Побочные реакции на противотуберкулезные препараты - фтизиатрия

11.2. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты подразделяют на токсические, аллергические, токсико-аллергические (смешанные). К отрицательным эффектам противотуберкулезных средств относится также развитие устойчивости к ним микобактерий.
Тактика при выявлении токсических реакций заключается в отмене или снижении дозы препарата- назначении корригирующих средств- ускорении выведения лекарства из организма (гемосорбции, энтеросорбции, инфузионной терапии)- в случае Полной непереносимости — применение других, нетоксичных Препаратов.
При аллергических реакциях на противотуберкулезные препараты: отмена препарата- Применение антигистаминных средств, в тяжелых случаях глюкокортикоидов- ускорение выведения из организма препарата, вызвавшего аллергию- применение других антибактериальных препаратов — без аллергического действия у данного больного (лейкергические тесты).
Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов встречаются не так часто, но у некоторых пациентов могут проявляться в очень тяжелой форме.
В табл. 11.2 представлен общий симптоматический подход к купированию наиболее частых побочных эффектов основных препаратов. Побочные действия разделены на легкие и тяжелые. Как правило, при развитии легких побочных эффектов лечение противотуберкулезными препаратами можно продолжать. Купировать побочный эффект можно симптоматическими средствами.
Если у пациента развивается тяжелая побочная реакция, прием вызвавшего ее препарата следует прекратить. Дальнейшее ведение зависит от характера побочного эффекта. Пациенты с тяжелыми побочными действиями должны быть проконсультированы в головном учреждении.
Мониторинг побочных эффектов должен проводиться в установленном порядке для больных категорий 1, 2 и 3. Тип и частота обследований зависят от режима лечения (например, содержащего стрептомицин) и риска развития побочных реакций (возраст, употребление алкоголя, ВИЧ-инфекция, беременность). Мониторинг включает клиническое обследование и лабораторные тесты.
Пациенту необходимо четко разъяснить, как могут проявляться побочные действия тех препаратов, которые он принимает. Следует предупредить больного о незначительных побочных действиях, таких, как оранжевое окрашивание мочи рифампицином, а также — о проявлениях потенциально опасных побочных эффектов, таких, как ухудшение зрения и потеря слуха. Важно не только сообщить пациенту о возможных побочных действиях препаратов, но и четко объяснить, какие из них требуют обращения к медработнику, а какие — нет.
Побочные эффекты, при которых можно продолжать прием лекарств.
•   Рифампицин может окрасить мочу, слюну или слезы в оранжевый цвет. Желательно не пользоваться контактными линзами, так как они также могут прокраситься.
•   Рифампицин может сделать кожу более чувствительной к солнечным лучам. Следует избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом.
•   Рифампицин снижает эффективность таблеток, предохраняющих от беременности. Женщинам, принимающим рифампицин, следует выбрать другой способ предохранения.
До проведения противотуберкулезной химиотерапии необходимо определить функциональное состояние различных органов и систем (почек, печени, системы крови). При выявлении отклонений от нормы или обнаружении симптомов, возможно, обусловленных побочными реакциями, следует провести углубленное обследование.
У взрослых пациентов перед началом противотуберкулезной химиотерапии необходимо исследовать:
уровень печеночных трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы-
уровень креатинина и азота мочевины в крови-
провести анализ мочи-
общий анализ крови (на содержание гемоглобина или гематокрит, число эритроцитов, лейкоцитов (общее число и число отдельных видов лейкоцитов) и число тромбоцитов).
Кроме того, следует определить концентрацию мочевой кислоты, так как пиразинамид препятствует ее разложению. При назначении этамбутола необходимо до начала лечения проверить зрение пациента. При назначении стрептомицина и канамицина пациентам необходимо проверить слух.
Токсический гепатит. Одной из серьезных и частых побочных реакций является гепатит. Гепатотоксическим действием обладают изониазид, рифампицин и пиразинамид. У 10 из 20% пациентов отмечается доброкачественный бессимптомный подъем уровня ферментов печени. Изменения могут пройти даже при продолжении приема препаратов, но необходимо проведение тщательного наблюдения.
В редких случаях печеночная недостаточность может развиться быстро, особенно если пациент продолжает прием препаратов, несмотря на развитие симптомов поражения печени.
В группу риска развития гепатита входят пациенты:
1) у которых в анамнезе есть реакция печени на прием изониазида, рифампицина или пиразинамида-
2) у которых имеется нарушение функции печени (вирусный гепатит, алкоголизм)-
3) ВИЧ-инфицированные пациенты-
4) беременные женщины или пациентки в первые 6 мес. после родов.
Таблица 11.2 Наиболее частые побочные эффекты от применения противотуберкулезных препаратов

Все пациенты, принимающие изониазид, рифампицин или пиразинамид, должны быть предупреждены о том, что при возникновении следующих симптомов: тошноты, потери аппетита, рвоты, потемнения мочи, желтухи, неожиданного подъема температуры в течение 3 дн или болезненности живота необходимо прекратить прием препаратов и немедленно обратиться к врачу. У курящих пациентов отмечается отвращение к сигаретам. Во время каждого осмотра пациента необходимо проводить целенаправленный опрос об этих симптомах. Если у пациента отмечается повышение уровня ферментов печени в 3 — 5 раз по сравнению с нормой или наблюдаются симптомы гепатита, то препарат необходимо отменить.
Контрольные вопросы
1. Перечислите наиболее эффективные противотуберкулезные препараты.
2. Какие побочные действия вызывает изониазид?
3. Назовите правила приема рифампицина.
4. Кому нельзя назначать этамбутол?
5. Какие побочные действия вызывает стрептомицин?
6. К какой группе препаратов относится левофлоксацин?