Расспрос, физикальные методы диагностики - фтизиатрия
Глава 9 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
9.1. Расспрос. Физикальные методы
Обследование больного туберкулезом проводится по четырем направлениям — это расспрос и физикальные методы, лучевая диагностика, лабораторная диагностика и туберкулинодиагностика.
Расспрос
Расспрос имеет большое значение. Надо выяснить у пациента болел ли он ранее туберкулезом, состоял ли на учете в противотуберкулезном диспансере, болели ли туберкулезом его родственники- имел ли контакт с больными туберкулезом людьми и животными (бытовой, производственный, профессиональный)- находился ли в местах заключения- прибыл ли из неблагоприятного района по туберкулезу (мигрант).
Имеют значение асоциальные моменты: алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфицирован, безработный и плохие материальные, бытовые условия жизни, бомж.
Необходимо также выяснить: как давно проходил ККФ, какие были в прошлом пробы Манту, проводилась ли вакцинация и ревакцинация.
Большое значение для развития заболевания имеют ослабляющие факторы: заболевания легких, диабет, язвенная болезнь желудка, гормонотерапия, иммунодепрессанты и т.д.
Туберкулез обычно начинается подостро и только в 25 % случаев остро. Больные могут быть выявлены и при проверочных осмотрах. В настоящее время до 65 % больных обращаются в поликлиники самостоятельно.
Самыми ранними и наиболее часто встречающимися жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость и в связи с этим — пониженная работоспособность. Кроме того, больные нередко отмечают ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры, потливость по ночам, нарушение сна. Эти жалобы общего характера свойственны легочным и внелегочным формам туберкулеза. Причиной их развития является туберкулезная интоксикация, которая возникает вследствие жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также продуктов белкового распада в пораженном органе. Поэтому в зависимости от степени туберкулезной интоксикации при одних и тех же формах заболевания общие жалобы больного будут выражены по-разному.
У большинства больных туберкулезом легких температура нормальная или субфебрильная. При обострении процесса или остром его начале температура повышается до 38 — 39 °С. Только при казеозном или милиарном туберкулезе, остром плеврите температура иногда достигает 40 °С. Таким образом, для туберкулеза высокая температура тела не характерна. Температурная кривая носит неправильный характер, в большинстве случаев она кратковременно повышается вечером, а затем нормализуется. Сон у больных поверхностный, что связано с гипоксией и интоксикацией.
Больной туберкулезом может также предъявлять жалобы, характерные для заболевания легких: кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку и боли в грудной клетке. Эти жалобы зависят от формы туберкулезного процесса и его локализации. При начальных формах туберкулезного процесса кашель тихий, почти незаметный для больного и беспокоит его редко. Следует, однако, заметить, что больные туберкулезом выделяют меньше мокроты, чем больные бронхоэктазами или абсцессом легких.
При начальных формах туберкулеза мокрота отсутствует. По мере прогрессирования процесса, особенно после образования полостей распада, количество мокроты постепенно увеличивается и может достигнуть 200 мл в сутки. Мокрота имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и гнойный. В начале заболевания мокрота откашливается только по утрам, а затем на протяжении суток — равномерно.
Кровохарканье и кровотечение являются грозными симптомами, которые обусловлены деструктивными изменениями в легких и значительными нарушениями кровообращения в системе малого круга. Этот симптом свидетельствует об осложнении туберкулеза.
Одышка в начале заболевания также не сильно выражена и выявляется только при физической нагрузке, затем она усиливается, а при запущенных формах туберкулеза бывает даже в состоянии покоя. Плевральные боли колющего характера связаны с актом дыхания, боли, возникающие при сморщивании легкого, имеют тупой или ноющий характер.
Туберкулез может начинаться остро, под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно (медленное нарастание недомогания, появление субфебрилитета, исхудание). Надо обратить внимание на маски туберкулеза:
рецидивирующие простудные заболевания- затяжные вялотекущие бронхиты- пневмонии- плевриты молодого возраста- боли в суставах (затем проходящие)- бронхоспазмы по утрам, напоминающие астму- проявление конъюнктивита, узловатой эритемы, плексита- радикулита- нарушений со стороны сердца с болевым синдромом.
Незаметное для больного начало туберкулеза называется инаперцептным. При туберкулезе всегда возникает ряд функциональных изменений, но человек может не придать значения появившимся признакам болезни. Однако внимательное изучение анамнеза почти всегда позволяет выяснить начало заболевания.
Малые формы туберкулеза (бронхоадениты, первичный комплекс, ранняя туберкулезная интоксикация, очаговые, инфильтративные, ограниченные диссеминированные) часто имеют «стертое» начало. В таких случаях субъективно больной чувствует себя хорошо и только патологические изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, являются единственным признаком туберкулезного процесса.
Следует заметить, что различные формы туберкулеза не имеют своей патогномоничной клинической картины и вначале могут протекать под маской других заболеваний
Из анамнеза выясняют, какие заболевания, травмы и операции перенес больной в прошлом. Следует поинтересоваться, не было ли у больного в прошлом плевритов, частых «гриппов», узловатой эритемы, фликтены, золотухи. У женщин выясняют, в каком возрасте начались менструации и как они протекают. При туберкулезном процессе они могут появляться позже и протекать нерегулярно. В этой связи беременность, роды и, особенно искусственное прерывание беременности, вызывают эндокринные изменения в организме и могут сопровождаться обострением туберкулеза.
Важно также установить, в каких жилищных условиях живет больной, не имеет ли он вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками).
Внешний осмотр.
При этом у большинства больных туберкулезом удается обнаружить «следы» туберкулезной интоксикации.
