Кавернотомия - справочник врача-фтизиатра
КАВЕРНОТОМИЯ. Показаниями для кавернотомии являются: I) большие и гигантские изолированные каверны как в верхних, так и в нижних долях легкого- 2) остаточные и деформированные каверны в легком после неэффективной торакопластики.
Операция с успехом может быть применена при двух кавернах в разных долях одного легкого и у больных с двусторонними большими изолированными кавернами. В этих случаях вскрытие каверн производят как две самостоятельные операции с некоторым интервалом, Длительность которого зависит от состояния больного. Вскрытие остаточной каверны после неэффективного экстраплеврального пневмолиза может быть произведено лишь при условии ее периферического расположения.
Кавернотомия, как правило, применяется у больных, которым торакопластика не показана ввиду большой величины каверны или расположения каверны в нижней доле легкого. Она не противопоставляется резекции легкого и производится больным с ограниченными функциональными показателями или с двусторонними процессами, которым резекция легкого не всегда показана.
Чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо перед кавернотомией точно определить место прилегания-каверны к грудной стенке.
Противопоказания: резкое истощение больного с низкими показателями функциональных проб- распространенные бронхогенные метастазы в обоих легких, когда каверна уже не является основным источником интоксикации и ее вскрытие и оздоровление не могут привести к ликвидации процесса. Не показано вскрытие небольших каверн, глубоко залегающих в легочной ткани. В этих случаях их трудно обнаружить при операции, а рассечение большого слоя легочной ткани может привести к тяжелому кровотечению.
При заращенной плевральной щели вскрытие каверны производят в один этап, а при неуверенности в плотном сращении плевральных листков — в два этапа.
Двухэтапное вскрытие каверны. Для вскрытия наиболее часто встречающихся верхнедолевых каверн разработан подмышечный срединный доступ, который позволяет подойти к любой верхнедолевой каверне.
Больной ложится на здоровый бок с закинутой на голову рукой. Разрез кожи начинают от подмышечной впадины (кзади от сосудов), ведут вниз до четвертого межреберья и поворачивают кпереди, под сосок. Жировую клетчатку рассекают, широкую мышцу спины и большую грудную мышцу разводят крючками. Обнажают боковые отделы 1, II, III и IV ребер, которые и резецируют. Первым удаляют 111 ребро, затем II и 1. Последним удаляют IV ребро. Межреберные нервы выделяют и удаляют. Сосудисто-мышечные пучки второго и третьего межреберий перевязывают и рассекают. Затем производят частичный пневмолиз прилежащего отдела легкого. После этого хирург обязан еще раз убедиться в полном сращении плевральных листков в области операционной раны. Для этого больному предлагают глубоко дышать и покашлять. Видимое глазом смещение легкого по отношению к париетальной плевре при кашле и глубоком вдохе будет указывать на отсутствие сращений, и тогда операция вскрытия каверны должна быть произведена в два этапа. Следует добиться сращения листков париетальной и висцеральной плевры введением в рану (непосредственно на обнаженную плевру) марлевых тампонов. Рану припудривают порошком пенициллина, тампонируют и не зашивают. Накладывают асептическую повязку.
Второй этап операции — вскрытие каверны — производят через 8—16 дней, в зависимости от общего состояния больного. За этот период наступает плотное сращение листков плевры под тампонами.
Температурная реакция, наличие горизонтального уровня жидкости в каверне при рентгеноскопии или аспирационные изменения в нижних отделах легкого служат показанием для укорочения срока между этапами операции.
Для выполнения второго этапа операции больного укладывают на здоровый бок. Тампоны извлекают, края раны инфильтрируют раствором новокаина и разводят крючками. Делают прокол легкого длинной иглой со шприцем, наполовину заполненным раствором новокаина. Правильное положение конца иглы в каверне определяют по свободному насасыванию воздуха в шприц или по получению гноя. По ходу иглы производят прожигание легкого (стенки каверны) электроножом или термокаутером. Как только будет прожжено небольшое отверстие, через него в каверну вводят лампочку прямого торакоскопа и дальнейшее раскрытие каверны производят в проходящем свете. Рассекают просвечивающие, истонченные стенки каверны. Этот прием предупреждает возможность повреждения медиальной стенки каверны, позволяет широко раскрыть все ее углубления и широко иссечь наружную ее стенку. Гной удаляют марлевыми шариками и стенки каверны смазывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты. Затем в каверну засыпают 1 г стрептомицина и вводят тампоны, пропитанные масляно-бальзамической смесью А. В. Вишневского. Через 2—3 дня после вскрытия каверны ее вторично обрабатывают трихлоруксусной кислотой и вновь рыхло тампонируют.
