Дифференциальный диагноз - рассеннные поражения легких, изменения плевры - справочник врача-фтизиатра

РАССЕЯННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ. Мелкоочаговая диссеминация. Много Диагностических затруднений возникает при диссеминированных формах поражения легких. Острый милиарный туберкулез, а чаще хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких рентгенологически и клинически сходен с карциноматозом легких. Наблюдается милиарная бронхопневмония при вирусном гриппе. Первичные и метастатические рассеянные бластоматозные поражения нередко вызывают значительные затруднения при диагностике. Здесь наряду с цитологическим исследованием мокроты не следует пренебрегать возможностью биопсии и гистологического исследования вовлеченных в процесс периферических лимфатических узлов. Нередко при ограниченных сегментами долей рассеянных поражениях природу заболевания вскрывает бронхоскопия, иногда с биопсией и бронхография. Следует обратить внимание на то, что бронхиальные бластоматозные образования особенно кровоточивы.
Синдром острого милиарного туберкулеза хорошо известен. Дифференцируя это тяжелое, еще недавно не поддававшееся лечению заболевание, следует указать на правомерность диагноза ех juvahtibus в отдельных случаях, ибо современная антибактериальная химиотерапия быстро купирует развитие заболевания.
В отличие от бластоматозных рассеянных поражений легких со склонностью к метастазированию, в частности в центральную нервную систему, острый милиарный туберкулез хорошо поддается противотуберкулезной комбинированной химиотерапии.
Рассеянные мелкоочаговые изменения наблюдаются при саркоидозе (милиарная фаза), но здесь резко выраженное двустороннее увеличение корней легких с полициклическими тенями пораженных лимфатических узлов при сравнительно удовлетворительном общем состоянии помогает диагнозу. При отрицательной туберкулиновой пробе, наличие признаков системного поражения, например своеобразных костных изменений, положительных находок при биопсии периферических лимфатических узлов в ряде случаев помогает решению вопроса об этиологии заболевания. В последнее время описывают своеобразные рассеянные поражения легких в виде эозинофильной гранулемы Фариначи, эссенциального гемосидероза, протеиноза и т. п. Но они редки, и необходимо более глубокое их изучение.
Следует отметить еще диффузное изменение (усиление) сосудистого рисунка легких, например при пневмосклерозах. Патологические рассеянные изменения при склерозе a. pulmonalis тоже в последнее время расшифровываются.
Дифференцируя рассеянные поражения легких, следует учитывать:

1. острый мелкоочаговый милиарный туберкулез;
2. подострый и хронический милиарный туберкулез:
3. саркоидоз — милиарную фазу;
4. милиарный карциноз;
5. милиарное рассеяние при гриппе;
6. милиарные пневмокониозы, прежде всего силикоз и упомянутые выше редкие заболевания.

Не следует забывать о сходных с туберкулезным рассеянием картинах бронхиолита и «застойных легких» при кардиальной патологии.
Пневмосклерозы и хронические фиброзы легких. Особое место в клинике легочных заболеваний занимают пневмосклерозы и хронические фиброзы легких. Здесь прежде всего следует иметь в виду профессиональные пневмокониозы, в первую очередь силикоз. Помимо рассеянных изменений легочного рисунка, мелких рассеянных очагов фиброза, расширенные легочные корни и по мере развития фиброзные конгломераты при соответствующем анамнезе рисуют картину заболевания.
Следует также иметь в виду комбинозы туберкулеза и запыления. О кониотуберкулезе в свое время справедливо говорил Д. А. Карпиловский.
Рекомендуется следующая группировка фиброзов легких:

1. бронхиальный фиброз с хроническим бронхитом и бронхоэктазиями;
2. интерстициальный фиброз, например при отравлении бериллием;
3. паренхиматозный фиброз при нерассосавшихся пневмониях;
4. васкулярный фиброз при поражениях легочных сосудов;
5. плеврогенный фиброз.

Сюда следует прибавить фиброзы и циррозы туберкулезного и метатуберкулезного характера, особенно в наше время, когда резко удлинена жизнь хронических больных легочным туберкулезом. Может быть в последнем случае будет неправильно относить поражение легких к одной или другой описанной выше группе, так как здесь речь идет о комбинированных поражениях бронхов и легких, о различных деформирующих процессах. Характерны деформация органа и постепенно присоединяющиеся к основному страданию симптомы легочно-сердечной недостаточности с особо выраженной патологией правого сердца — гипертрофией и дилятацией. Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к картине хронического легочного сердца.
При всех этих формах мы имеем дело с более или менее выраженной патологией легочно-сердечной системы, сопровождающейся нарушением внешнего дыхания, изменением спирограммы с недостаточным смешением дыхательного воздуха вследствие нарушения респираторной функции легких, легочной вентиляции, значительным увеличением остаточного воздуха и дыхательной недостаточностью при дозированной нагрузке.

ПАТОЛОГИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНЫХ КОРНЕЙ. Патологические изменения средостения в ряде случаев, особенно при туберкулезе легких, связаны с вовлечением в процесс лимфатических узлов и плевры. При туберкулезном бронхоадените, так же как и при таких заболеваниях, как лимфогранулематоз, обычно характерна односторонняя патология легочного корня в отличие от саркоидоза, когда наблюдается значительное расширение обоих легочных корней с характерными полициклическими тенями по периферии корневого контура. Общая картина заболевания помогает расшифровке его природы. Умеренная эозинофилия в крови при лимфогранулематозе, отрицательная туберкулиновая проба при саркоидозе, резко ускоренная РОЭ с изменением альбуминово-глобулинового коэффициента и протеинограммы помогают дифференцированию заболевания. Сплошь и рядом бронхоскопия, вскрывающая бронхофистулезную картину при туберкулезе лимфатических узлов, инфильтрацию и изъязвление слизистой или разрастания в ней, помогает диагнозу. В некоторых случаях необходима биопсия при бронхоскопии и томографическое исследование.
Патологические картины легочных корней наблюдаются при различных заболеваниях. Изменяются форма и топография сосудистой основы легочных корней, контуры их и плотность, наблюдаются смещения легочных корней вверх и в сторону, например при туберкулезных циррозах.
В настоящее время уже хорошо известны картины непосредственных патологических изменений сосудов малого круга, например артерио-венозные аневризмы (хронические цианотические формы с пальцами «барабанными палочками», одышкой при нагрузке), легочные аневризмы (аневризмы легочных артерий, расширение и сужение легочной артерии, варикозные расширения сосудов и пр.). Но чаще патологические картины легочных корней связаны с воспалительными процессами и опухолями. Характерны лимфангоиты при центральном раке легкого. Патологические изменения легочного корня, связанные с туберкулезной и бластоматозной патологией, нередко сопровождаются сегментарными или долевыми ателектазами.
При туберкулезе легких, особенно при цирротических формах туберкулеза, часто наблюдаются деформация, смещение и подтягивание корней кверху. Изменения обычно односторонние. Симметричное расширение теней легочных корней чаще встречается при застойных явлениях в малом круге, при пневмокониозах, при болезни Бека.
Что касается грибковых поражений с легочной локализацией, помимо актикомикоза, то в европейских странах встречаются (особенно в последнее время) бластомикоз, гистоплазмоз с остаточным
обызвествлением и аспергиллез, последний иногда имеет вид круглого очага (аспергилломы), напоминающего на рентгенограмме туберкулому.

ИЗМЕНЕНИЯ ПЛЕВРЫ. Нередко возникают затруднения в трактовке этиологии и патогенеза экссудативного серозного плеврита. Чаще всего при экссудативном плеврите мы имеем дело с синдромом туберкулезного происхождения, который, конечно, сопутствует легочной патологии и чаще всего гематогенно-диссеминированному туберкулезу.
Междолевой экссудативный серозный плеврит нередко наблюдается при туберкулезном поражении внутригрудных лимфатических узлов в качестве спутника туберкулеза легких. Исследуя 3000 больных, мы в 10% установили в анамнезе экссудативный серозный плеврит туберкулезного происхождения. Экссудат при таком плеврите обычно прозрачный, первоначально с наличием нейтрофилов, но с постепенно увеличивающимся количеством лимфоцитов. Микобактерий при обычной бактериоскопии часто не находят- исследование в таких случаях дополняется культуральными методами.
Обычно отмечается острое начало заболевания с температурой до 39° и выше, постепенно лихорадка уступает место более мягкому течению. Такой процесс наблюдается в течение 3—6 недель. Иногда более длительный период сохраняется малая субфебрильная температура, но в этих случаях требуется внимание к основному легочному заболеванию. Течение заболевания укорачивается под влиянием современной антибактериальной терапии, особенно в комбинации со стимулирующей гормональной терапией кортикостероидами (АКТГ, преднизолон и др.).
Серозный плеврит туберкулезного происхождения в некоторых случаях становится гнойным (туберкулезная эмпиема). В этих случаях не возникает серьезных затруднений в диагностике. Значительно большие трудности встречаются при дифференцирований туберкулезного и карциноматозного плевритов как при первичном раке легких, так и при метастазах в пределах малого круга. Здесь, помимо всей клинической картины, следует тщательно и повторно оценивать данные цитологического исследования экссудата на атипические клетки.
Что касается общей картины состава экссудата, то следует учитывать наличие эритроцитов при геморрагическом характере экссудата — нередком спутнике злокачественных новообразований. Полинуклеарные лейкоциты в обилии наблюдаются при острых воспалительных процессах, например при пневмонических экссудатах, смешанной эмпиеме. При выраженных аллергических состояниях наблюдаются эозинофилы В отдельных случаях они встречаются и при туберкулезе.
Следует отметить, что лимфоцитарный экссудат наблюдается нередко также при нетуберкулезных поражениях легких, например при лейкемическом лимфоаденозе, лимфогранулематозе, карцинозе. Конечно, здесь в большинстве случаев общая клиническая картина устраняет диагностические затруднения.