Препараты, применяемые при лечении туберкулеза - фтизиатрия
Приложение
Препараты, применяемые при лечении туберкулеза
Изониазид (тубазид). Форма выпуска. Таблетки по 0,1- 0,2- 0,3 г- 10%-й раствор для инъекций по 5 мл в ампулах.
Фармакодинамика. Активен в отношении вне- и внутриклеточных форм. Ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и останавливает синтез миколевых кислот микобактерий. Устойчивость микроорганизмов при изолированном применении изониазида развивается в пределах 5 мес.
Фармакокинетика. Изониазид хорошо всасывается из ЖКТ. Через
1 —2 ч накапливается в плазме крови в максимальных концентрациях, легко проникает через тканевые барьеры и относительно равномерно распределяется по всем тканям, обнаруживается в бактериостатических концентрациях в ликворе и серозных полостях. Инактивируется путем ацетилирования. Большее количество изониазида и его метаболитов выделяется в течение первых суток, главным образом почками.
Применение. Используется для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей. Наиболее эффективен при свежих, остро протекающих процессах. Внутрь взрослым назначают по 0,3 г
2 — 3 раза в сутки, максимальная разовая доза — 0,6 г, суточная — 0,9 г. Детям внутрь назначают по 5—15 мг/кг в сутки, кратность применения 1 — 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 500 мг. Внутримышечно взрослым и подросткам вводят по 5—12 мг/кг в сутки, кратность применения —1—2 раза в сутки. Внутривенно вводят 5—10 мг/кг в сутки однократно. После инъекции необходимо соблюдать постельный режим в течение 1 —1,5 ч.
Побочные эффекты. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, аллергические реакции в виде кожной сыпи, эйфория, нарушение сна. Редко — психоз, периферический неврит, лекарственный гепатит. Крайне редко — гинекомастия, меноррагии. нейротоксичность изониазида связана с угнетением процесса образования пиридоксальфосфата, который является коэнзимом, необходимым для превращений аминокислот.
Для уменьшения побочного действия по стандартам Минздрава РФ (1998) всем больным, получающим изониазид, предусматривается назначение пиридоксина по 60—100 мг/сут., а также глутаминовой кислоты или тиамина.
Передозировка и отравление ГИНК сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением зрения и невнятной речью, позднее возможны угнетение дыхания, ступор, кома, трудно купируемые судороги. Если помощь оказана в недостаточном объеме, возможен смертельный исход.
Прежде всего, при отравлении ГИНК необходим контроль дыхания, по показаниям — искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Судороги купируют введением барбитуратов короткого действия или пиридоксина в расчете 1 мг витамина на 1 мг изониазида. Необходимо срочное исследование крови на сахар, электролиты, кислотно-щелочное состояние, определение клубочковой фильтрации почек для решения вопроса о необходимости гемодиализа. При отравлении таблетками показаны промывание желудка (эффективно в течение нескольких часов после отравления), энтеросорбенты. При выявлении метаболического ацидоза внутривенно вводят натрия гидрокарбонат — однократно или повторно (ориентируются по рН крови и концентрации натрия).
Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату- эпилепсия, склонность к судорожным состояниям- полиомиелит в анамнезе- нарушение функции почек и (или) печени- флебит- выраженный атеросклероз.
ГИНК в дозах, превышающих 10 мг/кг, противопоказан при беременности, ИБС, гипертонической болезни 2 —3-й стадии, бронхиальной астме, псориазе, экземе в стадии обострения, хронической почечной недостаточности, остром гепатите и циррозе печени.
Особые указания. С осторожностью препарат назначают при тяжелых формах легочно-сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, ИБС, распространенном атеросклерозе, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения, микседеме.
Рациональная комбинация. Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами (стрептомицином, этамбутолом, рифампици-ном) и с другими антибиотиками, сульфаниламидами, витаминами А и В.
Гомологи ГИНК
Фтивазид. Форма выпуска. Порошок и таблетки по 0,1- 0,3- 0,5 г.
Фармакодинамика. Блокирует синтез миколевой кислоты, которая обеспечивает кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза- нарушает синтез фосфолипидов, образует интра- и экстрацеллюлярные хелатные комплексы с двухвалентными ионами, тормозит окислительные процессы, синтез ДНК и РНК.
Фармакокинетика. Препарат медленно и недостаточно полно всасывается из ЖКТ. По сравнению с изониазидом концентрация фтивазида в крови нарастает медленнее, не достигает высокого уровня, но сохраняется более длительное время в пределах эффективной терапевтической концентрации, максимальная концентрация в крови достигается через 1 —2 ч. Биотрансформируется в печени. Препарат проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. 95 % метаболитов экскретируется почками, небольшое количество — кишечником.
Применение. Лечение всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей. Максимальная эффективность — при свежих, остро протекающих процессах, инфильтратах, пневмонических очагах, перифокаль-ном воспалении, гематогенной диссеминации.
Взрослым назначают по 0,5 г 2 — 3 раза в сутки. Высшие дозы для взрослых: разовая — 1 г, суточная — 2 г. Детям назначают из расчета по 0,02 — 0,04 г/кг в сутки (максимальная суточная доза — 1,5 г) в 3 приема. При туберкулезной волчанке назначают по 0,25 — 0,3 г 3 — 4 раза в сутки, на курс — 40 — 60 г. На хронические формы туберкулеза влияние фтивазида невелико.
Побочные эффекты. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, боли в области эпигастрия, повышенная кровоточивость, кардиалгии, эйфория, нарушение сна, аллергические реакции. Редко — психические реакции, неврит глазного нерва, нарушение памяти, лекарственный гепатит. У мужчин — гинекомастия, у женщин — меноррагии.
Противопоказания. Стенокардия- декомпенсированные пороки сердца- органические заболевания ЦНС- алкоголизм- нарушение функций печени- повышенная чувствительность к фтивазиду- беременность, лактация (на время лечения прекращают грудное вскармливание).
Особые указания. Препарат можно применять для лечения пациентов с повышенной чувствительностью к изониазиду. В период лечения необходимо наблюдение у офтальмолога и периодическое исследование глазного дна.
Рациональная комбинация. Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, антибиотиками, сульфаниламидами. Для устранения и предупреждения побочных явлений рекомендуется применение пиридоксина, тиамина.
Нежелательная комбинация. Усиливает побочные эффекты парацетамола, алкоголя, бензодиазепинов, карбамазепина, гепатотоксических средств, антикоагулянтов, антиагрегантов. Ослабляет побочные эффекты минерале- и глюкокортикоидов. Всасывание фтивазида замедляют антациды.
Салюзид растворимый. Форма выпуска. Ампулы 5%-го раствора по 1, 2 и 10 мл.
