Каэеозная пневмония, милиарный туберкулез и интоксикация у детей - справочник врача-фтизиатра
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Это очень тяжелая форма первичного туберкулеза. В настоящее время она наблюдается сравнительно редко. Протекает казеозная пневмония в виде лобарной и лобулярной формы. Чаще всего она наблюдается у маленьких детей. Лобарная казеозная пневмония занимает целую долю, чаще верхнюю, и обычно отграничивается межлобарной щелью. Вначале она напоминает крупозную пневмонию. Температура достигает высоких цифр, на которых держится долго. Общее состояние тяжелое, с сильным кашлем и мокротой, в которой обнаруживается много микобактерий туберкулеза. Притупление резко выражено, дыхание бронхиальное с влажными хрипами. В дальнейшем аускультативные явления нарастают, температура принимает гектический характер, нарастает слабость, одышка. На рентгенограмме обнаруживается гомогенное затемнение с просветлениями неправильной формы — распад легочной ткани, при наличии значительно увеличенных лимфатических узлов средостения.
При лобулярной казеозной пневмонии начало более постепенное. Распространение процесса идет из легочного или железистого очага бронхогенным путем с образованием крупных бронхо-лобулярных фокусов, рассеянных в обоих легких. Рентгенологически эти очаги имеют звездчатую форму, напоминающую листья клевера или падающий снег. Перкуторно отмечается притупление с тимпаническим оттенком по всем полям легких при выслушивании — мелкие и средние влажные хрипы. Кашель с мокротой, которую у детей обычно получают через промывные воды желудка- в ней также обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Картина крови при обеих формах патологическая: высокая РОЭ, лейкоцитоз, левый сдвиг, лимфопения.
Исход казеозной пневмонии обычно плохой, но в настоящее время при ранней диагностике и правильном лечении выздоровление возможно.
МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Эту форму туберкулеза следует рассматривать отдельно от милиарного туберкулеза легких, так как при этом наблюдается генерализация во все органы. Он может возникнуть из любого очага благодаря прорыву инфекции в кровяное русло при особых неблагоприятных условиях.
По преобладанию тех или иных клинических симптомов принято делить общий милиарный туберкулез на три формы: менингеальную, тифоидную и легочную. Нужно сказать, что четкое разграничение этих форм бывает затруднительно, так как при общем милиарном туберкулезе высыпания бугорков имеются во всех органах. Кроме того, вторая и третья формы очень часто переходят в менингеальную.
Менингеальная форма с самого начала протекает с выраженными менингеальными симптомами. При высокой температуре возникают головная боль, рвота и характерные менингеальные симптомы: ригидность затылка, симптом Кернига, неврологические симптомы. Ликвор также оказывается резко патологическим. В легких можно обнаружить не очень густое высыпание мелких узелков и часто активный бронхоаденит или первичный комплекс.
Тифоидная форма характеризуется тяжелым состоянием с явлениями общего токсикоза. С самого начала заболевания ребенок вял, апатичен, аппетит резко понижен, иногда головные боли. Температура высокая, пульс в противоположность тифозной инфекции учащен. Селезенка и печень увеличены. Болезнь быстро прогрессирует. Нарастают похудание и резкая слабость. При явлениях коматозного состояния наступает смерть. Правильный диагноз этой формы очень труден. Больные с этой формой общего милиарного туберкулеза попадают в больницу как тифозные, и только на секционном столе выясняется туберкулезная этиология.
Легочная форма. Здесь на первый план выступают легочные явления: одышка, цианоз. Физикальные симптомы те же, что и при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких. На рентгенограмме множественные мелкие однотипные узелки. Но общее состояние больного гораздо тяжелее, температура держится на высоких цифрах, прощупывается печень и селезенка. Иногда на коже высыпают папуло-некротические туберкулиды. Очень часто присоединяются симптомы менингита.
В настоящее время общий милиарный туберкулез встречается редко, так как благодаря своевременному лечению в периоде ранней первичной инфекции предупреждается генерализация.
