Хирургическое лечение туберкулезом - фтизиатрия
Видео: Хирургическое лечение туберкулеза легких
10.3. Хирургическое лечение
Первая операция больному туберкулезом была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами — торакопластика.
Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г.
С начала 50-х гг. XX в. резекция легких при туберкулезе получила широкое распространение и постепенно стала основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии и еще более экономных видов резекции легких.
Формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса, при повторяющихся легочных кровотечениях.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких — это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек.
При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства: 1) резекцию легких- 2) торакопластику- 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика)- 4) торакотомию- 5) плеврэктомию, декортикацию легкого- 6) удаление лимфатических узлов- 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).
Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).
При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.
Резекция легких.
Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены. Больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение четырех—шести месяцев не удалось добиться значительного улучшения. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах.
После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.
Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые экономные резекции с удалением менее одной доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной представляется разработанная в последние годы прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем неизмененной легочной ткани. От туберкулеза излечиваются свыше 90 % оперированных больных.
Удаление единой доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого.
Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях — поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхогенным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.
Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза — менее 1 %, а число излеченных от туберкулеза достигает 93 —95 %. После лобэктомий летальность составляет 2 — 3 %, после пневмонэктомий — 7 —8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от двух—трех недель после экономных резекций до двух—трех месяцев после пневмонэктомий. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение двух—трех месяцев. После пневмонэкто-мий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.
Видео: Новосибирские фтизиатры борются с туберкулезом у ВИЧ инфицированных
Торакопластика.
Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.
Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5 — 7 ребер. Ребра удаляют на 1 — 2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2 — 3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5 — 2 мес. накладывают давящую повязку.
Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.
Дренирование каверны.
Операция заключается во введении в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой, периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует очищению стенок каверны.
Кавернотомия.
Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.
Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.
Кавернопластика.
При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.
Видео: Авторский видеоблог Александра Терещенко. Выпуск 10 (туберкулез).
Торакотомия.
Торакотомия заключается в резекции отрезков 2 — 3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной стенке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером. В настоящее время показания к торакотомии резко сужены.
Видео: В 2016 году на лечение туберкулеза округ выделит более 7 млн рублей
Плеврэктомия, декортикация легкого.
Плеврэктомию и декортикацию легкого при туберкулезе производят у больных с эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом. Операция заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином.
Удаление лимфатических узлов.
При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.
Операции на бронхах.
Большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.