Применение. Используют в виде подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций при химиотерапии туберкулеза различной локализации. Назначают для инъекций в казеозные лимфатические узлы, для промывания свищевых ходов, введения в мочеполовые пути, шейку матки и своды влагалища, при туберкулезных гнойных серозитах (для промывания полостей), при туберкулезе верхних дыхательных путей, туберкулезном поражении глаз.
Под кожу и внутримышечно вводят по 10 мл 5%-го раствора (0,05 г на инъекцию), суточная доза до 2 г- в вену назначают медленно (1 мл в 1 мин) до 10 мл раствора. Наиболее показан при туберкулезе бронхов: вводят в виде аэрозоля по 3 — 4 мл 5%-го раствора интратрахеально и интрабронхиально — по 2 — 3 мл раствора. При туберкулезном менингите можно вводить в спинномозговой канал (в виде раствора) в дозе 1,5 — 5 мг/кг- для лиц с массой тела 60 кг назначают 90—120 мг.
Рациональная комбинация. Рекомендуется сочетать с другими противотуберкулезными препаратами. Целесообразно применение при непереноси-мости изониазида.
Метазид. Форма выпуска. Порошок, таблетки по 0,1- 0,3- 0,5 г.
Фармакодинамика. Подавляет рост и развитие микобактерий туберкулеза, особенно делящихся. Нарушает синтез фосфолипидов мембран, нуклеиновых кислот- останавливает размножение микобактерий, находящихся внутри и вне клеток макроорганизма.
Фармакокинетика. Быстро и полно всасывается из ЖКТ- проникает в ликвор, через плаценту. Туберкулостатическая концентрация в крови сохраняется в течение 24 ч.
Применение. Лечение всех форм и локализаций туберкулеза у взрослых и детей. Наиболее эффективен при свежих, остро протекающих процессах. Назначают препарат внутрь. Доза для взрослых — 0,5 г 2 раза в день- высшие дозы для взрослых внутрь: разовая — 1 г, суточная — 2 г. Детям назначают из расчета 0,02 — 0,03 г/кг в сутки (не более 1 г в сутки)- суточную дозу назначают в 2—3 приема.
Побочные эффекты. Головная боль, головокружение, расстройства сна, невриты, судороги, нарушение психики (эйфория, временная потеря памяти), сухость во рту, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, боли в области сердца, лекарственный гепатит, кожная сыпь.
Противопоказания. Стенокардия- декомпенсированные пороки сердца- органические заболевания ЦНС, нарушение зрения, эпилепсия, приступы судорог в анамнезе, беременность, лактация- заболевания печени, почек нетуберкулезного характера, сопровождающие нарушением выделительной функции- повышенная чувствительность к препарату.
Рациональная комбинация: назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, с антибиотиками широкого спектра действия.
Рифампицин. Форма выпуска. Капсулы по 0,15 г- 0,15 г в ампулах для инъекций.
Фармакокинетика. Рифампицин быстро и полно всасывается в ЖКТ. После приема внутрь максимальная концентрация его в крови определяется через 2 — 2,5 ч. Легко проникает через тканевые барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер. Наибольшие концентрации препарата образуются в печени и почках. При внутривенном введении терапевтический эффект сохраняется до 8 — 12 ч. Выделяется препарат с желчью, частично с мочой, бронхиальными и слезными железами.
Применение. Применяют для лечения всех форм туберкулеза различной локализации. По активности превосходит стрептомицин, активен в отношении микобактерий, устойчивых к изониазиду, стрептомицину, ПАСК. Целесообразно применять рифампицин у больных с хроническим заболеванием, когда другие противотуберкулезные препараты не эффективны. Применяют также при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами (прежде всего, устойчивыми стафилококками), в том числе при остеомиелите, бронхите, пневмонии, пиелонефрите, отите, холецистите, лепре, менингококковом носительстве, гонорее.
Режим дозирования. Принимают внутрь натощак за 0,5—1 ч до еды или парентерально. Назначают рифампицин внутрь взрослым 0,3 — 0,6 г в сутки в 1 прием (в зависимости от показаний). Максимальная суточная
доза — 1,2 г. При туберкулезе легких назначают по 0,45 — 0,6 г в день (в один прием) до завтрака. Средняя суточная доза для взрослых при внутривенном введении — 0,45 г 1 раз в день. Детям старше 3 лет назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки 1—3 раза, но не более 0,45 г в сутки. При туберкулезе продолжительность лечения препаратом может составлять год и более.
Побочные эффекты. Возможны тошнота, рвота, диарея (дисбактериоз), снижение аппетита, отрицательное влияние на функцию печени (повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина в сыворотке крови). Может возникать головная боль, артралгии, нарушения координации движения, нарушения зрения, менструального цикла, лейкопения, эозинофилия, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, гриппоподобные симптомы, герпес. Редко: острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура (при нерегулярной терапии или возобновлении лечения после перерыва). Очень редко: некроз канальцев почки, интерстициальный нефрит.
Противопоказания. Желтуха- выраженные нарушения функции печени и почек- беременность, грудное вскармливание- повышенная чувствительность к рифампицину.
Особые указания. Окрашивает мочу, мокроту и слезную жидкость в красный цвет. Требуется осторожность применения у недоношенных и новорожденных детей, истощенных пациентов.
Рациональная комбинация. Применяют в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.
Нежелательная комбинация. При сочетании с непрямыми антикоагулянтами (неодикумарином, фенилином, синкумаром и др.), с пероральными гипогликемическими средствами, препаратами наперстянки — рифампицин уменьшает их активность. Нежелательно комбинировать со снотворными, жаропонижающими средствами, кортизолом.
Рифабутин (Микобутин). Форма выпуска. Капсулы по 0,15 г.
Фармакодинамика. Рифабутин оказывает антимикробное действие на устойчивые к рифампицину штаммы МБТ. Более высокая эффективность микобутина по сравнению с рифампицином обусловлена более высоким (в 3 — 4 раза) внутриклеточным проникновением препарата и воздействие на биосинтез ДНК резистентных к рифампицину МБТ в концентрации в 8 раз более низких. Концентрация рифабутина в легочной ткани через 24 ч после приема в 5 — 10 раз выше, чем в плазме крови. Период полувыведения рифабутина — 35 — 40 ч, что позволяет отнести его к препаратам пролонгированного действия. Рифабутин не угнетает иммунитет и может применяться у больных с иммунодефицитом. Назначение рифабутина с изониазидом, пиразинамидом, протионамидом целесообразно, поскольку между ними существует сильно выраженный синергизм.
У больных с заболеваниями печени одновременно с приемом рифабутина назначают гепатопротекторы: рибоксин 0,3 г 3 раза в день и ноотропил 480 мг 3 раза в день до еды.