При ранней диагностике и правильном комплексном лечении возможно излечение. Наихудший прогноз отмечается при тифоидной форме, так как она обычно поздно диагностируется и лечение оказывается запоздалым. Для правильного и своевременного диагноза необходимо принимать во внимание всю совокупность, имеющихся в нашем распоряжении методик диагностики и особое внимание уделять анамнезу.
ХРОНИЧЕСКАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ. Туберкулезная инфекция с самого начала распространяется в организме, вызывая общие функциональные расстройства во многих системах и органах. Эти общие расстройства могут появиться в предаллергическом периоде и начале аллергического периода, и тогда мы называем это состояние «ранней туберкулезной интоксикацией». Но в других случаях туберкулезная интоксикация развивается через более длительное время после внедрения туберкулезной инфекции, она принимает хроническое волнообразное течение и в существующей классификации стоит под рубрикой «хронической туберкулезной интоксикации». Наблюдается туберкулезная интоксикация главным образом в детском возрасте.
Симптомы хронической туберкулезной интоксикации следующие:
- отсталость в росте и особенно в весе;
- упадок питания, плохое развитие подкожной клетчатки, мышц, понижение тургора;
- длинная, узкая грудная клетка;
- увеличение периферических лимфатических узлов, они резко изменены в своей конфигурации, множественны, увеличены в размере, уплотнены;
- нервность, впечатлительность, возбудимость, утомляемость, иногда беспричинные головные боли;
- плохой аппетит;
- небольшие постоянные повышения температуры до 37,2—37,5°;
- положительная туберкулиновая проба;
- хронические блефариты, конъюнктивиты, фликтены;
- небольшое малокровие.
В анамнезе у таких детей часто можно найти указания на туберкулезные заболевания у родителей, а у самих детей — указания на перенесенный в прошлом локальный туберкулез (скрофулодерма, плеврит).
Симптомы интоксикации то увеличиваются, то уменьшаются, но ребенок все время чувствует себя больным, плохо уживается в коллективе, утомляется в школе и в играх. При обследовании по органам не находят патологических изменений. Иногда в легких имеется старый очаг Гома, который в настоящее время не имеет значения, но подтверждает туберкулезную этиологию симптомокомплексе хронической туберкулезной интоксикации. Наиболее характерные изменения наблюдаются в наружных лимфатических узлах: они увеличены в размере, каждый узел больше горошины, увеличивается количество групп (свыше 6), в каждой группе имеются множественные лимфатические узлы, они плотны и изменены в конфигурации— вытянуты или веретенообразны, зазубрены и, наконец, часто спаяны между собой и с окружающей клетчаткой и кожей. Изменение конфигурации лимфатических узлов и периаденит характерны для туберкулеза.
Наиболее часто хроническая туберкулезная интоксикация проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте, когда наиболее часто возникает первичное инфицирование. Исходы обычно благоприятны, но при неблагоприятных условиях внешней и внутренней среды наблюдается переход в локальные формы и даже в менингит.
Диагноз хронической туберкулезной интоксикации базируется не на одном каком-либо симптоме, а на совокупности их. Кроме того, не надо забывать, что многие вредные моменты и в особенности хронические заболевания могут влиять на детский организм и вызывать сходные симптомы. Поэтому только после исключения всех других этиологических причин можно ставить этот диагноз. Несомненно, существует гипердиагностика этой формы, и у некоторых ослабленных детей без достаточного основания диагностируют хроническую туберкулезную интоксикацию.
Деление на интоксикацию I и II степени потеряло свое значение благодаря профилактическим и лечебным мероприятиям среди детей в начале первичной инфекции и химиопрофилактике у детей с ранней туберкулезной интоксикацией. Поэтому наблюдению фтизиатра и лечению подлежат главным образом дети с хронической интоксикацией II степени. Лечение состоит в основном в общеукрепляющих и десенсибилизирующих методах и воздействии на нервную систему. Лучше проводить курс лечения в санаторной обстановке. Антибактериальные препараты малоэффективны, поскольку мы имеем дело с поздней хронической формой туберкулеза.
