Лучевая диагностика туберкулеза - фтизиатрия

9.2. Лучевая диагностика

Лучевая диагностика во фтизиатрии имеет наиболее важное значение, так как патоморфологические изменения при туберкулезе легких хорошо отображаются еще и в связи с тем, что абсолютные диагностические критерии туберкулеза (обнаружение МБТ и гранулемы) не всегда удается получить с помощью других методов.
Вместе с тем, признавая современные достижения лучевой диагностики, необходимо подчеркнуть и следовать основному принципу: лучевая диагностика, являясь важнейшим направлением диагностики, остается только составной частью обще клинического обследования больного туберкулезом. При назначении лучевого обследования надо руководствоваться правилом «минимальный комплекс рентгенологических методик — максимум интересующей информации».
Для выявления туберкулеза легких среди населения первичным звеном здравоохранения, в общей (семейной) практике, применяется проверочная флюорография легких — крупнокадровая флюрограмма (ККФ).
Крупнокадровая флюорограмма является важнейшим видом лучевой диагностики не только у больных туберкулезом, но и в широкой пульмонологической практике. На ККФ (при размере кадра 70x70, 100x100, 110x110) наряду с изменением бронхолегочной системы, плевральных оболочек можно оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения. К достоинствам данного метода относится возможность осмотреть большие группы людей в короткие сроки, экономичность. К недостаткам пленочной флюорографии относится необходимость использования пленки, ее проявка, хранение и сложность оценки данных с помощью увеличения на флюороскопе.
В настоящее время началось внедрение цифровой флюорографии. Преимущества данного метода заключаются в большой оперативности в реальном масштабе времени, отсутствии пленки, возможности архивирования в компьютере и на лазерных дисках, выделения любых участков изображения в большом масштабе, оперативного вызова информации.
Лучевая диагностика туберкулеза легких во фтизиатрии подразделяется на два этапа: обязательный диагностический минимум и дополнительные методы исследования.
Обязательный диагностический минимум лучевой диагностики у фтизиатра включает обзорную рентгенограмму легких в прямой и боковой проекциях, линейную томограмму на оптимальном срезе.
Достоинствами рентгенографического исследования являются: доступность и достаточная информативность- объективность-
возможность хранения информации длительное время- возможность контроля динамики процесса за время наблюдения за пациентом.
Боковая проекция позволяет оценить локализацию процесса, патологию корня, базальных отделов. Недостатком является суммация изображения в одной плоскости.
Томографическое исследование позволяет расчленить суммационное изображение на составляющие его изображения отдельных слоев объекта, изучить структуру тени, определить глубину ее залегания. Для теней, характерных при поражении туберкулезом, глубина их залегания простирается от 3 до 9 см, т. е. в направлении спины больного.
К дополнительным методам лучевой диагностики во фтизиатрии относятся:
компьютерная томография (КТ),
магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ), рентгеноконтрастные исследования: бронхография, ангиопульмонография, плеврография, кавернография, фистулография, медиастинография, лимфография.
При туберкулезе легких встречаются следующие основные рентгенологические синдромы:
обширное затемнение легочного поля- ограниченное затемнение- круглая тень в легочном поле- кольцевидная тень- очаги и ограниченная диссеминация- диффузная диссеминация- патологические изменения корня легкого- патологические изменения легочного рисунка- обширное просветление.
Для того чтобы интерпретировать рентгенологическую картину, надо научиться правильно описывать выявленную патологию.
Описание патологической картины проводят в следующем порядке. Снимок в передней проекции устанавливают так, как будто пациент стоит лицом, а в боковых проекциях — как будто он обращен соответствующим боком. Затем определяют правильность установки исследуемого перед экраном (от правой и левой ключицы до остистого отростка позвоночника одинаковое расстояние) и жесткость рентгеновских лучей по межпозвоночным дискам (при нормальной жесткости лучей видны 4 — 5 межпозвоночных дисков, при жестком излучении — больше, при мягком — меньше). Проводят анализ изображения мягких тканей и скелета грудной клетки. Тени молочных желез имеют ровный дугообразный нижний контур и симметричны с обеих сторон. Анализируют изображения легких, рассматривая легочный рисунок от центра к периферии в каждом легочном поле. Обнаружив патологические изменения, определяют ведущий рентгенологический синдром, описывают его, пользуясь мнемоническим приемом «ПО-ЧИ-ФО-РА-ИН-РИ-КО-С».
ПО — положение — определяют локализацию тени по долям и сегментам (в случае затруднения можно локализацию описывать на «» ребре, или на уровне «...» ребер.
ЧИ — число теней (одиночные, множественные).
ФО — форма тени — округлая, треугольная, неправильной формы.
РА — размеры тени в сантиметрах, или в пределах доли, сегмента и т.д., или на уровне от «...» ребра до «...» ребра.
ИН — интенсивность тени (слабая интенсивность соответствует тени сосудов, средняя интенсивность — тени ребер, высокая интенсивность — тени средостения).
РИ — рисунок (структура) тени — гомогенная, негомогенная. В случае неоднородности тени описывают, чем обусловлена неоднородность (слиянием очаговых теней или распадом).
КО — контуры тени (четкие, нечеткие).
С — состояние окружающей легочной ткани.
Затем описывают положение, величину, форму, очертания (контуры) и структуру тени корней легких. Форма тени корней справа вогнута в сторону средостения, слева корень напоминает эллипс. Очертания тени корней в норме ровные, четкие. Структурность корня определяется наличием полос затемнения за счет легочной артерии и ее ветвей, и полос просветления за счет крупных бронхов.
Для правильной постановки диагноза необходимо сопоставить результаты рентгенографического исследования грудной клетки со следующими признаками различных форм туберкулеза.
Типы патологии корней легких.