Фармакокинетика. Из ЖКТ всасывается быстро и полностью. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 —4 ч. Через ГЭБ не
проходит, но хорошо проникает в клетки различных органов и тканей, создавая особенно высокую концентрацию в легких. Биотрансформируется в печени, образуя неактивные метаболиты. Экскретируется в виде метаболитов почками (53 %), с желчью (30 %).
Применение. При лечении туберкулеза легких у взрослых — 0,15 —0,3 г внутрь. Курс лечения 6 мес. и более. При вторичной присоединившейся микоинфекции — 0,4 — 0,6 г в сутки с курсом терапии до 6 мес. при обязательной комбинации с другими препаратами, так как при монотерапии быстро развивается устойчивость. Назначают при МАIС-инфекции у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.
Побочные эффекты. Бессонница, головная боль, боль в груди, симптомы астении, миалгия, артралгия, разнообразные проявления диспепсии: тошнота, рвота, диарея, боли в животе- изменения со стороны крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения- аллергические реакции, зуд, крапивница, кожные высыпания, бронхоспазм, а также увеит, окрашивание мочи и слезной жидкости в красный цвет.
Противопоказания. Гиперчувствительность, в том числе к антибиотикам из групп ансамицинов (рифампицин, рифаксинин, рифамицин), нарушение функции печени и почек, беременность, возраст до 18 лет.
Особые указания. При лечении рифабутином требуется контролировать функцию печени и картину периферической крови.
Рациональная комбинация. Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными средствами, так как усиливается их эффективность.
Нежелательная комбинация. С пероральными контрацептивами, так как индуцирует активность монооксидазной системы, с другими лекарственными веществами, которые биотрансформируются при участии цитохрома Р-450.
Этамбутол. Форма выпуска. Таблетки по 0,1- 0,2- 0,4- 0,6- 0,8 г- капсулы по 0,25 г.
Фармакодинамика. Препарат оказывает выраженное туберкулостатическое действие, на другие патогенные организмы не влияет. Подавляет размножение микобактерий туберкулеза, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, канамицину, этионамиду. Механизм действия связан с быстрым проникновением внутрь клетки, где угнетается синтез РНК микобактерий, липидный обмен- связываются ионы магния, меди, нарушается структура рибосом и синтез белка. При монотерапии к препарату быстро развивается устойчивость.
Фармакокинетика. Из ЖКТ всасывается не полностью (75 — 80 %), но достаточно, чтобы обеспечить бактериостатический эффект. С белками крови связывается 20 — 30%. Максимальная концентрация вещества в плазме крови накапливается через 2 —4 ч, снижение на 50 % происходит примерно через 8 ч. Проникает в органы, ткани, биологические жидкости, грудное молоко, за исключением асцитической, плевральной и ликвора. Через неповрежденный ГЭБ не проникает. Биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов. В течение первых суток почками выделяется 65 %, 20 % — кишечником.
Применение. Применяют при лечении различных форм туберкулеза. Назначают внутрь 1 раз в день из расчета 0,015 — 0,025 г/кг ежедневно или 0,05 г/кг 2 — 3 раза в неделю. Больным, ранее не принимавшим противотуберкулезные препараты, дают в дозе 0,015 г/кг (при массе 60 — 70 кг — 0,9—1 г), ранее лечившимся больным — 0,025 г/кг (при массе 60 — 70 кг — 1,5— 1,75 г) с переходом через 1,5 — 2 мес. на 0,015 г/кг. Детям — 0,025 г/кг однократно утром после завтрака, высшая суточная доза для детей — 1 г.
Побочные эффекты. Возможны тошнота, потеря аппетита, рвота, головокружение, депрессия. Галлюцинации и дезориентация в пространстве. Встречаются аллергические реакции в виде кожной сыпи, расстройство цветного восприятия (в основном зеленого и красного цвета), уменьшение центрального и периферического полей зрения, возникновение скатом. Редко: токсический ретробульбарный неврит зрительного нерва, обострение приступов подагры, гиперурикемия, лейкопения. Для ослабления побочных эффектов назначают никотинамид и витамин В6.
Противопоказания. Нарушения функции почек- беременность- острые заболевания ЖКТ- неврит зрительного нерва- катаракта- диабетическая ретинопатия- воспалительные заболевания глаз- грудное вскармливание- повышенная чувствительность к препарату.
Особые указания. Побочные эффекты обратимы и исчезают через несколько недель после прекращения курса лечения. В начале лечения возможно усиление кашля, увеличение количества мокроты. Этамбутол назна-чают только после начала лечения другими противотуберкулезными препаратами и только в комбинации с ними. При монотерапии к этамбутолу быстро развивается устойчивость. Этамбутол снижает остроту зрения, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении его пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими остроты зрения и повышенного внимания. При проведении длительной терапии необходимо контролировать функцию зрения, картину периферической крови, а также функциональное состояние печени и почек.
Рациональная комбинация. Применяют в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами.
Нежелательная комбинация. Усиливает нейротоксичность аминогликози-дов, аспарагиназы, карбамазепина, ципрофлоксацина, имипенема, солей лития, метотрексата, хинина.
Пиразинамид. Форма выпуска. Таблетки по 0,5 и 0,75 г.
Фармакодинамика. Действует бактериостатически и бактерицидно на внутриклеточные микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам групп 1 и 2. Механизм действия в деталях неизвестен.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в плазме достигается через 1—2 ч. С белками плазмы крови связывается на 10 — 20 %. Проникает в различные ткани и биологические жидкости, через гематоэнцефалический барьер, а также в очаги туберкулезного поражения- активен в среде казеозных масс. Метаболизируется в печени с образованием активной пиразиноевой кислоты, которая затем окисляется в 5-гидроксипиразиноевую кислоту, утрачивающую микостати-ческую активность. Около 70 % от принятой дозы препарата выводится в течение 24 ч с мочой преимущественно в виде метаболитов (3 % в неизмененном виде, 33 % в виде пиразиноевой кислоты и 36 % в виде других метаболитов).
Применение. Часто назначают при казеозых лимфоаденитах, туберкуле- мах и казеозно-пневмонических процессах. Суточная доза для взрослых — 1,5 —2 г- принимают внутрь после еды по 1 г 2 раза в сутки (реже — по 0,5 г 3 — 4 раза в день). Суточная доза для больных старше 60 лет и при массе до 50 кг — 1,5 г. Высшая суточная доза — 3 г. Детям назначают из расчета 0,015 — 0,02 г/кг в сутки (суточная доза составляет не более 1,5 г). Курс лечения — от 6 мес. до 2 лет.
