Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - фтизиатрия
6.4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения у детей, подростков и лиц молодого возраста.
Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза первичного периода — от 60 до 80 %.
Характеризуется поражением туберкулезом бронхиальных, медиасти-нальных, бронхопульмональных, паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Опухолевидная форма проявляется увеличением размеров лимфатических узлов в результате воспалительной гиперплазии и казеоза, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.
Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только увеличением узлов, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах.
Малые формы проявляются незначительным увеличением внутригрудных лимфатических узлов, что выявляется главным образом на томограммах с поперечным размазыванием в прямой или боковой проекциях. Этот вариант заболевания в последнее время встречается чаще, чем в прежние годы.
Клиническая картина. В клинической картине преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией. Реже отмечаются «грудные» жалобы и симптомы, которые могут появиться при осложненном течении заболевания. При давлении увеличенных внутригрудных лимфатических узлов на бронхи больной может жаловаться на коклюшеподобный или битональный кашель.
Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит (иногда с нарушениями бронхиальной проходимости вплоть до ателектаза сегмента или доли), междолевой или костальный плеврит.
Большую роль играет тщательно собранный анамнез: контакт с больными туберкулезом, родственники, больные туберкулезом, сведения о перенесенных заболеваниях, которые могли быть обусловлены туберкулезом (плеврит, эритемы и др.).
Внешний вид больных обычно не меняется. При физическом исследовании редко удается найти отклонения. При неосложненном бронхоадените имеющиеся изменения, как правило, обусловлены поражением различных групп лимфатических узлов.
Фтизиопедиатры выделяют ряд характерных симптомов. При осмотре передней грудной стенки можно видеть расширение периферической венозной сети в I — II межреберье с одной или двух сторон. Это симптом Видергоффера, свидетельствующий о сдавлении непарной вены.
Расширение мелких поверхностных сосудов в верхней трети межлопаточ-ного пространства — симптом Франка.
Болезненность при надавливании на остистые отростки верхних (III —VII) грудных позвонков — положительный симптом Петрушки, отражающий свежие воспалительные изменения в области заднего средостения.
Притупление перкуторного звука у детей до 2 лет ниже I грудного позвонка, до 10 лет — ниже II, старше 10 лет — ниже III грудного позвонка (лучше при тишайшей перкуссии по позвоночнику) — симптом Кораньи, встречающийся при воспалительных процессах заднего средостения, бифуркационных лимфатических узлов и инфильтрации окружающей их ткани.
При поражении паратрахеальных лимфатических узлов и ме- диастинальной плевры, т.е. переднего средостения, выявляют притупление перкуторного звука в области рукоятки грудины и двух первых межреберий с границей, сужающейся книзу, — симптом чаши Философова.
При аускультации можно обнаружить симптом д`Эспина, когда бронхофония выслушивается на позвоночнике ниже I грудного позвонка до бифуркации трахеи при произношении больными шипящих звуков.
Выслушивание над позвоночником трахеального дыхания, в норме у детей раннего возраста проводимого не ниже VII шейного или I грудного позвонка, характерно для бронхоаденита. Это симптом Хебнера.
При хорошо работающей педиатрической службе туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще выявляют при обследовании ребенка или подростка по поводу виража туберкулиновых проб, однако у детей младшего возраста возможны острые формы с высокой температурой тела и интоксикацией. Чаще процесс выявляют рентгенологически. При этом наблюдается расширение тени корня и нарушение его структуры, в основном односторонние.
Инфильтративный тип туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется нечеткостью очертаний расширенного корня легкого, это результат перинодулярного воспаления.
При опухолевидной форме ведущим признаком в рентгенологической картине служит значительное увеличение лимфатических узлов — расширение, удлинение и изменение структуры корня легкого. Наружные границы тени имеют выпуклые, волнистые, иногда бугристые очертания и сочетаются с невозможностью дифференцировать отдельные лимфатические узлы в этом пакете.
«Малые» варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением и вовлечением в процесс не более одного-двух лимфоузлов. Рентгенологическая диагностика «малых» вариантов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам: снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке. Клинически проявляются умеренными симптомами интоксикации. Достоверную картину можно получить при помощи компьютерной томографии органов грудной клетки.
Важную роль играет бронхологическое исследование, которое позволяет выявить туберкулезный эндобронхит и взять аспират (т.е. содержимое бронхов) для исследования на наличие микобактерий туберкулеза.
Осложнениями этой клинической формы являются: прорыв расплавленного казеозного узла в просвет бронха, последующей его обтурацией и бронхогенным обсеменением- развитием дистелектаза и ателектаза. Возможно развитие перикардита при прорыве и опорожнении лимфатического узла в перикард.
Диагностические критерии:
- вираж туберкулиновой пробы;
- контакт с бактериовыделителем;
- параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконь- юнктивит, эритемные пятна на голенях);
- функциональные расстройства;
- рентгенообследование (обязательно томограмма через центр корня) — патология корня легкого с одной стороны- углубленное обследование КТ и МРТ;
- обнаружение микобактерий в промывных водах желудка, бронхов, мокроте;
- несоответствие тяжести рентгенологической картины и скудной клиники.
Лечение. Химиотерапию тремя-четырьмя препаратами проводят длительное время. При казеозном перерождении хирургическим путем удаляют внутригрудные лимфатические узлы. Начинать курс лечения рекомендуется в стационаре, затем необходимо санаторное лечение с последующим пребыванием детей и подростков в специализированных учреждениях (детских яслях, садах, школах-интернатах).
Все больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются по I группе учета в противотуберкулезном диспансере с последующим переводом во II и III группы.
