Туберкулез пищевода, уха, лечение и профилактика - справочник врача-фтизиатра

ТУБЕРКУЛЕЗ ПИЩЕВОДА.

Туберкулез пищевода — вторичное крайне редкое заболевание, является осложнением тяжелых форм гортаннолегочного туберкулеза. Однако описаны единичные случаи туберкулеза пищевода в виде сопутствующего осложнения при казеозном туберкулезе лимфатических узлов, щитовидной железы, при наличии только старых узелков в верхушках легких.
Симптомы- мучительные, жгучие, нередко спастические, резко колющие боли позади грудины, уменьшающиеся после приема пищи. Эти жалобы больных часто затушевываются признаками одновременно имеющегося туберкулезного поражения глотки и гортани. Клинически и на секционном материале туберкулезные поражения пищевода проявляются в инфильтративной, язвенной и рубцовой формах, а по качеству бывают преимущественно продуктивного или преимущественно экссудативного характера. Локализуются чаще в верхнем отделе пищевода.
Течение, исход и предсказание зависят от общего состояния больного, формы, фазы и распространенности туберкулеза: легких, гортани, пищевода и в основном являются серьезными.
Диагноз представляет значительные затруднения. Данные, установленные эзофагоскопией, подтверждаются исследованиями налета на микобактерии туберкулеза цитологически, бактериоскопически, бактериологически биопсией на туберкулез.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, РТА И ПИЩЕВОДА.

В настоящее время общепринятой является комплексная терапия, которая представляет совокупность терапевтических методов, направленных на различные стороны генеза заболевания.
Антибактериальные препараты в комплексном лечении больных туберкулезом дыхательных путей и легких занимают ведущее место. Внедрение в практику лечения антибактериальных противотуберкулезных препаратов радикально изменило прогноз и исход туберкулеза дыхательных путей, рта и пищевода, давая до 80—90% эффективных результатов в виде клинического излечения и значительного улучшения.
Местные — наружные и внутриглоточно-гортанно-бронхиальные методы направлены на ликвидацию туберкулезного процесса в области дыхательных путей, рта и пищевода. Эти местные вмешательства, в особенности хирургические (кюретаж, электрокаустика), конечно, влияют на общее состояние туберкулезного больного.
Антибактериальные препараты снизили на 80% необходимость применения разнообразных местных методов лечения туберкулеза верхних дыхательных путей. Местное лечение остается пока одним из основных методов комплексной терапии только при лечении туберкулеза трахеи и бронхов (удаление грануляций ложкообразными кюретками, интратрахеобронхиальные вливания и аэрозоли растворов антибактериальных препаратов, прижигание трихлоруксусной кислотой инфильтратов и язв и т. п.).
Процессы заживления у больных туберкулезом дыхательных путей при лечении современными антибактериальными препаратами обычно происходят без общих и местных очаговых реакций. Этот факт является характерной особенностью современной антибактериальной терапии при лечении больных туберкулезом дыхательных путей, даже при острых, подострых, преимущественно экссудативных фазах с тяжелой интоксикацией. Однако основное положение, что течение и исход туберкулеза дыхательных путей зависят от общего состояния организма и основного туберкулезного процесса легких, остается незыблемым.
Антибактериальные препараты оказывают наибольший эффект при стационарном лечении больных туберкулезом дыхательных путей. Поэтому каждого больного, заболевшего туберкулезом носа, рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода, вследствие особых клинических проявлений этих заболеваний, сопровождающихся хрипотой, афонией, дисфагией, мучительным кашлем и т. п., целесообразно госпитализировать в противотуберкулезный стационар для специального лечения (диета, ларингоскопия, трахеобронхоскопия и т. п.).
Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях противотуберкулезного диспансера показана больным: 1) впервые выявленным до госпитализации- 2) хронически больным в период обострения или рецидива туберкулезного процесса дыхательных путей до госпитализации- 3) больным, выписавшимся из стационара и нуждающимся в дальнейшем наблюдении и лечении- 4) больным, отказавшимся по тем или другим причинам от лечения в противотуберкулезном стационаре.
Хирургическое лечение туберкулеза легких показано после клинического излечения или значительного улучшении туберкулеза дыхательных путей и абсолютно показано при рубцовых стенозах 1 степени бронхов (резекция легкого).

