Клинико-рентгенологические проявления казеозной пневмонии - фтизиатрия

7.5. Казеозная пневмония
Казеозная (творожистая) пневмония — неблагоприятный вариант инфильтративного туберкулеза легких. Раньше называлась скоротечной чахоткой.
Характерны множественные бронхолобулярные фокусы, множественные распады, очаги бронхогенной диссеминации. Клинико-рентгенологические данные острой абсцедирующей пневмонии, долевой или тотальной. Интоксикационный синдром выражен вплоть до развития инфекционно-токсического шока, острой сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности. Восстановлена в классификации в 1994 г., так как число больных казеозной пневмонией резко увеличилось.
Патоморфологические изменения при данной клинической форме характеризуются развитием резко выраженного экссудативного воспаления, захватывающего большую часть доли или всю долю легкого, иногда с поражением соседних отделов, что может обусловить тотальное поражение легкого. Экссудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с последующим разжижением казеозных масс и образованием гигантской каверны или множественных каверн меньшего размера. Заболевание может характеризоваться прогрессирующим течением и смертельным исходом по типу «скоротечной чахотки» (до 50 % случаев).
Наблюдается и волнообразное течение с периодически возникающими вспышками специфического процесса после некоторого затихания болезни- при таком течении довольно быстро развивается фиброзно-кавернозный туберкулез.
Возникновение казеозной пневмонии может быть связано с первичным заражением туберкулезом детей, особенно не иммунизированных вакциной БЦЖ. У взрослых эта форма пневмонии может развиваться в результате эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов при резком снижении иммунитета, обусловленном стрессами, сопутствующими заболеваниями, голоданием, иногда длительным применением кортикостероидов.

Клиническая картина.

Чаще всего казеозная пневмония имеет острое начало, реже — подострое. Температура тела повышается и вскоре достигает 39 — 40 °С, появляются резко выраженная слабость, одышка, тахикардия, ночные поты и кашель.
Сначала кашель сухой, часто повторяется и мучителен для больного, через несколько дней появляется небольшое количество мокроты, а затем ее объем увеличивается до 200 — 500 мл в сутки.
Возможно появление кровохарканья или даже легочного кровотечения, особенно при разрушении стенки кровеносного сосуда, попавшего в зону развития деструктивного процесса.
У больных сравнительно быстро снижается масса тела, похудание достигает степени истощения. Кожа бледная, обращает на себя внимание румянец на щеках, при дыхательной недостаточности появляются цианоз губ и акроцианоз.
Соответственно развившемуся локальному процессу при перкуссии определяется притупление, дыхание в этой области жесткое, может быть бронхиальным. На более поздних этапах, после образования большой каверны, дыхание может быть амфорическим с наличием разнокалиберных влажных хрипов. При задержке в бронхах мокроты выслушивается большое число сухих хрипов.
Рентгенологические изменения зависят от времени обследования. В отличие от инфильтративного туберкулеза отмечается неуклонная отрицательная динамика процесса. На ранних этапах заболевания определяется инфильтрация легочной ткани типа лобита, т.е. лобарного характера. При развитии деструктивного процесса выявляется полость — каверна больших размеров, окруженная инфильтративными очагами, может определяться несколько полостей меньшего размера. После возникновения кавернозных изменений обычно наблюдается бронхогенная диссеминация в том же и противоположном легких.
Важным диагностическим методом является микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, которые, как правило, обнаруживаются в большом количестве, особенно при развитии деструктивного процесса.
В крови могут быть выявлены лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных клеток, увеличение СОЭ до 30 — 40 мм/ч.
Туберкулиновая реакция при выраженной интоксикации может быть отрицательной или слабоположительной, что также может приводить к диагностическим ошибкам.
Правильная интерпретация рентгенологических данных, особенно выявление деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации в сочетании с обнаружением микобактерий в мокроте, позволяют установить правильный диагноз и начать лечение.

Диагностические критерии:

1. клинико-рентгенологические симптомы острой деструктивной пневмонии;
2. выделение МБТ возможно у 100% больных;
3. неуклонная отрицательная рентгенологическая динамика;
4. несоответствие тяжести рентгенологической картины средней тяжести состояния больного.

Лечение.

Назначают противотуберкулезные химиопрепараты в комбинации с изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом и стрептомицином. Общая продолжительность химиотерапии составляет 9—12 мес.
Кроме химиотерапии применяют дезинтоксикационную терапию: гемодиализ, плазмаферез, внутривенное или экстракорпоральное облучение крови лазером.
При дыхательной недостаточности показано лечение кислородом: ингаляции в течение 6 —12 ч в сутки. Однако приостановить деструктивный процесс обычно не удается, особенно при формировании гигантских каверн, при этом постепенно развивается фиброзно-кавернозный туберкулез со всеми особенностями его течения.
Операцию проводят по жизненным показаниям.