В дальнейшем применяют различные антисептики, антибиотики и масляно-бальзамические тампоны. Исследуют флору каверны и в зависимости от наличия бактерий меняют лекарственные средства. Сильнодействующие средства в этот период не применяют, во избежание повреждения грануляционной ткани. Устья бронхов при каждой перевязке прижигают 30% раствором ляписа или 15% раствором калиевой щелочи.
Если дренирующие бронхи закрываются, каверна довольно быстро уменьшается в размерах и окончательно ликвидируется через 2-6 месяцев. При наличии дренирующих бронхов заживление проходит медленнее и нередко остаются длительно не заживающие бронхиальные свищи.
Одноэтапное вскрытие каверны. При заращенной плевральной полости, когда хирург убежден в этом не только на основании пробной манометрии, но и на основании осмотра обнаженной плевры после резекции ребер, вскрытие каверны производится в один этап.
Вскрытие нижнедолевых каверн производится по тем же принципам, что и вскрытие верхнедолевых каверн. Показаниями для кавернотомии при нижнедолевых кавернах являются большие и гигантские каверны в нижних долях легкого при периферическом расположении их по отношению к заднебоковой стенке грудной клетки и без выраженных очаговых изменений в других отделах легкого. Диагностируются такие каверны на основании боковых снимков грудной клетки и при томографическом исследовании. Очень часто так называемые прикорневые каверны на боковых снимках оказываются кавернами, находящимися в верхнезадних отделах нижней доли.
Ближайшее место прилегания наиболее истонченной стенки каверны к ребру устанавливается на основании проекции центра каверны на задний отдел по рентгеновскому снимку. Это ребро должно быть резецировано первым.
Для производства операции больной укладывается на здоровый бок. Дугообразный разрез кожи начинают (в зависимости от расположения каверны) от угла IV, V или VI ребра, ведут паравертебрально вниз и загибают кпереди до задней подмышечной линии по ходу того ребра, к которому прилежит центр каверны.
Мышцы рассекают и обнажают задние отделы трех ребер, к которым прилежит каверна. Ребра резецируют поднадкостнично на протяжении 12—15 см. Шейки ребер выкусывают щипцами Люэра. Межреберные пучки отслаивают от париетальной плевры, межреберные нервы выделяют и иссекают.
Сосудисто-мышечные (денервированные) межреберные пучки должны быть сохранены для использования их в качестве лоскута при закрытии устьев дренирующих каверну бронхов (по А. А. Гласону). С этой целью выделенные, но не пересеченные межреберные пучки с питающими их сосудами и надкостницей обвертывают марлевыми салфетками, пропитанными мазью А. В. Вишневского и отводят к краям раны.
Каверну пунктируют и широко вскрывают с иссечением истонченной наружной ее стенки. Дальнейшая обработка стенок вскрытой каверны и ее тампонада производятся, как и при верхнедолевых кавернах.
Вскрытие каверн при неэффективной торакопластике. В настоящее время больные с кавернами в легком под торакопластикой в большинстве случаев могут быть излечены путем вскрытия каверны или путем резекции легкого.
Показания для кавернотомии при неэффективной торакопластике ставятся на основании общего состояния больного, как указывалось выше, и на основании изменений в легких.
Каверна в легком под торакопластикой должна быть достаточно больших размеров и отчетливо определяться на рентгеновских снимках и томограммах. Другие отделы легкого не должны иметь выраженных бронхогенных метастазов, а тем более полостей распада. Обычно каверны под торакопластикой деформируются, приобретая грушевидную или щелевидную форму. Располагаются они обычно в заднем отделе частично спавшейся верхней доли легкого. Лучшим способом определения глубины залегания остаточной каверны является томографическое исследование. На томограмме, как правило, удается установить место ближайшего прилегания каверны к деформированным регенератам ребер.