Побочные эффекты. Возможны тошнота, рвота, диарея, анорексия, артралгии, миалгии, гиперурикемия, аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда, ангионевротического отека. Повышает склонность к тромбобра-зованию. Редко: обострение подагры, фотосенсибилизация. Гепатотоксичен, вызывает агранулоцитоз.
Противопоказания. Выраженное нарушение функции печени- подагра- беременность- повышенная чувствительность к препарату.
Особые указания. При монотерапии к пиразинамиду быстро развивается устойчивость микобактерий, в связи с чем обычно его применяют с другими противотуберкулезными средствами. При длительном применении препарата необходимо регулярно контролировать функцию печени и содержание мочевой кислоты в крови пациента.
Рациональная комбинация. Эффективно сочетанное назначение с другими противотуберкулезными препаратами. Для уменьшения токсического действия пиразинамида рекомендуется назначать его одновременно с метионином, липокаином, глюкозой, витаминами В6, В|2.
Нежелательная комбинация. Снижает эффективность противоподагричес-ких средств.
Этионамид. Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г- драже по 0,25 г- свечи по 0,5 г.
Фармакодинамика. Подавляет синтез пептидов микобактерий, расположенных вне- и внутриклеточно, действует на резистентные (рефракторные) и атипичные формы. Более активен в кислой среде. Усиливает фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления, что способствует его рассасыванию. При лечении больных наблюдается постепенное снижение бактериостатической активности препарата.
Фармакокинетика. Из ЖКТ всасывается медленно. Максимальная концентрация в плазме — через 1 —3 ч. Быстро распределяется по тканям организма. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер в спинномозговую жидкость. Инактивируется в печени. Выводится с мочой в виде метаболитов.
Применение. При различных формах и локализациях туберкулезного процесса (легочный и внелегочный туберкулез), в случае непереносимости или неэффективности других противотуберкулезных препаратов, всегда в составе комплексной туберкулостатической химиотерапии. Менее активен, чем тубазид и стрептомицин, но активно воздействует на микобактерии, устойчивые к этим препаратам. Назначают внутрь и в свечах. Взрослым назначают внутрь по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости — по 0,25 г 4 раза в день. Начальная суточная доза 0,25 г через 5 дней, при условии хорошей переносимости ее повышают до 0,5 г, еще через 5 дней — до 0,75 г.
При плохой переносимости, больным старше 60 лет, при массе тела меньше 50 кг назначают по 0,25 г 2 раза в день, препарат принимают после еды. Суточная доза для детей — из расчета 0,01—0,02 г/кг, но не более 0,75 г в сутки.
В свечах назначают при выраженных диспепсических явлениях- дозу увеличивают в 2 раза.
Побочные эффекты. Наблюдаются желудочно-кишечный дискомфорт (анорексия, стоматит, тошнота, боли в эпигастрии, нарушение функции печени), нарушение кроветворения, гинекомастия, дисменорея, аллергические реакции, неврологические и психические расстройства, ортостатическая гипотензия, импотенция, проявления гиповитаминоза В.
Противопоказания. Гиперчувствительность- нарушение функций печени- беременность.
Особые указания. Требуются ограничения в применении при сахарном диабете, эпилепсии.
Рациональная комбинация. С основными противотуберкулезными препаратами, если к ним сохранена чувствительность микобактерий, а также вместе с циклосерином (с осторожностью), пиразинамидом. Для устранения побочного действия назначают никотинамид — по 0,1 г 2 — 3 раза в сутки, пиридоксин — 1 — 2 мл 5%-го раствора внутримышечно.
Нежелательная комбинация. При комбинации с циклосерином возрастает риск развития у пациентов нейротоксических эффектов.
Протионамид. Форма выпуска. Таблетки по 0,25 г.
Фармакодинамика. Блокирует синтез миколевых кислот, являющихся компонентом клеточной стенки микобактерий туберкулеза, нарушает синтез белка микобактерий- обладает свойствами антагониста никотиновой кислоты. Угнетает вне- и внутриклеточно расположенные микобактерии туберкулеза, проявляет бактериостатические эффекты в основном в отношении размножающихся форм, включая атипичные. При лечении быстро образуются устойчивые штаммы.
Фармакокинетика. Быстро всасывается из ЖКТ- максимальная концентрация в крови — через 2 —3 ч после приема внутрь- проникает через ГЭБ, а также в здоровые и патологически измененные ткани (каверны легких, туберкулезные очаги, серозный и гнойный плевральный выпот, спинномозговую жидкость при менингите). Метаболизируется, частично превращаясь в сульфоксид, обладающий противотуберкулезной активностью. Выделяется в основном с мочой и фекалиями, как в неизмененном виде (15 — 20 %), так и в виде метаболитов.
Применение. При различных формах и локализациях туберкулезного процесса, при плохой переносимости этионамида и других противотуберкулезных средств. Применяют протионамид внутрь после еды. Взрослым назначают по 0,25 г 3 раза в сутки- при хорошей переносимости — по 0,5 г 2 раза в день- у больных старше 60 лет и при массе менее 50 кг суточная доза не должна превышать 0,75 г. Детям назначают из расчета 10 — 20 мг/кг в сутки.
Побочные эффекты. Диспептические расстройства, головная боль, головокружение, тахикардия, депрессия, слабость, парестезии, кожные реакции.
Противопоказания. Беременность, детский возраст.
Особые указания. В процессе лечения протионамидом при заболеваниях печени необходимо регулярно контролировать ее функцию. К препарату быстро развиваются устойчивые штаммы микобактерий, поэтому требуется совместное назначение с противотуберкулезными препаратами, имеющими другой механизм действия.
Рациональная комбинация: с изониазидом, пиразинамидом, циклосерином и другими противотуберкулезными препаратами.
Нежелательная комбинация. Не следует назначать при развитии у микобактерий туберкулеза устойчивости к этионамиду- усиливает токсические эффекты спирта этилового.
Группа стрептомицина
Стрептомицин. Форма выпуска. Порошок для инъекций во флаконах по 0,25- 0,5- 1 г.
Фармакодинамика. Обладает широким спектром антибактериальной активности, действует бактериостатически и бактерицидно в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Проникая внутрь микробной клетки, связывается со специфическими белками-рецепторами, нарушается образование комплекса между матричной РНК. Вследствие этого распадаются полирибосомы, возникают дефекты при считывании информации с ДНК, синтезируются неполноценные белки, что приводит к остановке роста и развития клетки. В более высокой концентрации стрептомицин повреждает цитоплазма- тические мембраны и клетка гибнет.
Фармакокинетика. Стрептомицин плохо всасывается из ЖКТ, применяется только парентерально. При внутримышечном введении быстро и полностью абсорбируется в кровь. Проникает в легкие, печень, внеклеточную жидкость, в плаценту и грудное молоко. Через неповрежденный гематоэнцефалический барьер не проходит, с белками крови связывается менее, чем на 10 %. Метаболизму не подвергается. Экскретируется почками (95 %) в неизмененном виде.
