Клинико-рентгенологические диссеминированного проявления туберкулеза легких - фтизиатрия
Видео: Туберкулез - симптомы, признаки и лечение. Первые признаки туберкулеза
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Диссеминированный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез легких — клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов (диссеминации) с последующей инволюцией или прогрессированием. Сначала возникает экссудативно-некротическая реакция типа альвеолита, а затем образуются гранулемы с развитием продуктивного воспаления. Нередко развивается также распад.
Последние годы форма занимает второе место в структуре форм туберкулеза и составляет 5 —20 %.
Под названием «диссеминированный туберкулез легких» объединяется довольно разнообразная группа проявлений, и можно выделить несколько клинических вариантов: острый диссеминированный туберкулез, подострый диссеминированный туберкулез и хронический.
Диссеминированный туберкулез легких может быть осложнением первичного периода инфекции, но чаще — это вторичная форма туберкулеза.
Для этой формы характерно наличие бактериемии, т.е. проникновение микобактерий в кровеносное русло, в которое они попадают, как правило, в результате обострения и активации туберкулезного процесса в каком-либо органе.
Чаще всего источником их распространения является активный процесс в лимфатических узлах, в частности в узлах средостения. Но для развития процесса бактериемии недостаточно. Большое значение имеют ослабляющие, а также приводящие к общей и местной гиперсенсибилизации факторы. К последним относится аллергический фон, гиперинсоляция, авитаминоз, нарушение в диете, суперинфекция МБТ, стрессы.
Для острого диссеминированного туберкулеза легких характерен гематогенный путь распространения микобактерий. При подостром и хронически текущем варианте это лимфогенный и лимфобронхогенный путь.
Особенность диссеминированного туберкулеза заключается в том, что специфические бугорки формируются по ходу капилляров и мелких сосудов в их стенке, а также в соединительной ткани легкого. Впоследствии это приводит к стимулированию склеротических процессов. Туберкулезные бугорки, сливаясь, образуют более крупное формирование — туберкулезный очаг. Очаги могут разжижаться с формированием штампованных тонкостенных каверн. Периодически возникающая бактериемия может приводить к появлению новых очагов и другим специфическим поражениям в том же органе или в других органах.
Таким образом, реализация бактериемии в виде образования очагов происходит в том случае, когда микобактерии туберкулеза фиксируются в органах, обладающих местной сенсибилизацией к туберкулезной инфекции.
У отдельных лиц имеет место множественная сенсибилизация разных органов и систем. При наличии бактериемии у таких больных возникает генерализованный диссеминированный процесс. Очаги можно найти и в легких, и в селезенке, и в печени, и в костях, и в мозговых оболочках, и в других органах (в настоящее время трактуется как милиарный туберкулез).
Клиническая картина.
Острый диссеминированный туберкулез диагностируется в виде легочной и тифоидной формы.
Приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом и острыми инфекционными заболеваниями, чаще всего — это тифозная или паратифозная инфекции.
Начало острое. На первых этапах при остром диссеминированном процессе преобладают явления общей интоксикации: высокая температура тела, резко выраженная слабость, головные боли, развивается адинамия. Больные находятся в тяжелом состоянии. Отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности, кашель сухой со скудной мокротой, на первый план в клинической картине выступает одышка, появляется цианоз. Одышка и цианоз развиваются на фоне высокой температуры тела и общего токсикоза, в таком случае выделяют так называемую легочную форму заболевания.
Для тифоидной формы характерна сильная интоксикация, диспептические расстройства, а затем — клиника легочного варианта.
Постановку диагноза очень облегчает рентгенологическое исследование, при котором наблюдается характерная рентгенологическая картина. В легких определяются очаговые тени, равномерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы. На рентгенограмме это густая, монотонная, однотипная диссеминация в виде мелких и средней величины мягких очагов (синдром тотальной диссеминации). Такая картина появляется к концу недели от начала заболевания, а сначала рентгенограмма напоминает матовое стекло, что в ряде случаев трактуется как норма.
Иногда у таких больных определяются внелегочные очаги, туберкулез гортани, костей и суставов.
Большое значение для постановки правильного диагноза имеет привлечение разных специалистов для выявления очагов в других органах, которые могли быть источником гематогенной диссеминации.