1. корень инфильтрированный — увеличение размеров тени, увеличение интенсивности тени, уменьшение структурности тени, нечеткость контуров, не виден или завуалирован просвет стволового бронха;
2. корни застойные — увеличение размеров тени, увеличение интенсивности тени, уменьшение структурности тени, контуры корня тяжистые (мохнатые корни), симметричность изменений (изменены оба корня), патологическая форма сердца;
3. корень фиброзно-измененный — смещение корня, структурность выражена больше или меньше в зависимости от выраженности соединительной ткани- резко выраженная четкость контуров, интенсивность тени больше, чем в другом корне;
4. корни с включением гиперплазированных лимфатических узлов — увеличение размеров тени корня, увеличение интенсивности, увеличение структурности, выражена четкость.

Туберкулезная интоксикация — нелокальная форма туберкулеза. При рентгенологическом обследовании наблюдается нормальная картина. Ставится на основании клиники и туберкулинодиагностики.

 
Рис. 9.1. Первичный туберкулезный комплекс
Первичный туберкулезный комплекс — это триада, тень в легком разной величины и формы, малой или средней интенсивности, связанная дорожкой с корнем. В корне легкого — пораженный лимфатический узел (рис. 9.1).

 
Рис. 9.2. Туберкулез внутригрудньй лимфатических узлов
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — характеризуется поражением корня легкого, нарушается его структура. Различают два варианта: 1) инфильтративная форма — корень рыхлый, контуры его размыты, в прикорневой зоне усилен легочный рисунок- 2) туморозная форма — в корне увеличенные лимфатические узлы, контуры хорошо очерчены (рис. 9.2).

Рис. 9.3. Очаговый туберкулез
Очаговый туберкулез — это всегда ограниченный по протяженности процесс (не более 1—2 сегментов). В основе поражения лежит очаговая тень (не более 1 см). Очаги могут быть одиночные и множественные (рис. 9.3).

 
Рис. 9.4. Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез — на рентгенограмме тотальное симметричное равномерное поражение легочной ткани мелкими очагами диаметром 0,1 — 0,2 мм с четкими контурами, однотипными (просовидная диссеминация), не сливающимися между собой (рис. 9.4).

