Туберкулез тазобедренного сустава - справочник врача-фтизиатра
ТУБЕРКУЛЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. Начальные туберкулезные очаги располагаются с определенной закономерностью вокруг тазобедренного сустава. Они наиболее часты в теле подвздошной кости в верхней половине вертлужной впадины или в нижнем ее отделе — в седалищной или лобковой костях, реже в шейке бедра. У взрослых после тела подвздошной кости наиболее часто поражается головка бедра. Большой вертел поражается одинаково часто у детей и у взрослых. Заболевание синовиальной оболочки, как правило, вторичное. Процесс в кости развивается медленно.
Клинически в начальном периоде заболевании проявляется неспецифическая воспалительная реакция сустава. Она тем ярче, чем ближе расположен очаг к месту прикрепления сумки. В зависимости от иммунобиологического состояния организма и своевременного начала лечения туберкулезный очаг может остаться изолированным, но при переходе процесса на сустав, особенно в детском возрасте, как только хрящ повреждается, разрушение быстро распространяется на соседние кости. Соотношение суставных поверхностей нарушается: может произойти вывих бедра кверху и кзади или прободение вертлужной впадины. Туберкулезный коксит чаще заканчивается большим или меньшим разрушением суставных поверхностей, фиброзным спаянием их концов, реже костным анкилозом. Полное восстановление сустава может произойти при изолированных очагах, синовиальных формах коксита и поверхностных разрушениях без нарушения соотношения костей. Туберкулезные абсцессы образуются у трети больных. В запущенных и нелеченых случаях могут образоваться свищи.
Клиника туберкулезного коксита. Общее недомогание, быстрая утомляемость, изменение походки, аритмичность ее. У ребенка — легкая периодическая хромота. Боль носит корешковый характер, отраженный в коленный сустав. Отмечаются ограничения движений, зависящие от наиболее близко прилежащих к больному суставу мышц (переразгибание, отведения и т. д.). Рано появляется гипотония мышц. По мере развития процесса нарастает болевая хромота, переходящая в постоянную- отмечается атрофия мышц бедра, ягодичных мышц. Развивается защитная, болевая контрактура, появляется утолщение сустава, изменяется длина конечности: кажущееся укорочение — в результате степени и формы контрактуры- истинное укорочение — вследствие разрушения костей сустава, которое может достичь 4—8 см. При тяжелых формах туберкулезного коксита в результате дистрофических изменений в верхней зоне роста коленного сустава укорочение может дойти до 15—25 см. Течение туберкулезного процесса в тазобедренном суставе при правильном и своевременном лечении может быть прервано на стадии изолированного очага, в дальнейшем полностью восстанавливающимся, с нормальной формой и функцией пораженного органа. При переходе процесса на сустав, в зависимости от величины разрушения суставных поверхностей, будут и функциональные изменения в нем и изменения формы сустава. Хромота после перенесенного процесса зависит от недостаточности упора бедра в разрушенную вертлужную впадину, от сближения точек прикрепления ягодичных мышц (симптом Тренделенбурга). При анкилозе сустава хромота вызывается значительным укорочением конечности при разрушении сустава или в результате выраженной контрактуры.
Рентгенодиагностика туберкулезного коксита. Самый ранний признак — остеопороз костей, расширение теней межмышечных прослоек- симптом асимметрии костей малого таза (симптом Пинхасика) в результате неправильного положения больного на спине (утолщение сустава на больной стороне, атрофия мышц или болевая контрактура). Позднее — очаг поражения в одной из костей сустава. Отмечаются деформации суставных концов у детей — увеличение ядра окостенения головки бедра, уплощение вертлужной впадины (симптом Краснобаева). При переходе процесса на сустав — увеличение остеопороза, сужение суставной щели- в некоторых случаях частичное нарушение контуров костей, затем их разрушение.
Исход туберкулезного коксита. Чем моложе больной, тем значительнее разрушение сустава, тем больше деформации и нарушение функции. Вместе с тем у детей отмечается большая склонность к обратному развитию, чем у взрослых. Туберкулезный коксит может закончиться: 1) нормальной формой и функцией пораженного органа- 2) нормальной (или почти нормальной) функцией и измененной формой сустава- 3) измененной формой и функцией пораженного сустава. Исход зависит главным образом от своевременного выявления и правильного лечения заболевания.
Диагностика туберкулезного коксита. Вначале периодичность симптомов, постепенное их нарастание. Рентгенологически — остеопороз, уплотнение тени мягких тканей, увеличение ядра окостенения головки и внесуставные очаги. В активной стадии: контрактура, ограничение движений, утолщение сустава, туберкулезный абсцесс. Рентгенологически — нарушение целости суставных поверхностей или их разрушение, Остеопороз.
Дифференциальная диагностик а. В начальной стадии следует дифференцировать с неспецифическими изменениями в суставе.
