Туберкулез половых органов у женщин - фтизиатрия
Видео: Туберкулёз – За живе! / За живое! – Сезон 2. Выпуск 15 от 16.09.2015
В структуре мочеполового туберкулеза поражение женских половых органов составляет в среднем 25 %. Истинную распространенность заболевания установить практически невозможно, поскольку оно часто остается невыявленным.
Туберкулез женских половых органов может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего начало его связано с периодом диссеминации первичного туберкулеза в детстве или юности. Незамеченный на ранних стадиях развития генитальный туберкулез чаще всего обнаруживают у женщин в возрасте 20 — 40 лет, которые и составляют основной контингент противотуберкулезных диспансеров.
Клиническая картина. В результате гематогенного и, реже, лимфогенного распространения туберкулезного процесса на внутренние половые органы, в первую очередь, и наиболее часто (практически в 100 % случаев) поражаются маточные трубы, что связано с особенностями местной микроциркуляции. Сравнительно быстро наступающая окклюзия яйцеводов приводит к утрате их основных функций и бесплодию. Ввиду анатомической близости к маточным трубам в воспаление вовлекается яичник, однако туберкулезные очаги в этом органе обнаруживают только у 5—15% больных и патологические изменения в нем чаще имеют параспецифический характер. В дальнейшем процесс развивается в нисходящем направлении, распространяясь у 25 —40 % больных на тело матки. Поражения шейки, влагалища и вульвы в последнее время наблюдаются очень редко и являются признаком запущенности заболевания.
В зависимости от патологоанатомических признаков различают продуктивную, инфильтративную, экссудативную, казеозную и рубцово-спаечную формы поражения. Многовариантность специфических изменений во внутренних половых органах, смена фаз туберкулеза при индивидуальных различиях создают предпосылки для большого разнообразия клинических проявлений заболеваний.
Острое течение генитального туберкулеза у женщин отмечается очень редко и обычно связано с присоединением вторичной инфекции. Сравнительно нечасто (в среднем у 15 — 17 % больных) наблюдается и подострое течение. У значительного же большинства женщин медленно развивающееся заболевание приобретает затем хронический характер, длительно протекает латентно либо с очень скудными симптомами, что является одной из основных причин запоздалого выявления больных.
Общая тенденция к торпидному течению заболевания объясняет относительно нечастые проявления признаков туберкулезной интоксикации. Не более чем у 25 % больных генитальным туберкулезом отмечаются повышение температуры тела, изменения в периферической крови, общая слабость, ночные поты и т.д. Значительная часть больных жалуется на боли в нижних отделах живота, которые имеют постоянный характер, но сравнительно редко бывают интенсивными. Характерно усиление болей в связи с непатогномоничным применением физиотерапевтических процедур. Болевой синдром может быть обусловлен не только текущим процессом, но и посттуберкулезными рубцово-спаечными изменениями в малом тазе, поэтому не всегда является признаком активности туберкулеза.
Наиболее постоянный симптом генитального туберкулеза — бесплодие, диагностируемое более чем у 90 % больных. При стертых клинических формах именно бесплодие оказывается основной и нередко единственной причиной обращения женщин к врачу. Естественно, нарушение детородной функции может сопутствовать многим гинекологическим заболеваниям, однако для туберкулеза вследствие частого его развития в довольно раннем возрасте характерно значительное преобладание трубных форм первичного бесплодия над вторичным (соответственно 85 —90 % и 10-15%).
Нарушения менструальной функции наблюдаются примерно у половины больных генитальным туберкулезом. Если процесс ограничивается поражением придатков, то ритм менструаций и количество выделяющейся крови обычно сохраняются, но чаще, чем в норме, отмечаются ановуляторные циклы и недостаточность лютеиновой фазы. Распространение же туберкулезного процесса на матку может привести к клинически выраженным расстройствам менструальной функции, преимущественно в виде гипоменореи, опсоменореи, а в ряде случаев — первичной и вторичной аменореи. Такой характер расстройств характерен как для активного, так и для перенесенного туберкулеза матки. Степень выраженности при морфологически активном процессе зависит от обширности поражения слизистой оболочки (очаговый или тотальный эндометрит), а при посттуберкулезных изменениях — от площади эндометрия, подвергшегося рубцеванию (частичная либо полная облитерация полости матки). Склонность к маточным кровотечениям при туберкулезе отмечается редко.
При влагалищном исследовании у больных генитальным туберкулезом обнаруживают в различной степени увеличенные и болезненные придатки, в фазе инфильтрации содержащие плотные нодозные участки, а при наличии экссудата — имеющие эластическую консистенцию. При прогрессировании и большой распространенности процесса определяются воспалительные конгломераты придатков и тела матки, спаянных с окружающими органами и тканями. Матка при туберкулезе может иметь нормальные размеры, но чаще, чем обычно, бывает гипопластична, ограничена в движениях и фиксирована в ретрофлексии. Результаты бимануального исследования помогают установить фазу процесса и позволяют условно выделить клинические формы туберкулеза придатков матки с незначительными либо выраженными воспалительными изменениями, что важно для последующего выбора тактики лечения.
Диагностические критерии:
- в анамнезе — контакт с больным туберкулезом, перенесенный и активный туберкулез, бесплодие;
- направление на посевы МБТ менструальной крови, соскобов и аспиратов из полости матки, выделений и смывов из половых путей, пунктатов из придатковых образований;
- анализ рентгенограмм малого таза — наличие кальцинированных участ-ков и тени казеомы, основную информацию дает гистеросальпингография (просвет маточной трубы, имеющий форму дубинки, курительной трубки, булавы, вид бус или четок- дистальные отделы труб могут быть расширены в виде луковицы, либо ватного тампона);
- проведение провокационной туберкулиновой пробы;
- назначение пробной противотуберкулезной химиотерапии.
Лечение. В настоящее время в лечении туберкулеза женских половых органов преобладает специфическая консервативная химиотерапия.
