Клинико-рентгенологические проявления милиарного туберкулеза легких - фтизиатрия

7.2. Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез — это генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся поражением легких, серозных оболочек, печени, селезенки, кишечника и других внутренних органов.
Частота формы 0,1 — 0,3 %.
Чаще встречается у детей до трех лет жизни и подростков, не иммунизированных против туберкулеза вакциной БЦЖ в результате контакта с бактериовыделителем.
Источником бактериемии может быть развившийся в результате первичного заражения туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Микобактерии туберкулеза, попавшие в кровяное русло, вызывают специфический воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, проникают в прилежащие ткани. В результате формируются мелкие туберкулезные очаги, напоминающие просяные зерна, что и послужило основанием для названия этой формы туберкулеза.
У взрослых милиарный туберкулез возникает также в результате бактериемии, источником которой может быть активный туберкулезный очаг в костях, почках, половых органах, реже — в легочной ткани. Развивается у асоциальных лиц или у лиц со срывом иммунитета.

Клиническая картина.

Обычно болезнь начинается остро: повышение температуры тела до 39 — 40 °С, резко выраженная интоксикация, слабость, потеря аппетита, потливость, приобретающая у некоторых больных характер ночных потов, потеря массы тела, у ряда больных резко выраженные головные боли. При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, гемипарезы и гемиплегии. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.
В клинической картине заболевания обращают на себя внимание одышка, упорный сухой кашель, цианоз слизистых оболочек губ.
В легких изменения при перкуссии и аускультации незначительные, может выслушиваться небольшое число сухих хрипов за счет развивающегося бронхиолита. Как правило, отмечается тахикардия.
На рентгенограмме легких выявление множественных мелких очагов на всем протяжении легочных полей, расположенных симметрично (тотальная мелкоочаговая диссеминация).
Поражение различных внутренних органов (печень, селезенка и др.) обнаруживается с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Туберкулиновая проба обычно положительная, но при очень тяжелом состоянии больных может быть отрицательной.
Интоксикация проявляется также резко выраженными изменениями в лейкограмме: лимфопения, сдвиг влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Диагностические критерии:

1. симптомокомплекс острой или подострой начинающейся лихорадки, расстройство желудочно-кишечного тракта, астения, увеличение печени, селезенки, прогрессирующая дыхательная недостаточность, цианоз, менингеальные знаки, пангемоцитопения, прогрессирующее ухудшение состояния;
2. контакт с бактериовыделителем, туберкулез в анамнезе;
3. на рентгенограмме монотонная мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям;
4. при осмотре глазного дна — туберкулезные бугорки;
5. в спинномозговой жидкости изменения, характерные для туберкулезного процесса;
6. туберкулиновые пробы могут быть как положительные, так и отрицательные;
7. возможно обнаружение МБТ в отделяемом.

Лечение.

В доантибактериальный период (а сейчас — у детей до трех лет жизни), милиарный туберкулез (особенно с развившимся менингитом) неизбежно вызывал смертельный исход.
Кроме химиотерапии, которая должна проводиться на ранних этапах заболевания, необходима дезинтоксикационная терапия, а при появлении выраженной дыхательной недостаточности применяют меры, направленные на ее ликвидацию (длительная кислородная терапия, сердечные средства, кортикостероиды, иммуномодуляторы). При поздней диагностике и неэффективном лечении возможно прогрессирование и летальный исход.