика туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. По клинической картине и течению процесса туберкулезно-аллергические заболевания глаз отличаются от гематогенных форм туберкулеза глаз. Для всех туберкулезно-аллергических заболеваний глаз характерны быстрое и бурное начало и течение, резко выраженные воспалительные изменения, склонность к обострениям, быстрое стихание острых воспалительных процессов, отсутствие выраженных остаточных изменений. Обострения могут возникать даже на фоне специфического лечения и десенсибилизирующей терапии, нередко их вызывают и поддерживают хронические заболевания ЛОР-органов.
Решающим фактором при установлении туберкулезно-аллергической этиологии заболевания глаз служит наличие в организме больного активного внелегочного туберкулезного процесса. В связи с этим больные, у которых заподозрена туберкулезно- аллергическая этиология заболевания, должны быть тщательно обследованы фтизиатром после предварительно проведенных рентгенографии грудной клетки и томографии средостения. Томография средостения имеет большое значение, так как с ее помощью выявляют те минимальные изменения в лимфатических узлах средостения, которые могут играть важную роль в возникновении аллергических реакций оболочек глазного яблока. Кроме фтизиатра этих больных должны обследовать фтизиоуролог и фтизиогинеколог для исключения специфического процесса в мочеполовой системе. Обязательно производят снимок брюшной полости, чтобы исключить туберкулез мезентериальных желез.
Туберкулезно-аллергические заболевания глаз могут возникать и поддерживаться также у лиц, контактирующих с массивной туберкулезной инфекцией, т.е. работающих в противотуберкулезных учреждениях. У части этих больных наблюдаются прерывистые обострения процесса даже на фоне лечения, и только смена работы, исключение контакта с туберкулезной инфекцией помогают избавиться от обострений.
Туберкулинодиагностика не является основным и решающим методом распознавания туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. Вследствие этого и очаговая реакция в глазу после введения туберкулина не имеет значения при уточнении туберкулезно-аллергической этиологии заболеваний глаз.
В отсутствие внеглазного специфического процесса туберкулезно-аллергическая этиология заболевания глаз должна быть исключена. Часть этих больных в дальнейшем должна быть обследована в аллергологических центрах. Выявляемые при обследовании в легких или брюшной полости выраженные остаточные изменения после перенесенного специфического процесса могут служить источником специфической аллергии в оболочках глазного яблока. Обострения процесса у этих больных должны настораживать фтизиатров, так как это свидетельствует об активности основного внеглазного туберкулезного процесса и о необходимости проведения специфического лечения.
Больных с туберкулезно-аллергическими заболеваниями глаз ставят на учет в противотуберкулезные диспансеры по локализации основного внеглазного специфического процесса. При наличии или возникновении у этих больных острых воспалительных изменений их осматривают окулисты. Фтизиоокулисты назначают десенсибилизирующее, местное специфическое и симптоматическое лечение. Общее специфическое лечение обычно проводит врач, специализирующийся на лечении заболеваний, одно из которых послужило основанием для постановки больного на учет-
Диагностика метастатического туберкулеза глаз. Для выявления метастатического туберкулеза глаз проводят комплексное клиническое обследование:

1. тщательный сбор анамнеза (контакт с больными туберкулезом, перенесенный в прошлом внеглазной туберкулез, золотуха и т.д.);
2. детальное офтальмологическое исследование: определение остроты зрения, полей зрения, кампиметрия, тонометрия, биомикроскопия, обратная и прямая офтальмоскопия с широким зрачком, офтальмохромоскопия, при наличии показаний ультразвуковое, электрофизиологическое исследование и флюоресцентная ангиография;
3. рентгенологическое исследование грудной клетки. У всех больных с подозрением на туберкулез глаз необходимо выполнить рентгенограммы легких и по показаниям — томограммы средостения. У 51 % больных при тщательном рентгенотомографическом исследовании легких выявляют разные по характеру и активности изменения в легких, интраторакальных лимфатических узлах или одновременно в легких и лимфатических узлах. У 40 % больных эти изменения носят остаточный характер, их обнаруживают после перенесенного в прошлом туберкулеза в виде кальци- натов, прикорневого склероза, плевропневмосклероза и т.д. Наличие остаточных интраторакальных изменений имеет определенную диагностическую ценность, но только в сочетании с характерной клинической картиной заболевания и соответствующими результатами лабораторных обследований. При активном туберкулезе глаз выраженные изменения в легких и лимфатических узлах (первичный комплекс, бронхоадениты и очаговый туберкулез в фазе неполного уплотнения) встречаются у 10 % больных. У 40 — 50 % больных с подозрением на туберкулез глаз при тщательном рентгенотомографическом исследовании легких не обнаруживают никаких интраторакальных изменений, даже следов после перенесенного в детстве заболевания. Однако при положительных результатах других исследований это ни в коем случае не дает оснований полностью отрицать туберкулезную этиологию заболевания глаз;
4. бронхоскопическое исследование, которое проводят строго по показаниям только фтизиатры. При наличии показаний проводят: а) рентгенологическое исследование брюшной полости для выявления изменений в мезентериальных лимфатических узлах- б) консультацию фтизиоуролога- в) осмотр фтизиогинеколога;
5. бактериологическое исследование мокроты;
6. бактериологическое исследование мочи;
7. ввиду многообразия клинических форм и хронического течения заболевания при подозрении на туберкулез глаз у больных необходимо исключить такие хронические заболевания, как сифилис, ревматизм, токсоплазмоз, бруцеллез, саркоидоз, вирусные инфекции и т.д. Всем больным с подозрением на туберкулез глаз проводят реакции Вассермана, Райта —Хеддельсона, Бюрне, РСК с токсоплазмином и внутрикожную пробу (ВКП) с токсо- плазмином и т.д. Больные обязательно должны быть обследованы отоларингологом и терапевтом;
8. иммунодиагностика;
9. туберкулинодиагностика по назначению фтизиатра;
10. метод пробного специфического лечения.

Лечение. Принципы лечения больных туберкулезом глаз такие же, как при лечении больного туберкулезом других локализаций. Однако с учетом многообразия клинических проявлений туберкулезных заболеваний глаз лечение этих больных проводят строго индивидуально в зависимости от формы, характера, локализации и распространенности туберкулезного процесса в глазу, а также эффекта от предшествующего лечения.

Контрольные вопросы

1. Назовите частоту форм внелегочных локализаций в убывающей последовательности.
2. Опишите диагностические критерии туберкулезного менингита.
3. Какие изменения спинномозговой жидкости наблюдаются при туберкулезном менингите?
4. Перечислите диагностические критерии туберкулеза костей и суставов.
5. Как диагностируется туберкулез почек?
6. К каким неблагоприятным последствиям приводит туберкулез половых органов у женщин?
7. Назовите наиболее значимые диагностические критерии при туберкулезе периферических лимфатических узлов.
8. Какие отделы глаза поражаются при туберкулезе?
9. Перечислите наиболее частые виды поражения кожи туберкулезом.

Видео: В России внедряют современную диагностику туберкулеза