Выявление туберкулеза у взрослых - фтизиатрия

Видео: Диагностика туберкулеза у детей: Рентген легких, туберкулинодиагностика, диаскинтест

1.3. Выявление туберкулеза у взрослых
Мероприятия по выявлению туберкулеза. В настоящее время выявление больных туберкулезом осуществляется по следующим направлениям:

1. проверочная флюорография;
2. исследование мокроты или другого материала на наличие микобактерий туберкулеза (микроскопия и посев);
3. туберкулинодиагностика.

Видео: «Районы. Кварталы». Профилактика туберкулеза у детей.

В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принадлежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются:

1. передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской местности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий (механизаторов, животноводов и др.);
2. стационарными флюорографами, как правило, в поликлиниках, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данном году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьников, лиц призывного возраста, людей, подлежащих ежегодному обязательному профосмотру, рабочих и служащих мелких предприятий и др.).

При помощи флюорографии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение.
За организацию профилактических флюорографических обследований и привлечение населения отвечают главные врачи поликлиник, медикосанитарных частей, здравпунктов, центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, санитарно-эпидемиологических станций. Планирование профилактических обследований проводится в соответствии с составом контингентов населения, которое подлежит флюорографии, и необходимой периодичностью обследований
При составлении плана профилактических флюорографических обследований все взрослое население района по территориально- производственному принципу делят на четыре группы:
1 -я группа — работники крупных предприятий и учреждений, имеющих свою медицинскую службу- картотечный учет работающих в этих учреждениях проводят по цехам или отделам работники здравпунктов-
2-я группа — обязательные контингента- учет их периодических осмотров осуществляет СЭС района-
3-я группа — работники мелких предприятий, не имеющих своей медицинской службы- картотечный учет осмотров этой группы населения проводят в поликлиниках по месту жительства или работы-
4-я группа — неорганизованное население- учитывается только в поликлиниках по месту жительства.
Нагрузка на один аппарат составляет до 45 тыс. в городе и 30 — 35 тыс. обследований в сельской местности. Перед флюорографическим обследованием должна быть проведена большая организационная и санитарно-просветительская работа в целях привлечения на осмотр наибольшего числа населения.
Кроме составления картотеки на всех прошедших флюорографическое обследование создаются флюоротеки в рентгеновских кабинетах.
В настоящее время началось внедрение цифровой флюорографии. Преимущества данного метода — большая оперативность в реальном масштабе времени, отсутствие пленки, архивирование в компьютере и на дисках, выделение любых участков изображения в большом масштабе, оперативность вызова информации.
Население подлежит проверочным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза (ККФ) не реже 1 раза в два года с 14 лет.
1. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) проверочным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:
а)  военнослужащие, проходящие военную службу по призыву-
б)  работники родильных домов (отделений)-
в)  лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции-
г)  лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, — в течение трех лет после снятия с учета-
д)  лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых трех лет с момента выявления заболевания-
е) ВИЧ-инфицированные-
ж) пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях-
з)  лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение двух лет после освобождения-
и)  подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
2.В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) проверочным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год следующие группы населения:
а)  лица: больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы- больные сахарным диабетом- получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию-
б)  лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства- мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы- проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий-
в)  работники: учреждений социального обслуживания для детей и подростков- лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образова-тельных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
3.В индивидуальном (внеочередном) порядке проверочным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
а)  лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом-
б)  лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными-
в)  граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту-
г)  лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Изменение сроков проведения профилактических медицинских осмотров отдельных групп населения по эпидемическим показаниям в целях выявления туберкулеза определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Лечащий врач в 3-дневный срок с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
Комиссия врачей лечебно-профилактического специализированного противотуберкулезного учреждения подтверждает диагноз — туберкулез и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. О принятом решении больной информируется письменно в 3-дневный срок со дня постановки на диспансерный учет.
В поликлинике осуществляется контроль за регулярностью флюорогра-фического обследования лиц, в случае заболевания которых они будут представлять наибольшую опасность для больших групп населения. Это так называемые обязательные контингенты населения. За их обязательным регулярным обследованием кроме врачей поликлиник следят врачи СЭС и противотуберкулезных диспансеров.
К обязательным контингентам относят лиц, работающих в родильных домах, детских, лечебно-профилактических учреждениях, где воспитываются, обучаются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет- работников молочных кухонь, предприятий общественного питания и торговли- парикмахеров, банщиков, работников городского транспорта, такси, проводников вагонов. В случае обнаружения туберкулеза у этих контингентов населения им запрещается работать по данным специальностям.
Основные критерии. Все лица, впервые обратившиеся в поликлинику, должны предъявить заключение о прохождении флюорографии в текущем году. Если при следующем посещении врача такое заключение не представлено, больного направляют на флюорографическое обследование и сведения о результатах вносят в историю болезни.
Подозрительными в отношении наличия туберкулеза могут быть жалобы: длительное время на слабость, потерю работоспособности, потливость, лабильность настроения, субфебрильную температуру (повышения вечером), похудание, кашель с небольшим количеством мокроты, покашливание, боли в грудной клетке, одышка, кровохарканье.
Туберкулез может маскироваться по течению под другие заболевания. К туберкулезным маскам можно отнести: рецидивирующие ОРЗ, ОРВИ- часто возникающие бронхиты, пневмонии (без эффекта от лечения)- бронхиальную астму (без причины)- плевриты- припухлость и боли в суставах (ревматизм не установлен)- вегето-сосудистую дистонию- тиреотоксикоз (неподтвержденный эндокринологами)- гриппоподобные состояния вне эпидемии- узловатую эритему, лимфаденит, длительный субфебрилитет.
Необходимо обследовать на туберкулез мигрантов (прибывших из других местностей), как семьи, так и влившихся в курируемые семьи. Представляют опасность по туберкулезу влившиеся в семьи члены, находившиеся в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ).
При физикальном обследовании подозрительны на туберкулез: западение над- и подключичных ямок, астения, притупление и хрипы в верхних отделах.
При организации выявления туберкулеза у поликлинических и стационарных контингентов больных необходимо выполнять обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез.
Диагностический минимум включает тщательную оценку клинического течения основного заболевания, по поводу которого обследуется или лечится больной. При этом следует обращать внимание на указания больного о ранее перенесенном туберкулезе и его лечении, на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину, на контакт с больными активным туберкулезом в настоящее время или в недавнем прошлом. Следует также обращать внимание на случаи инфицирования туберкулезом детей или подростков и повторные заболевания туберкулезом в семье больного. Необходимо проводить тщательное физикальное обследование больного.
При выявлении любой легочной патологии обязательным методом обследования больного является 3-кратное бактериологическое исследование мокроты, содержимого бронхов на МВТ, позволяющее выявить наиболее опасных в эпидемиологическом отношении больных туберкулезом. Необходимо сделать больному общий анализ крови, мочи, поставить туберкулиновую пробу Манту 2ТЕ ППД-JI и провести рентгенологическое или флюорографическое исследование. После этого при необходимости больного консультируют у фтизиатра или направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.
Среди поликлинических контингентов следует выделить лиц со «следами» спонтанно излеченного туберкулеза и лиц, снятых с диспансерного учета, а также следующие категории:

1. лица с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей;
2. больные с повторными, атипично протекающими или медленно рассасывающимися пневмониями;
3. больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких;
4. лица, перенесшие экссудативный плеврит;
5. больные пылевыми профессиональными заболеваниями легких;
6. больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или оперированные по поводу этих заболеваний;
7. больные сахарным диабетом или с хронической недостаточностью надпочечников;
8. больные, подлежащие длительной гормональной или лучевой терапии. Выделение указанных групп и систематические их обследования считаются одним из непременных условий своевременного обнаружения туберкулеза.

В стационарных лечебных учреждениях главная задача — не допустить проникновения больного туберкулезом в отделение. Для этого всех плановых больных надо принимать только с флюорограммой. Если ее нет, то надо сделать в первый же день пребывания в стационаре. При подозрении на туберкулез у больных, находящихся на лечении, выполняют диагностический минимум.
У нетранспортабельных больных выявление туберкулеза проводят методами поиска МВТ в отделяемом (при симптоматике из соответствующей системы (скопия, посев многократно)). Обязательно 1 раз в год исследуют мокроту на МВТ.
В женских консультациях проводят флюорографическое обследование всего окружения беременной в первые 6 мес. беременности.
В сельских районах обследование проводят в основном по территориальному признаку. Контингент сельского населения, подлежащий обследованию, планируется на основании данных переписи населения и списков, имеющихся в центральных районных больницах и на фельдшерско-акушерских пунктах. После создания картотеки в ней также формируются (выделяются) «угрожаемые группы».
Метод бактериологического выявления туберкулеза используют при обследовании всех членов семьи, длительно кашляющих и выделяющих мокроту. Необходимо в целях выявления туберкулеза направить мокроту или промывные воды бронхов (берутся в поликлинике) на микобактерии методом микроскопии, можно и посевом (направляются в противотуберкулезный диспансер).
Микроскопия проводится при окраске по методу Циля—Нильсена: в качестве индикаторов используют карболовый раствор фуксина, обесцвечивание 3%-м соляно-кислым спиртом, докрашивание раствором метиленового синего (МВТ в виде красных палочек, цепочек на синем фоне).
Микобактерии нужно искать в м о ч е методом микроскопии и посева 3-кратно (посев направлять в противотуберкулезный диспансер) при обнаружении у пациентов в анализе мочи повышенного количества белка, лейкоцитов, эритроцитов на протяжении длительного времени, особенно у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями (при заболевании почек тоже)- в менструальной крови при нарушении цикла и другой симптоматике, подозрительной на половой туберкулез- в гное при длительном гноетечении различного генеза- в кале при туберкулезе кишечника- в спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите.
Бактериологические исследования в целях выявления туберкулеза целесообразно проводить лицам пожилого и старческого возраста, нетранспортабельным больным.
Широкое использование бактериологических исследований в общем комплексе организационных мероприятий позволяет дополнительно выявить от 10 до 20 % больных туберкулезом.
Выявление туберкулеза у взрослых с помощью туберкулинодиагностики сводится к выделению и направлению к фтизиатру лиц с гиперергической пробой Манту.

Видео: Квантиферон тест QuantiFERON TB Gold на туберкулез