Патогенетическое лечение - фтизиатрия

Видео: Лечение в Беларуси. РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии

10.4. Патогенетическое лечение больных туберкулезом
Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализацию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решающую роль в исходе заболевания.
Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных туберкулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетической терапии позволяет достичь более совершенного процесса регенерации тканей.

Диетотерапия.

Все больные туберкулезом страдают нарушением обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание больного туберкулезом имеет большое значение.
Задачи диетотерапии заключаются:
в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленного расхода витаминов и минеральных веществ-
повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации-
нормализации обмена веществ-
восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровления — 120 — 140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить аппетит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 2500—2600 ккал в день (10,4— 11,9 МДж), при полупостельном режиме — 2700 — 2900 ккал (11,3—12,2 МДж), при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал (13,8— 15,1 МДж). Более высокая энергетическая ценность рациона не считается полезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного.
В период острого течения туберкулезного процесса целесообразно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, содержащие большое количество крема. При туберкулезе, осложненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержание поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усиливающие жажду.
К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:
1) противовоспалительные:
нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.)-
стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.)-
другие средства, обладающие противовоспалительной активностью (инсулин, гепарин, этимизол);

1. антиоксиданты (витамин, Е, АЦЦ и др.);
2. антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин натрий, антитромбин)- непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);
3. антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);
4. антикининовые препараты (адекалин, калликреин);
5. пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);
6. ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);
7. анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);
8. туберкулинотерапия;
9. антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др.);
10. витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и Др.);
11. биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, экстракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);
12. иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний);
13. средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне поражения (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов дыхания зависит от формы и фазы процесса.

Нестероидные средства.

Важно, чтобы применение этой группы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. Последние данные научных исследований говорят о слабой эффективности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и назначать их не рекомендуется.

Стероидные средства (глюкокортикостероиды).

Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.
Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.
Во-вторых, возможна 4 —8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20— 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональную терапию через день.
В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процессом, не получавших лечения, применение преднизолона приводит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.
В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулезом в 1996 г. были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулезе:
тяжелые аллергические реакции на туберкулостатики или другие препараты-
плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот- туберкулез глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулезе почек (для уменьшения образования рубцовой ткани)- тяжелые случаи туберкулезного менингита, синовита- крайне тяжелое течение туберкулеза легких- недостаточность коры надпочечников (в качестве заместительной терапии).
В том же руководстве указано, что рекомендуемая доза глюкокортикосте-роидов в легких случаях составляет 10 мг/сут в течение четырех—шести недель с последующим снижением и отменой- в тяжелых случаях и при туберкулезном менингите в качестве начальной дозы назначают 60 — 80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов в первые 3 — 4 недели должна быть увеличена на 50 %. Доза преднизолона для детей составляет 1 — 3 мг/кг и также зависит от тяжести состояния.

Другие средства с противовоспалительной активностью.

 Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного —полутора месяцев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела.
Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного —трех месяцев (при минимальном изменении свертываемости крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.

Иммунотерапия.

Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная патология — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений иммунитета при туберкулезе имеет большое значение.
Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в течение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв- курс лечения составляет 30 суток (в последнее время эффективность левамизола оспаривается). Средняя продолжительность курса назначения иммуномодуляторов при туберкулезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.
С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1 — 2 недель). В общей пульмонологии курс лечения диуцифоном состоит из 8-ми внутримышечных инъекций по 100—150 мг препарата каждая. При эндобронхиальном применении 0,1%-й раствор диуцифона вводят по 10 мл ежедневно в течение двух —шести дней. Внутрь препарат назначают в течение пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.
Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полутора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.
Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.
Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона- день — 10 мг преднизолона- 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.
Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стероиды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, исчезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим матерям, а также больным острым гепатитом и раком предстательной железы.
Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) также положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Препарат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма крови (криоплазма).
Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состояний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомнения ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в патогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).
Свободные радикалы и активные формы кислорода образуются при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так называемого оксидативного стресса.
Гипоксии при туберкулезе также приводят к запуску процессов нарушения свободнорадикального окисления.
Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины является N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуимуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.
Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета- мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель- обладает мощными антиоксидант- ными свойствами.
При пероральном применении взрослым рекомендуется при хронических заболеваниях 600 мг 1 раз в день длительно- возможен постоянный прием. При парентеральном введении — внутримышечно: для взрослых — 300 мг, в виде ингаляций по 3 мл 5%-й раствор ежедневно. При местном применении: эндобронхиальное введение — по 3 — 6 мл 5%-го раствора.
Среди побочных действий редко отмечаются легкие диспептические явления: тошнота, изжога, диарея, исчезающие сразу после отмены препарата. В отдельных случаях наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, бронхоспазма.
Противопоказаниями к приему препарата является повышенная чувствительность к N-ацетилцистеину, для приема шипучих таблеток 600 мг — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.
Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфеникола).
Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит- пневмония- бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы- обструктивная эмфизема легких- бронхиолит- абсцесс легких- гиповентиляция и ателектаз, обусловленные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.
Применяется: внутримышечно: для взрослых: по 1 флакону (0,5 г — в расчете на активность тиамфеникола) 2 — 3 раза в сутки- в виде ингаляций: для взрослых по `/2 флакона (0,25 г) тиамфеникола — 1 — 2 ингаляции в сутки- местно: эндобронхиальное введение — один флакон вещества для взрослых.
Могут отмечаться побочные действия: редко аллергические реакции в виде крапивницы и бронхоспазма. При парентеральном введении могут возникнуть временные изменения в периферической крови: ретикулоцитопения, анемия, реже — лейкопения, тромбоцитопения. При применении препарата в виде ингаляций возможно появление тошноты, ринитов, стоматитов.
Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил антибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу)- нарушения кроветворения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения (в том числе и в анамнезе)- выраженные нарушения функции печени и/или почек.
Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат нового поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.
Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуля- торную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию. Назначается в дозе 2 г в сутки и в течение двух—трех месяцев. При острых процессах с проявлениями гипоксии гипоксен назначается внутривенно капельно 2 мл 7 % раствора в 400 мл 5%-го раствора глюкозы в течение 10 дн, затем переходят на пероральное применение.
Витамин Е ( -токоферол) — регуляторперекисногоокисления липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.
Таким образом, своевременная и правильная коррекция свободнорадикаль-ного статуса и гипоксических состояний в пульмонологии позволит способствовать успешной терапии и профилактике склеротических исходов в легких.
Витамины — далеко не безобидные биологически активные соединения, вступающие в лекарственные взаимодействия и меняющие активность, в частности, антибактериальных препаратов. Три из них — тиамин, пиридоксин и аскорбиновая кислота встречаются в назначениях фтизиатров наиболее часто. На фоне химиотерапии отмечается угнетение бактериального синтеза и всасывания витаминов группы В в кишечнике. Типичная клиническая картина витаминной недостаточности проявляется редко, однако она может способствовать токсическому влиянию химиопрепаратов на нервную систему, печень, миокард, кожу и слизистые оболочки.

Физиотерапевтические методы.

Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких- туберкулеме с деструкцией после рассасывания инфильтрации- кавернозном туберкулезе в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии- торпидном течении и наклонности к отграничению процесса.
Ультразвук противопоказан в период обострения, при выраженной интоксикации, при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, кровохаркании. Мнение о целесообразности стимуляции ультразвуком туберкулом противоречиво.
Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорган-ном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вводят антибактериальный препарат, на пике концентрации подключают гальванический ток в проекции очага. При тканевом электрофорезе важно знать, с какого электрода подавать лекарственные вещества. С катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин- с анода (+) — атропин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, туберкулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процесса, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, повышенной чувствительности к электрическому току.
УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле, частота 27 — 40 мГц). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения сопутствующих туберкулезу заболеваний.
Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Различают компрессионные, ультразвуковые и дозирующие ручные ингаляторы. Воздействие может быть этиотропным (например, солютизон), бронхолитическим (растворы атровента, беродуала, но не эуфиллин, быстро разрушающийся в бронхах), противовоспалительным, муколитическим.
Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Показания: туберкулемы с перифокальной инфильтрацией- кавернозный туберкулез легких с перикавитарным воспалением и свежими очагами-отсевами- фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации- воспаление механического шва легочной ткани в послеоперационном периоде- послеоперационная пневмония- нагноение послеоперационной раны.
Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Наружное лазерное воздействие осуществляют с трех полей в рентгенологической проекции патологического процесса в легком при частоте следования импульсов 80 Гц и экспозиции 4 мин на каждое поле. Курс лечения состоит из 18 — 20 сеансов.
Лазерная терапия применяется также при поверхностных туберкулезных процессах (кожа, полость рта, ЛОР-органы). Лазерное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохраняющейся интоксикацией. Проводят накожное облучение зон проекций патологического процесса в легких. Ультрафиолетовый лазер используют для облучения крови.
Физиотерапевтические методы, оказывающие провоцирующее действие на Туберкулезный процесс, опасны для больных с устойчивостью к туберкулостатикам и при плохой их переносимости.
Массаж необходим больному с обструктивным типом нарушений вентиляции, когда трудно отходит мокрота.
Можно использовать и полный набор приемов массажа в следующем соотношении: поглаживание — 10 %, растирание и разминание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться.
Ни в коем случае нельзя назначать одновременно муколитики и противокашлевые средства (бронхолитин, либексин, кодеин и др.).
Контрольные вопросы и задания

Видео: абиотрофия сетчатки. Лечение биоматериалами Аллоплант. Отзыв пациента

1. Перечислите общие принципы лечения больных туберкулезом.
2.   Какова тактика лечения больных 1-й категории?
3. Какие виды хирургического лечения наиболее часто применяют в настоящее время?
4. Перечислите основные методы патогенетического лечения туберкулеза.

Видео: Патогенетический подход к диагностики и лечению гемоспермии