Применение. Назначают для лечения туберкулеза различной локализации, преимущественно в первые 2 мес. комбинированной химиотерапии, так как препарат действует только на внеклеточные формы, а через 2 мес. микобактерии проникают в клетку, и использование препарата становится неэффективным. Недостатком является быстрое развитие устойчивости микобактерий к стрептомицину. Применяют при гнойно-воспалительных процессах различной локализации.
Вводят стрептомицин внутримышечно и в полости. Растворы для инъекций готовят из расчета: 1 г вещества в 2 — 5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 0,25 —0,5%-го раствора новокаина. Внутримышечно взрослым вводят по 0,5—1 г в сутки (в 1—2 приема). Высшие дозы для взрослых: разовая — 1 г, суточная — 2 г. При туберкулезе легких обычно вводят суточную дозу 1 г в один прием- в первые 3 — 5 дней лечения назначают по 0,5 г 2 раза в день, при плохой переносимости ограничиваются суточной дозой 0,75 г. Детям при туберкулезе стрептомицин назначают из расчета 0,015 — 0,02 г/кг, но не более 1 г в сутки. Людям пожилого возраста применяют дозу на `/3 меньше нормы.
Препарат используют также в виде аэрозоля (0,2 — 0,25 г в 35 мл изотонического раствора натрия хлорида) ежедневно или через день, на курс 15 — 20 ингаляций. Назначают интратрахеально по 0,25 — 0,5 г в 5 — 10 мл 0,25 —0,5%-го раствора новокаина 2 — 3 раза и более в неделю, интракавернозно — инсуффляции в виде мелкодисперсного порошка и ингаляции 10%-го раствора 1 раз в сутки — не более 1 г.
Побочные эффекты. Нарушение функции почек, судороги, глухота, поражение вестибулярного нерва, тошнота, рвота, угнетение дыхания, полинейропатии, аллергические реакции, повышенная кровоточивость.
Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, поражение слухового нерва, миастения, нарушение функции почек, склонность к кровоточивости, беременность.
Особые указания. При появлении аллергических реакций, часто наблюдаемых в течение первых недель лечения, инъекции стрептомицина необходимо немедленно отменить. После излечения кожной сыпи и лихорадки можно предпринять попытку проведения десенсибилизации.
Детям, если возможно, стрептомицин не следует назначать, так как его инъекции болезненны, препарат может привести к необратимым изменениям слухового нерва. В результате кумуляции препарата в организме у престарелых пациентов и у лиц, страдающих заболеваниями почек, могут появиться признаки интоксикации. Необходимо периодически определять концентрации препарата в сыворотке крови: концентрация, определяемая перед введением следующей дозы, не должна превышать 4 мкг/мл.
Препарат не следует назначать при беременности, так как он проникает через плаценту и может вызвать патологические изменения слухового нерва и почек у плода.
Рациональная комбинация. Эффективно сочетание с другими противотуберкулезными препаратами. Для уменьшения побочных явлений применяют в комбинации с димедролом, хлоридом кальция, витамином В и кальция пантотенатом — по 2 мл 20%-го раствора 2 раза в день внутримышечно.
Нежелательная комбинация. При совместном назначении с мономицином, канамицином, неомицином, лобелином, цититоном, натрия тиосульфатом повышается ото- и нефротоксичность стрептомицина. Парентеральное введение индометацина замедляет выведение стрептомицина. Препарат усиливает побочные эффекты миорелаксантов, метоксифлурана, снижает эффективность антимиастенических средств.
Видео: Елена Малышева. Как вылечить кашель?
Пасомицин. Форма выпуска. Флаконы, содержащие по 0,5 и 1 г (500 000 и 1 000 000 ЕД).
Фармакодинамика. Представляет собой соль дигидрострептомицина и ПАСК. Сочетает механизм действия аминогликозидов и сульфаниламидов.
225
Применение. Применяют для лечения различных форм туберкулеза. При неспецифических пневмониях и гнойных процессах вводят внутримышечно. Доза для взрослых — 1 г в сутки однократно. Детям до 1 года назначают по 0,1 г, от 1 года до 3 лет — по 0,2 — 0,25 г- 3 — 7 лет — 0,2 — 0,3 г- 7 — 12 лет — 0,3 — 0,5 г в сутки. Раствор пасомицина можно вводить в свищевые ходы и в плевральную полость (0,25 — 0,5 г).
Рациональная комбинация. Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами и антибиотиками.
Нежелательная комбинация. Не рекомендуется назначать пасомицин одновременно с канамицином, флоримицином, мономицином и другими антибиотиками, обладающими ото- и нефротоксичностью.
Канамицин. Форма выпуска. Таблетки канамицина моносульфата по 0,125 и 0,25 г- порошок канамицина сульфата для инъекций во флаконах по 0,5 и 1 г.
Фармакодинамика. Обладает широким антибактериальным спектром, оказывает бактериостатический и бактерицидный эффекты. Механизм антимикробного действия связан с угнетением синтеза белка в клетках бактерий.
Фармакокинетика. Из ЖКТ всасывается незначительно. При внутримышечном введении максимальная концентрация в плазме определяется через 1 час. Антибактериальный эффект сохраняется до 6 — 12 ч. Проникает в плевральную полость, синовиальную жидкость, бронхи, желчь. Проходит через плацентарный барьер. Через ГЭБ обычно не проникает, но при воспалении мозговых оболочек обнаруживается в спинномозговой жидкости, выделяется почками за 24 — 48 ч. При приеме внутрь выделяется через кишечник в неизмененном виде.
Применение. Основанием для применения канамицина является неэффективность других антибиотиков. Применяют внутримышечно, внутривенно и ингаляционно в виде аэрозоля при туберкулезе гортани, бронхов и легких. Продолжительность курса лечения — не более 2 мес.
Взрослым назначают по 1 г в сутки (в 2 приема или в виде однократной инъекции). Высшая суточная доза для взрослых — 2 г. Вводят в течение 6 дней с перерывом каждый 7-й день курсом в 1 мес. и более. Детям вводят только внутримышечно из расчета 0,015 — 0,02 г/кг в сутки (не более 0,75 г в сутки). Канамицина сульфат растворяют из расчета 0,5 г в 3 — 4 мл 0,25 —0,5%-го раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида и инъецируют глубоко в мышцы. Иногда вводят в полости 0,25%-й раствор, при этом суточная доза не должна превышать суточную дозу при внутримышечном введении. Для аэрозольной терапии растворяют 0,25 — 0,5— 1 г препарата в 3 — 5 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,25 —0,5%-го раствора новокаина.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея, непроходимость кишечника, неврит слухового нерва, парестезии, нарушение функции печени, нефротоксичность.