Техника вскрытия каверн в легком под торакопластикой отличается некоторыми особенностями в связи с наличием деформированных ребер и регенератов, составляющих костный остов грудной стенки на месте резецированных при торакопластике ребер. Для создания доступа к легкому в области ближайшего прилегания каверны необходимо удалить деформированные регенераты ребер, которые переплетаются между собой и нередко представляют сплошной костный панцирь. Иногда его можно удалить, лишь применив долото.
Для вскрытия каверн под торакопластикой применяют и подмышечные доступы.
Костный панцирь должен быть удален на достаточно большом протяжении. Найти каверну в деформированном торакопластикой легком удается пункцией легочной ткани иглой со шприцем Иногда необходимо произвести несколько пункций в разных направлениях.
прежде чем будет найдена каверна. Дальнейшие манипуляции и обработка стенок вскрытой каверны производятся, как было описано выше. После торакопластики плевральные листки в большинстве случаев бывают сращены и кавернотомия производится одномоментно.
У больного после операции имеется большая открытая рана легкого, сообщающаяся с бронхиальным деревом через устья дренирующих каверну бронхов. Скапливающийся раневой секрет большей частью выделяется в повязку через введенные в каверну тампоны и в меньшей степени — при кашле.
Первые 7—14 дней у большинства больных наблюдается температурная реакция в пределах 37,5—38,5°, которая зависит от всасывания продуктов раневого отделяемого. Важно установить, что температурная реакция не зависит от воспалительных изменений в других отделах легкого или от возникшего плеврита. Это достигается частыми рентгеноскопиями и, снимками грудной клетки. Перевязки производятся через 1—2 дня, а иногда и ежедневно. Тампоны извлекают из каверны и каверну осматривают, освещая ее лампочкой торакоскопа. В зависимости от состояния стенок вскрытой каверны применяют те или иные медикаментозные средства. Необходимо брать мазки со стенок каверны для определения наличия микобактерий туберкулеза и другой флоры.
Для устранения специфической флоры применяют стрептомицин в порошке или в растворе, которым смачиваются тампоны (0,2—0,3 г) и ПАСК в виде 10% раствора. С целью подавления жизнедеятельности неспецифической флоры применяют пенициллин в порошке или растворе (200000—300000 ЕД).
В ближайшие 2—3 недели лечение направлено на устранение специфических изменений в стенке каверны и дренирующих ее бронхов путем местного применения специфических антибактериальных препаратов. Дальнейшее лечение преследует цель развития здоровой грануляционной ткани как на стенках каверны, так и всей операционной раны грудной стенки.
Как правило, через 6—10 дней после вскрытия каверны уже не удается обнаружить туберкулезные микобактерии. Через l/2—2 месяца каверна значительно уменьшается в размерах и стенки покрываются розовой грануляционной тканью. Наружная рана резко суживается, приобретая вид узкой воронки, которая ведет в уменьшившуюся оздоровленную каверну.
В тех случаях, когда удается добиться закрытия устьев дренирующих каверну бронхов путем прижигания их 30% раствором ляписа или 15% раствором КОН, размеры каверны быстро уменьшаются и она самостоятельно закрывается без дополнительных хирургических вмешательств.
У тех больных, которым были вскрыты большие ригидные каверны, а также при наличии незакрывающихся устьев дренирующих бронхов рассчитывать на самостоятельное заживление вскрытой каверны не приходится. Такие больные через l/2—2 месяца после вскрытия каверны нуждаются в дополнительных операциях для закрытия остаточной, оздоровленной каверны в легком и дренирующих ее бронхов.
Для закрытия остаточных полостей и бронхиальных свищей, остающихся после кавернотомии применяют торакопластику.
различные виды мышечной и кожно-мышечной пластики и перевязку долевого бронха в корне легкого.
Вопрос о закрытии оздоровленных остаточных каверн и дренирующих их бронхов нельзя считать полностью разрешенным.
Закрытие бронхиальных фистул и остаточных, оздоровленных каверн после их вскрытия в нижних долях легкого осуществляется подшиванием к устьям дренирующих бронхов денервированных межреберных пучков, которые сохраняются и подготавливаются при резекции ребер.
При вскрытии каверны из подмышечного разреза для последующих пластических операций используют большую грудную или широкую мышцу спины. Эти мышцы достаточно мощны и могут быть использованы раздельно или вместе в зависимости от размеров полости и ее расположения. При больших полостях выгоднее использовать кожно-мышечный лоскут, т. е. вместе с мышцей выкроить участок покрывающей ее кожи.