При тяжелом состоянии, выраженной интоксикации туберкулиновая проба может быть отрицательной, что затрудняет диагностику туберкулеза. Микобактерии обычно не выявляются.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается более постепенно, но также характеризуется довольно выраженной интоксикацией.
Характеризуется диссеминацией в верхних отделах обоих легких (лимфобронхогенный путь может дать поражение одного легкого). Для подострого диссеминированного туберкулеза характерно наличие уже более крупных мягких очагов, причем очаги сливаются между собой. Очаги имеют выраженную экссудативно-некротическую реакцию, вследствие чего — склонность к распаду, быстрому образованию каверны. Полости располагаются в обоих легких на симметричных участках (штампованные каверны).
Картина болезни при подостром диссеминированном туберкулезе напоминает бронхиты, простудные заболевания, пневмонии. Слабо выражена общая интоксикация и достаточно выражены грудные симптомы. При подостром диссеминированном туберкулезе отмечаются кашель, выделение мокроты, одышка, при выслушивании можно определить хрипы в легком. При перкуссии перкуторный звук прослушивается в шахматном порядке — притупление, просветление.
Существенное значение для диагностики подострого диссеминированного туберкулеза имеет сопоставление клинических проявлений заболевания с данными рентгенологического исследования легких: очаги диаметром до 1 см слабой и средней интенсивности, располагаются симметрично в верхних отделах легких, могут быть видны тонкостенные полости распада.
Диагностическое значение имеет положительная туберкулиновая реакция.
Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются в среднем более чем в 50 % случаев, особенно часто они выявляются при формировании полостей распада в легких.
У больных подострым диссеминированным туберкулезом могут быть внелегочные поражения: туберкулез глаз, гортани, костей, суставов, мочеполовых органов и др. При туберкулезе гортани появляются боли при глотании, изменяется голос и, если больной обращается к врачу, то сначала может быть выявлен специфический процесс в гортани, а затем диссеминированный туберкулез легких.
Данный вариант диссеминированного туберкулеза на современном этапе встречается наиболее часто.
Хронический диссеминированный туберкулез. Для такого процесса характерно волнообразное течение со сменой периодов обострений и интервалов между ними в результате малой, порционной бактериемии.
При хроническом диссеминированном туберкулезе даже в период вспышки клинические проявления болезни выражены слабо. В указанном периоде симптомы интоксикации не выражены. У таких больных могут наблюдаться повышение температуры тела, утомляемость, слабость, вазомоторная лабильность, т.е. все те признаки, которые укладываются в понятие туберкулезной интоксикации. Период, в течение которого отмечаются проявления интоксикации, сравнительно короткий (2 — 3 нед), а у некоторых больных значительно меньше. Симптомы интоксикации постепенно угасают, состояние больных становится лучше, и они приступают к обычной деятельности. Если такие больные обращаются к врачу при отсутствии хорошо организованной системы обследования, очаги, особенно немногочисленные на ранних этапах в верхних отделах, очень легко можно «просмотреть». Заболевание, если оно фиксируется, трактуется чаще всего как интеркуррентное. Нужно добавить, что кроме общей интоксикации у таких больных бывают покашливание, иногда хрипы в межлопаточном пространстве, очень скудные стетоакустические изменения в виде притупления обычно отсутствуют.
Рентгенологическая картина этой формы туберкулеза характерна: полиморфизм очаговых теней в верхних отделах на фоне фиброза, корни подтянуты в виде бабочки или плакучей ивы, могут быть полости распада. Развивается эмфизема как результат интерстициального склероза.
У больных, как правило, имеются бронхоэктазы и отмечаются признаки легочного сердца. С одной стороны, это результат фиброза, эмфиземы, с другой — поражения сосудистой системы легких. Постепенно появляется одышка, которая медленно, но неуклонно нарастает, усиливается кашель, увеличивается выделение мокроты, может быть кровохарканье.
Диагностические критерии:
- выражены интоксикационный, бронхопульмональный синдром, воспалительный, возможны внелегочные поражения;
- выявление МБТ при подостром и хроническом течении;
- контакт с больным туберкулезом или перенесенный в прошлом туберкулез;
- рентгенологически диссеминация в верхних и средних отделах.
Лечение.
Длительность наблюдения играет очень большую роль. При этой форме туберкулеза особенно важное значение имеют противорецидивные курсы лечения. Патогенетическое лечение должно включать антиоксидантную терапию.