Противопоказания. Гиперчувствительность, воспаление слухового нерва, нарушение функции печени и почек, непроходимость кишечника.
Особые указания. Не применять при беременности и у детей первого месяца жизни.
Рациональная комбинация. С другими противотуберкулезными препаратами, с антибиотиками (пенициллином, нистатином, леворином), в аэрозолях возможно добавление бронхолитических и антигистаминных средств.
Нежелательная комбинация. Со стрептомицином, мономицином, нео- мицином и.другими ототоксичными препаратами.
Амикацин. Форма выпуска. 0,1- 0,25- 0,5 г во флаконах- 25%-й раствор в ампулах по 2 мл.
Фармакодинамика. Полусинтетический препарат канамицина. Обладает широким спектром угнетающего воздействия на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Препятствует образованию комплекса транспортной и матричной РНК за счет связывания с субъединицей рибосом, нарушает синтез белка. В повышенных концентрациях вызывает нарушение барьерных функций цитоплазматических мембран, что приводит к гибели микроорганизмов.
Фармакинетика. Проходит гистогематические барьеры, проникает в ткани и тканевые жидкости. Выводится, главным образом, почками, создавая высокие концентрации в моче.
Применение. Дозы и способ введения определяют индивидуально (внутримышечно, внутривенно струйно или капельно). Максимальная суточная доза не должна превышать 1,5 г. Обычно назначают дозу 10 — 15 мг/кг в сутки на 2 — 3 введения. Во время применения препарата необходимо следить, чтобы больной пил достаточное количество жидкости. При почечной недостаточности дозу снижают. Подбирают дозу, равную клиренсу креатинина (КК), т.е. при КК = 40 мг/мл назначают 40 % расчетной суточной дозы. При 60 мг/мл амикацин вводят 1 раз в сут., 40 мг/мл — 2 раза в сутки, 10 мг/мл — 1 раз в 3 суток.
При приготовлении растворов для внутривенных инфузий амикацин стабилен в течение 24 ч в концентрации 0,25 — 5 мг/мл в составах, содержащих 5 % декстрозы или 5 % декстрозы и 0,2 % (0,45 %) хлорида натрия, или 0,9 % хлорида натрия. Амикацин нельзя инъецировать в смеси с какими-либо другими препаратами.
Побочные эффекты. Поражение почек, слухового и вестибулярного аппарата, головная боль, тошнота, рвота, аллергические реакции, изменения со стороны периферической крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Противопоказания. Острая почечная недостаточность, уремия, повышенная чувствительность к амикацину, беременность. Описаны перекрестные аллергические реакции с другими аминогликозидами. В период лактации назначение амикацина может быть причиной прекращения грудного вскармливания. При передозировке и отравлении для элиминации амикацина из крови используют перитонеальный диализ и гемодиализ- возможна гемосорбция. У новорожденных не менее эффективна заместительная трансфузия.
Рациональная комбинация. Одновременное применение амикацина с пенициллинами и цефалоспоринами приводит к усиленному расширению спектра антибактериального действия, но при этом повышается риск токсических эффектов.
Нежелательная комбинация. Амикацин нежелательно назначать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами. Нефротоксичность амикацина увеличивают цефалоспорины. In vitro при смешивании с В-лактамными антибиотиками происходила частичная взаимоинактивация антибиотиков. При использовании амикацина одновременно с петлевыми диуретиками (например, фуросемидом) возрастает риск ототоксических реакций.
Флоримицина сульфат. Форма выпуска. 0,5 и 1 г во флаконах.
Фармакодинамика и фармакокинетика: см. Канамицин.
Применение. Оказывает специфическое бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза, используется как резервный препарат. Применяется для лечения различных форм и локализаций туберкулеза. Назначают больным, у которых туберкулостатические препараты оказались неэффективными из-за возникшей резистентности микобактерий или по каким-либо другим причинам.
Применяют внутримышечно, вводят медленно, глубоко. Суточная доза для взрослых — 1 г. Вводят ежедневно по 0,5 г 2 раза в сутки (утром и вечером) или по 1 г 1 раз в день в течение 6 дней подряд, на 7-й день делают перерыв. Детям назначают в случае неэффективности других средств, при хроническом деструктивном туберкулезе. Суточная доза для детей 0,015 — 0,02 г/кг (не более 0,75 г в сутки).
Побочные эффекты и противопоказания: см. Канамицин.
Рациональная комбинация. В сочетании с другими противотуберкулезными препаратами (ПАСК, циклосерин и др.).
Нежелательная комбинация. Со стрептомицином и другими антибиотиками, оказывающими ототоксическое действие (неомицин, мономицин, канамицин, амикацин, капреомицин).
Циклосерин. Форма выпуска. Таблетки и капсулы по 0,25 г.
Фармакодинамика. Циклосерин обладает широким спектром действия, угнетает грамположительные и грамотрицательные бактерии. Эффективен в отношении внутриклеточных возбудителей туберкулеза, угнетает микобактерии, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, фтивазиду, ПАСК. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки. Так как препарат сходен по строению с О-аланином, он конкурентно угнетает системы Б-аланинрацемазы и О-аланинсинтетазы, в результате нарушается образование дипептида В-аланил-В-аланин, необходимого для построения клеточной стенки бактерий.
Препарат рассматривается как «резервное» противотуберкулезное средство.
Фармакокинетика. Из ЖКТ циклосерин всасывается хорошо. Максимальная концентрация в плазме крови — через 2 —4 ч после приема внутрь. С белками плазмы в связь не вступает, хорошо проникает через гематоэнце-фалический барьер. Выделяется почками, в первые сутки — до 50%.
Применение. Используется для лечения больных хроническими формами туберкулеза, у которых ранее применявшиеся препараты перестали оказывать эффект. Назначают внутрь (непосредственно перед едой) взрослым по 0,25 г 2 — 3 раза в день- при хорошей переносимости по 0,25 г 4 раза в сутки из расчета 2,5 мг/кг массы тела (не более 1 г в сутки). Больным старше 60 лет и при массе тела менее 50 кг — по 0,25 г 2 раза в день. Суточная доза для детей: из расчета 0,01—0,02 г/кг, но не выше 0,75 г в сутки, причем большую дозу назначают только в острой фазе туберкулезного процесса или при недостаточной эффективности меньших доз.
Побочные эффекты. Отмечается токсическое влияние препарата на нервную систему: головокружение, головная боль, судороги, тремор, нарушение ориентации, психоз с суицидальными попытками, парез, бессонница или сонливость, парестезии, невриты, психоастенические проявления, галлюцинации- со стороны крови — анемия.