Контрактура пояснично-подвздошной мышцы при спондилите симулирует туберкулезный коксит: ограничение только разгибания при нормальном сгибании и отсутствие рентгенологических данных определяют диагностику. Изолированные костные очаги нужно дифференцировать с фиброзным оститом, остеоид — с остеомой, остеобластокластомой, эозинофильной гранулемой.
Хронический остеомиелит шейкив анамнезе острое начало. На рентгенограмме более быстрое, чем при туберкулезе, ограничение очага, склерозированные контуры, периостальная реакция.
Хронический суставной ревматизм редко наблюдается в одном суставе. На рентгенограмме быстрое сужение суставной щели, деформация суставных концов.
При остром начале процесса: гонорейный коксит: острые боли, высокая температура. На рентгенограмме резкий остеопороз, быстрое расплавление суставного хряща, раннее образование костного анкилоза.
Острый эпифизарный остеомиелит: бурное начало- абсцессы- на рентгенограмме резкая периостальная реакция.
При постепенном развитии процесса — хронический гонорейный артрит у взрослых: сильные боли- на рентгенограмме очень резкий остеопороз.
Болезнь Пертеса (юношеская остеохондропатия): боли- ограничение отведения и ротации- на рентгенограмме сохранность или расширение, суставной щели- уплотнение ядра окостенения головки, затем ее фрагментация.
Coxa vara (у детей): боли- выдающийся кнаружи большой вертел- типичная рентгеновская картина крутого изгиба шейки.
Деформирующий артрит у пожилых людей: боли, усиливающиеся в покойном состоянии и в начале движения- хромота- на рентгенограмме деформация головки.
Злокачественные опухоли. Чаще саркома. Главным образом в области метафиза бедра, реже тазовой кости. Резкая боль, не успокаивающаяся при покое и гипсовой повязке. На рентгенограмме смазанный рисунок кости, перерыв кортикального слоя. Разрастание кости из надкостницы. Распространение опухоли на мягкие ткани.
Лечение туберкулезного коксита. Покой и разгрузка пораженного органа. Для детей в начальной стадии процесса, а также при синовиальном коксите при отсутствии боли и ограничении подвижности или при туберкулезном остите, расположенном вдали от места прикрепления сумки сустава, — мягкая фиксация подножниками и песочная подушка под колена- упоры для стоп. При более выраженных клинических явлениях, особенно при контрактуре — гипсовая кроватка, захватывающая обе нижние конечности. Таз устанавливают в правильном положении, которое проверяют по передневерхним остям. Если контрактура не поддается распрямлению, прибегают к гипсовой кроватке, добавляя вытяжение малым грузом (до 2 кг) для более совершенной фиксации конечности. При остро нарастающих явлениях коксита, при болях накладывают циркулярную гипсовую повязку, захватывая стопу- через 2—2,5 месяца, в зависимости от успокоения болей, эту повязку заменяют гипсовой кроваткой. В стадии потери активности больного освобождают от гипсовой кроватки.
Антибактериальная терапия в начальной стадии процесса проводится двумя препаратами: стрептомицином и ПАСК. При увеличении костного очага, угрозе прорыва на 1/2—2 месяца назначают три препарата, затем снова два. В стадии потери активности стрептомицин заменяют фтивазидом, продолжают лечение ПАСК. Назначают лечебную физкультуру на спине и на животе- массаж мышц нижних конечностей. В затихшей стадии при полном восстановлении костной структуры в очаге поражения больной поднимается без тутора и костылей, при ограниченном очаге-в туторе, на костылях, с приступанием на обе ноги. Выраженные контрактуры в активной стадии процесса исправляются под наркозом. При разрушительном процессе в суставе больной поднимается, как и при ограниченном очаге. Укороченная конечность выравнивается ортопедическим ботинком по функциональной длине. При большом нарушении соотношения суставных поверхностей больные поднимаются на костылях, не приступая на больную ногу.
Хирургическое лечение туберкулезного коксита. Удаление околосуставных очагов. Операция показана при ясно отграниченных очагах. После операции — иммобилизация в течение 2—4 месяцев до заполнения костной полости.
Резекция тазобедренного сустава — у детей после 12 лет и у взрослых при больших разрушениях суставных поверхностей с ограниченной, бесполезной подвижностью.
Корригирующая остеотомия для исправления порочного положения конечности при анкилозе.
При лечении двустороннего туберкулезного коксита следует стремиться сохранить параллелизм в положении бедер, а также подвижность в одном суставе, наиболее опорном.
Поражение большого вертела. Клинически — опухоль и местная болезненность, мешающая больному лежать на пораженной стороне. На рентгенограмме — очаг поражения или изъеденность контура. При поражении сумки большого вертела на рентгенограмме изменений не выявляется. Лечение после антибактериального, оперативное — удаление очага.
Поражение тазовых костей, седалищной и лобковой кости: местные боли, опухоль, абсцесс. Лечение санаторно-ортопедическое, антибактериальное. При абсцессах и свищах — оперативное удаление очага.