Так как в результате туберкулезной интоксикации превалирует раздражение симпатического отдела нервной системы, то у больных отмечается усиленный блеск глаз, гектический румянец на щеках. При этом кожные покровы лица имеют бледный цвет. В связи с ранним и своевременным выявлением туберкулеза и эффективным лечением такие изменения встречаются сейчас редко.
Дермографизм у больных туберкулезом красный и стойкий. Кроме того, у больного могут появляться красные пятна на лице, шее и груди (пятна Трусо).
При хронических формах туберкулеза не только изменяется цвет кожных покровов, но страдает и их трофика. Поэтому нарушается рост волос и изменяется форма ногтей, они приобретают когтевидную форму, а при осложнении туберкулеза амилоидозом ногти приобретают форму «часовых стекол». Может развиться симптом «барабанных палочек», который более характерен для нагноительных заболеваний легких. Следует обратить внимание на форму грудной клетки и ее подвижность при дыхании. Вследствие фиброзных изменений легкое сморщивается и соответствующая половина грудной клетки сужается. Поэтому пораженная сторона нередко отстает при дыхании от здоровой. По этой причине у больных могут быть выражены под- и надключичные ямки, а также отмечается смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого.
Видео: Методы инструментального осмотра ЛОР
Метод пальпации.
Методом пальпации исследуют лимфатические узлы шеи, подмышечной и паховой областей. По сравнению с другими группами периферических лимфатических узлов наиболее часто поражаются туберкулезом узлы шеи и подмышечной области.
Из лимфатических узлов, доступных при пальпации, реже поражаются брыжеечные и еще реже — узлы паховой области. В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения.
Затем исследуют влажность кожных покровов. У большинства больных при хронической туберкулезной интоксикации отмечаются холодные влажные ладони.
Потливость при умеренной туберкулезной интоксикации беспокоит больных чаще ночью во время сна. Пот имеет неприятный запах и его сравнивают с запахом «прелого сена».
Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется незначительно. Только при резком истощении, длительном воздействии туберкулезной интоксикации тургор кожи снижен. Подкожножировая клетчатка истончается и исчезает, у взрослых при ощупывании верхнего края трапециевидной мышцы, причем на стороне пораженного легкого, изменения более выражены (симптом Поттенджера).
Однако наибольшее значение метод пальпации имеет при определении голосового дрожания грудной клетки, которое возникает во время произношения слов, содержащих букву «р». Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует при эмфиземе легких, ателектазе, экссудативном плеврите, пневмотораксе и усилено при инфильтрации и фиброзных изменениях в легких. При односторонних циррозах может отмечаться «вилочковый» симптом. Он характеризуется смещением трахеи в сторону поражения вследствие сморщивания легкого. Смещение трахеи в таких случаях определяется двумя пальцами над рукояткой грудины.
Видео: Учебный фильм «Физикальные методы исследования ребенка» часть 2
Перкуссия.
Перкуссия производится по общепринятой методике: сначала сравнительная, а затем топографическая. Тихая, или глубокая, перкуссия позволяет обнаружить небольшие морфологические изменения в легких и плевре.
При топографической перкуссии определяются границы легких и органов средостения, а также границы локализации патологического процесса.
Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено эластичностью и воздушностью органа. Нарушение эластичности легочной ткани сопровождается вздутием легких, и в таких случаях во время перкуссии определяется тимпанический звук (при эмфиземе легких, сопутствующей часто хроническому диссеминированному и острому милиарному туберкулезу).
«Коробочный» звук определяется во время перкуссии над гигантскими или большими кавернами.
Укороченный и тупой перкуторный звук определяется при инфильтратах, очагово-фиброзных изменениях и экссудативном плеврите. При этом имеют значение величина и локализация этих изменений.
При хронических процессах верхушки легких сморщиваются и поэтому высота их стояния над ключицами менее 4 см, т.е. меньше нормы. При этом уменьшается также ширина полей Кренига, которые определяются по данным перкуссии верхнего края трапециевидной мышцы.
Видео: Учебный фильм «Физикальные методы исследования ребенка» часть 3
Аускультация
Аускультация больных туберкулезом также обследуют с помощью стетофонендоскопа. Туберкулез — инфекционное заболевание, поэтому при аускультации врачу следует находиться сбоку от больного. Больной должен дышать полуоткрытым ртом и по просьбе врача тихо покашливать в конце выдоха.
Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание. При развитии патологического процесса в легких дыхание изменяется, кроме того, нередко выслушиваются хрипы. Ослабленное дыхание определяется над участками ателектаза при эмфиземе, экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной трофике. Усиленное дыхание выслушивается при исхудании, циррозе и инфильтративном процессе в легких.
При очагово-фиброзных изменениях дыхание в легком становится жестким, при развитии цирроза — бронхиальным, а при образовании больших полостей и, особенно, старых каверн, имеющих фиброзную капсулу, — амфорическим.
Для каверны или распада легочной ткани характерны звучные хрипы. Сухие хрипы выслушиваются при поражении бронхов, которые часто наблюдаются у больных циррозом легких.
При многих формах туберкулеза и, особенно, во время проведения антибактериальной терапии дыхание может быть малоизмененным, а хрипы могут не прослушиваться. Кроме того, хрипы часто могут определяться только на выдохе при покашливании больного. Для деструктивных форм туберкулеза легких характерны фокусные хрипы, т.е. прослушивающиеся на ограниченном участке.
Туберкулезный процесс может локализоваться в любых участках легких, однако свежие формы бывают преимущественно в верхних отделах.