Противопоказания. Гиперчувствительность, органические заболевания нервной системы, эпилепсия, депрессия, нарушения психики, почечная недостаточность, алкоголизм.
Рациональная комбинация. Назначают с осторожностью с другими противотуберкулезными препаратами. Для уменьшения токсического действия — с пиридоксином (внутримышечно 1—2 мл 5%-го раствора в сутки), глютаминовой кислотой (по 0,5 г 3 — 4 раза в день до еды).
Нежелательная комбинация. Со снотворными, жаропонижающими средствами и кортизолом. При комбинации с алкоголем резко увеличивается возможность возникновения эпилептических припадков. Этионамид и изониазид повышают нейротоксичность циклосерина. Не рекомендуется назначать циклосерин перед хирургическим вмешательством и в течение недели после него.
Фторхинолоны
В последние годы во фтизиатрии появился прогресс в этиотропной терапии, связанной с синтезом лекарственных средств из группы фтор- хинолов. В научной литературе последних лет такие препараты как цип- рофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин относят к средствам противотуберкулезной терапии. Большие надежды возлагаются на респираторные фторхинолоны нового поколения — левофлоксацин и моксиф- локсацин.
Ципрофлоксацин. Форма выпуска. Таблетки по 0,25- 0,5 и 0,75 г. Растворы для инфузий во флаконах по 50 мл (0,1 г препарата) и 100 мл (0,2 г препарата). Растворы для инъекций в ампулах, растворы для инфузий (в 1 мл — 0,002 г препарата или в 1 мл — 0,1 г) во флаконах. Глазные капли (в 1 мл — 0,003 г препарата), глазная мазь (1 г — 0,003 г препарата).
Фармакодинамика. Ципрофлоксацин оказывает бактерицидное действие на микробную клетку, как в период покоя, так и в период роста. Нарушает биосинтез ДНК, рост и деление бактерий, вызывает изменения клеточной стенки и мембран, приводящие к гибели клетки.
Фармакокинетика. При пероральном приеме ципрофлоксацин хорошо всасывается, концентрация в сыворотке достигает пика через 1 — 2 ч. При приеме 0,5 г она составляет 2 мкг/мл, при приеме 0,75 г — 4— 5 мкг/мл. После внутривенного введения период полувыведения составляет 5 — 6 ч, после приема внутрь — 3 — 5 ч. Ципрофлоксацин хорошо проникает и накапливается в легких (31 % от концентрации в плазме крови), мокроте (95 %). Препарат попадает в молоко кормящей матери в концентрации, которая опасна для ребенка. Биотрансформация происходит в печени с образованием малоактивных метаболитов. Выводится в основном почками, как в неизмененном виде (40 — 70%), так и в виде метаболитов. Наибольшее количество экскретируется желчью и фекалиями.
Применение. Ципрофлоксацин рекомендован для включения в качестве 3, 4 или 5-го препарата при лечении туберкулеза (в комбинации с другими противотуберкулезными средствами). Таблетки глотают, не разжевывая, запивая стаканом воды. Прием таблетки вместе с пищей часто снижает терапевтическую активность ципрофлоксацина. Оптимален прием таблетки через 2 ч после еды. При туберкулезе рекомендуют прием 2 раза в день по 0,5 г или 2 внутривенных вливания по 0,2 г, при тяжелом течении — 0,4 г (продолжительность инфузии 30 мин при дозе 0,2 г и 60 мин при дозе 0,4 г). Длительность применения ципрофлоксацина при туберкулезе — до 4 мес. При клиренсе креатинина менее 20 мл/мин обычную дозу назначают один раз в день или делят ее на два приема.
Больным СПИДом при поражении М.аvium показано включение ципрофлоксацина в комплексную антибактериальную терапию, хотя эффективность такого лечения пока недостаточно высока.
Побочные эффекты. Они не превышают 8 % случаев при дозе 0,5 — 1 г в сутки. В 60 % случаев страдает ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, запор, абдоминальные боли, икота, метеоризм, псевдо-мембраноэпиколит. На следующем месте по частоте — нарушения со стороны ЦНС: головная боль, тревожность, депрессии, фобии, ночные кошмары (0,4—14,4%). Ципрофлоксацин может вызывать нарушения зрения, обоняния, вкуса, слуха, чувствительности. Иногда возникает тахикардия.
В высоких дозах ципрофлоксацин может быть нефротоксичным. Вызывать нарушения со стороны крови: лейкопения, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз, изменение уровня протромбина.
У молодых людей возможно поражение суставов (накопление препарата в хрящевой ткани). Ципрофлоксацин может вызывать различные виды аллергических реакций.
Противопоказания. Ципрофлоксацин противопоказан лицам старческого возраста, а также страдающим эпилепсией и поражениями ЦНС, при гиперчувствительности к препарату, при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы. Не рекомендуется прием препарата при вождении автомобиля и работе, связанной с концентрацией внимания и необходимостью быстрой реакции. Возникновение фотодерматита, появление сыпи или других аллергических реакций после приема первой таблетки являются показанием к отмене препарата. Ципрофлоксацин противопоказан в детском, подростковом возрасте, при беременности и грудном вскармливании ребенка.
Особые указания. С осторожностью следует назначать при патологии ЦНС, особенно, если в анамнезе имеются эпилепсия, атеросклероз сосудов головного мозга (риск инсульта). В период лечения нужно избегать
ультрафиолетового и солнечного облучения, физических нагрузок, контролировать питьевой режим, рН мочи.
Рациональная комбинация. Клиренс ципрофлоксацина увеличивается при совместном применении с рифампицином.
В-лактамные антибиотики, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды, ванкомицин, клиндамицин, метронидазол усиливают активность ципрофлоксацина. Установлен синергизм полусинтетических пенициллинов и хинолонов в отношении синегнойной палочки.
Совместим с 0,9%-м раствором натрия хлорида, раствором Рингера, 5%-м и 10%-м растворами глюкозы, 10%-м раствором фруктозы.
Нежелательная комбинация. Циметидин, ранитидин, метронидазол, препараты висмута, железа, цинка, аммония, магния, кальция, антациды, слабительные средства снижают всасывание ципрофлоксацина. При приеме внутрь эти вещества могут снизить его концентрацию на 24 — 62 %. К железо-цинко-содержащим препаратам относят современные мультивитаминные комплексы. Ципрофлоксацин принимают за 4 ч до или после их приема.
Ципрофлоксацин усиливает эффект варфарина и других пероральных антикоагулянтов (удлиняет период полувыведения).
В сочетании с алкоголем ципрофлоксацин снижает способность к концентрации внимания.