Диссеминированный туберкулез:
острый диссеминированный туберкулез характеризуется тотальным симметричным равномерным поражением легочной ткани мелкими очагами, не сливающимися между собой (рис. 9.5)-
подострый диссеминированный туберкулез — чаще всего характеризуется субтотальным поражением очагами диаметром от 3 до 7 мм малой и средней интенсивности с нечеткими контурами. Иногда под ключицей с одной или обеих сторон просматриваются кольцевидные тени без зоны инфильтрации (штампованные каверны) (рис. 9.6)-
хронический диссеминированный туберкулез — теряется симметричность правого и левого легкого, полиморфизм очаговых теней (тени разной интенсивности), сохраняются тонкостенные полости распада, участки эмфиземы и пневмосклероза- корни подтянуты, симптомы «плакучей ивы» и «бабочки», часто имеются плевральные наслоения, участки фиброза, зоны инфильтрации, может происходить смещение средостения в сторону большего поражения (рис. 9.7).

округлый инфильтрат — одиночный фокус округлой формы диаметром более 1 см. Инфильтрат может быть гомогенным или иметь разрежение в центре, может быть дорожка к корню. Расположен чаще в верхушке, за или под ключицей. Корень не изменен (рис. 9.8)-
лобулярный — несколько теней округлой формы малой или средней интенсивности с нечеткими контурами в виде ракетки (рис. 9.9)-
облаковидный — тень, занимающая часть доли или сегмента, неравномерного характера, малой и средней интенсивности, без четких контуров, постепенно в виде малой интенсивности переходит в неизмененную легочную ткань. Иногда в центре негомогенной тени имеется участок кольцевидного просветления при распаде легочной ткани. Часто заметна дорожка к корню (рис. 9.10);

перисциссурит (сегментарный инфильтрат) — треугольной формы тень, широким основанием обращена к латеральной стороне, верхушкой к корню. Нижний контур четкий, соответствует междолевой или межсегментарной плевре, верхний контур размыт. Тень малой, реже средней интенсивности (рис. 9.11)-
лобит — облаковидный инфильтрат, занимающий целую долю. В центре инфильтрата часто имеется распад. Нижняя граница совпадает с междолевой плеврой. Вся тень лобита неоднородна по интенсивности. Могут выявляться очаги бронхогенного отсева (рис. 9.12).

Казеозная пневмония — тотальное поражение в виде сливных фокусов, каждый из которых с разрежением в центре. Зоны распада преобладают над зонами инфильтрации (рис. 9.13). На томограммах могут просматриваться множественные тонкостенные полости распада различной величины. Поражение может быть одной доли или всего легкого с очагами бронхогенного отсева в другое легкое.

Видео: Popular Videos - Physician & Speech

Туберкулома — чаще всего одиночная тень округлой формы диаметром более 1 см с четкими периферическими контурами, довольно гомогенная, средней и высокой интенсивности (рис. 9.14). Реже бывают множественные туберкуломы. Обязательно делается срединная томограмма. В случае распада наблюдается полулунное просветление в нижних отделах фокуса или в центре.
 

Рис. 9.14. Туберкулома
Кавернозный туберкулез — кольцевидная тень с просветлением в центре с четкими внутренними контурами и нечеткими наружными без зоны инфильтрации, без очагов отсева в окружающие ткани (рис. 9.15).
 

Рис. 9.15. Кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозный туберкулез — характеризуется наличием каверны с фиброзом в окружающей легочной ткани. Возможны инфильтративные изменения. Корень подтянут, фиброзирован. Очаги бронхогенного отсева в нижние отделы этого легкого и в верхние — противоположного. Легочное поле на стороне поражения сужено, уменьшено. Средостение смещено в сторону наибольшего поражения (рис. 9.16). Могут быть участки склероза вплоть до цирроза.
 

Рис. 9.16. Фиброзно-кавернозный туберкулез

Цирротинеский туберкулез — длительно текущая хроническая форма. Характеризуется интенсивной тенью иногда с просветлениями неправильной формы в верхнем отделе легкого. Верхние отделы легкого уменьшены в объеме, межреберные промежутки сужены. Корень фиброзирован, подтянут кверху. Смещение органов средостения в сторону поражения. Превалирование зон фиброза, цирроза (рис. 9.17).
 

Рис. 9.17. Циротический туберкулез