Офлоксацин. Форма выпуска. Таблетки без оболочки по 0,1 и 0,2 г, а также покрытые пленкой — по 0,2 г. Раствор для инфузий по 100 мл во флаконах (0,2 г активного препарата, в 1 мл — 2 мг офлоксацина). Окуфлокс — 0,3%-й раствор для применения в офтальмологии.
Фармакодинамика. Офлоксацин оказывает быстрое бактерицидное действие за счет подавления ДНК-гиразы. Угнетается деление клеток, происходят структурные изменения цитоплазмы и гибель микроорганизмов. Антибактериальная активность офлоксацина снижается в кислой среде. У препарата широкий спектр действия в отношении грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов.
Фармакокинетика. Препарат всасывается более чем на 90 % из ЖКТ- пик концентрации наступает через 0,5 —2 ч после приема внутрь- период полувыведения составляет 4,5 — 7 ч. Офлоксацин отлично диффундирует в различные ткани, проходит ГЭБ. Биотрансформируется в печени. Более 90 % выводится в активной форме почками, менее 2 % — в виде метаболитов (дезметилофлоксацин и М-оксид-офлоксацин). У здоровых людей содержание офлоксацина в спинномозговой жидкости не превышает 45 % концентрации в крови, при гнойном менингите — до 28 %, при лимфоцитарном — 44 % (до 75 %). В грудном молоке концентрация офлоксацина близка к концентрации в плазме крови.
Применение. В связи с высокой антибактериальной активностью и длительным периодом полувыведения внутрь офлоксацин назначают 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. Препарат принимают натощак, таблетку не разжевывают, а глотают целиком, запивая водой. В течение дня также рекомендуют обильное питье. Во время еды офлоксацин принимать не следует. Препарат не назначают более чем на 2 месяца. При туберкулезе рекомендуют не менее 0,5 г в сутки на два приема.
Внутривенно капельно вводят в течение 1 часа 0,2 г препарата в 5%-м растворе глюкозы. В офтальмологии: по 2 капли 0,3%-го раствора в глаз каждые 2 —4 ч в течение двух дней, затем 4 раза в сутки (до пяти дней).
Побочные эффекты. Возможны аллергия и кожные реакции, связанные с пребыванием на солнце. В период лечения офлоксацином больные не должны подвергаться ультрафиолетовому облучению. Редко, но могут быть нарушения со стороны ЦНС и ЖКТ.
Противопоказания. Гиперчувствительность к офлоксацину или другим хинолонам, возраст до 18 лет, беременность и кормление грудью. При заболеваниях, сопровождающихся повышением судорожной готовности (после черепно-мозговой травмы, инсульта, при воспалительных процессах в ЦНС, повышенном внутричерепном давлении).
Особые указания. При быстром внутривенном введении препарата возможно падение артериального давления. В период лечения больному не следует подвергаться солнечному или ультрафиолетовому облучению.
Левофлоксацин (таваник). Респираторный фторхинолон используется у больных с лекарственно-резистентным остро прогрессирующим туберкулезом (инфильтративный, казеозная пневмония), при сопутствующих туберкулезу неспецифических респираторных инфекционных заболеваний.
Левофлоксацин обладает широким спектром активности в отношении всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, атипичных возбудителей и грамотрицательных бактерий. Характеризуется привлекательными фармакокинетическими параметрами: практически абсолютная биодоступность при приеме внутрь (99 %)- достижение высоких и предсказуемых концентраций слизистой бронхов, жидкости, выстилающей эпителий бронхов, альвеолярных макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, превосходящих концентрацию в сыворотке крови. Левофлоксацин доступен в лекарственных формах для приема внутрь, назначается один раз в сутки по 500 мг. При приеме левофлоксацина не установлена клинически значимая гепатотоксичность. Сочетание левофлоксацина с изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом позволяет преодолеть устойчивость МБТ к изониазиду.
Цефалоспорины и макролиды
Цефалоспорины считают перспективными в комплексном лечении туберкулеза. In vitro установлена противотуберкулезная активность цефа- лоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефоперазон, цефменоксим, латамоксеф, цефиксим, цефетамет, цефподоксим). В клинике была показана эффективность сочетания цефотаксима с изониазидом и рифампицином, особенно на ранних стадиях лечения.
В последние годы в комплексном лечении больных туберкулезом стали применяться антибиотики из группы макролидов (азитромицин или сумамед, кларитромицин или криксан, рокситромицин или рулид, джозамицин, диритромицин, мидекамицин и др.). Они используются обычно
в комплексе с препаратами группы 1 и рассчитаны не столько на угнетение микобактерий туберкулеза, сколько на подавление сопутствующей патогенной микрофлоры, осложняющей лечение фтизиопациента.
Азитромицин, кларитромицин — являются препаратами выбора при лечении неспецифических респираторных заболеваний у больных туберкулезом. Эти препараты отличаются высокой эффективностью в отношении патогенной неспецифической флоры дыхательных путей и не взаимодейст-вует отрицательно с изониазидом, пиразиномидом, этамбутолом и стрептомицином на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях. Можно применять при устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Тиоацетазон. Форма выпуска. Таблетки по 0,01- 0,025 и 0,05 г.
Фармакодинамика. Обладает бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ, частично инактиви- руется в печени, выделяется в течение первых суток, в основном почками.
Применение. Применяется: ограниченно при внелегочных формах туберкулеза, при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, скрофулодерме, лимфаденитах, специфических свищах. Назначают препарат внутрь после еды, запивая молоком. Суточная доза взрослым — 0,15 г (по 0,05 г 3 раза в сутки). Детям назначают по 0,0005 — 0,001 г/кг в сутки (но не более 0,05 г в день). При лечении туберкулезных эмпием применяют 1%-ю стерильную взвесь (в масле, глицерине).
Побочные эффекты. Имеет относительно высокую токсичность. Возможны головная боль, тошнота, потеря аппетита, торможение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз), нарушение функции почек (альбуминурия, цилиндрурия), печени (атрофия, гепатит), аллергические реакции.
Рациональная комбинация. С изониазидом, фтивазидом, ПАСК, стрептомицином и другими противотуберкулезными препаратами.
Нежелательная комбинация. С этионамидом, этоксидом — в связи с перекрестной устойчивостью микобактерий.
Натрия парааминосалицилат (ПАСК). Форма выпуска: порошок, гранулы, таблетки по 0,5 г, флаконы по 250 мл или 500 мл 3%-го раствора.
Фармакодинамика. Обладает бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. Механизм действия обусловлен конкурентными взаимоотношениями с парааминобензойной кислотой, необходимой для роста и размножения микобактерий туберкулеза. Тубер- кулостатическая активность невысокая, уступает изониозиду и стрептомицину, поэтому назначается в сочетан