В комплексной терапии больных туберкулезом дыхательных путей наряду с применением антибактериальных препаратов используются все современные общие и местные средства (алоэ, новокаиновые блокады — внутривенно и местно, лидаза для рассасывания рубцов и т. п.). В качестве симптоматического средства борьбы с кашлем при наличии тяжелых форм бронхолегочного туберкулезного процесса назначаются внутривенные вливания 0,5% раствора новокаина, интратрахеобронхиальные вливания 5—10% растворов новокаина по 3—5 мл, внутрикожные новокаиновые блокады в области грудины и в межлопаточном пространстве, ионизация с 2% хлористым кальцием, атропин, никотиновая кислота и др.
При лечении туберкулеза дыхательных путей, рта, пищевода применяются следующие антибиотики и химиопрепараты.
Стрептомицин вводят внутримышечно однократно в суточных дозах подросткам и взрослым 0,5—1 г (500000-41 000000 ЕД). Детям стрептомицин назначают внутримышечно в суточной дозировке, соответствующей возрасту.
В связи с тем что местное лечение при туберкулезе трахеи и бронхов имеет существенное значение, обычно 0,5—0,75 г стрептомицина вводят внутримышечно, а остальные 0,25—0,5 г антибиотика вливают непосредственно в трахею и бронхи. Такой же методики придерживаются и в отношении 5—10% раствора ПАСК, 5—10% растворов салюзида, 1% раствора тибона или 2% раствора тубазида по 3—5 мл. Прерывистое лечение стрептомицином применяется у единичных больных в случаях плохой переносимости препарата, а также при бурно развивающихся рубцовых, стенозируюших процессах, особенно в гортани, трахеи и бронхах.
Интратрахеобронхиальные вливания растворов различных лекарственных средств производят по следующей методике. Больному необходимо кратко объяснить цель вливания и указать на необходимость спокойною, медленного, глубокого дыхания, без напряжения шеи и глотки, через открытый рот, таким образом, чтобы он сам следил за расширением и спадением грудной и брюшной полости. Кроме того, следует предупредить больного о необходимости задержать кашель после вливания. Анестезию производят 3% раствором кокаина или для взрослых и подростков смесью дикаина 0,025 г в 5% растворе новокаина—10 мл. Детям—дикаина 0,005 г в 5% растворе новокаина — 10 мл.
Больным с повышенным глоточным рефлексом производят однократное смазывание кончика языка, а иногда мягкого неба, язычка и глотки. Основной массе больных анестезию осуществляют путем вливания гортанным шприцем, под контролем гортанного зеркала, I мл раствора анестетика с добавлением 2—3 капель 1% адреналина или 2% раствора эфедрина во время фонации на голосовые связки и II мл во время вдоха (для чего полезно предложить больному- «Вздохните») в трахею и бронхи, предварительно наклонив больного в правую или левую сторону со свободно опущенной рукой. После этого, также в момент вдоха, таким же путем вливают гортанным шприцем лекарственный раствор в трахею и бронхи. При необходимости вливания в верхнедолевые бронхи больного необходимо положить на соответствующий бок с приподнятыми ногами. При значительном количестве мокроты, отхаркиваемой больным (100 мл и больше), следует для отхаркивания скопившейся мокроты перед интратрахеальным введением препарата до анестезии влить 3—5 мл физиологического раствора.
Остальные антибактериальные противотуберкулезные препараты применяют по общей схеме лечения больных легочным туберкулезом и, в частности, в виде аэрозолей по 3—5 мл.
Местные методы лечения. Трахеотомию производят при значительно выраженном стенозе гортани и трахеи, только по абсолютным показаниям, у 1% больных туберкулезом дыхательных путей по общим хирургическим принципам. При стенозе гортани, трахеи и бронхов в качестве подсобного лечебного метода рекомендуется использовать подкожное введение кислорода (от 600 до 1000 см3) через пневмотораксный аппарат для борьбы с развивающейся у больных аноксемией.
Активные хирургические местные внутриглоточно - гортанно - трахеобронхиальные вмешательства — электрокаустику, кюретаж  производят как дополнительные мероприятия при наличии плотных преимущественно продуктивных грануляционных разрастаний. При продуктивных опухолевидных формах (туберкуломах) кюретаж, электрокаустика (последняя в трахее и бронхах не производится), выполняемые соответствующими инструментами под местной анестезией, необходимы, так как даже при лечении современными антибактериальными препаратами эти формы туберкулеза носа, глотки, рта, гортани, трахеи и бронхов не рассасываются. Кюретаж с целью биопсии широко используется при дифференциальной диагностике туберкулеза дыхательных путей. В последние годы с этой целью применяется также соскоб с поверхности патологического процесса или взятие материала ватным тампоном для цитологического исследования. Кислотные местные прижигания — трихлоруксусной кислотой применяются в основном при туберкулезе трахеи и бронхов.
Местная санация верхних дыхательных путей у больных туберкулезом может осуществляться консервативными и хирургическими мероприятиями. Консервативные меры проводятся за счет использования как естественных (курортно-климатическое лечение), так и искусственных физиотерапевтических факторов (ингаляции, особенно аэрозолевые, антибиотиков и химиопрепаратов, электротерапевтические процедуры и т. п.).
Хирургические методы санации верхних дыхательных путей у больных туберкулезом в связи с современной антибактериальной терапией могут быть использованы широко. Особо следует обратить внимание на детей, у которых нередко обнаруживаются аденоиды, тонзиллиты и т. п.
С целью раннего выявления и своевременного лечения туберкулеза носа, глотки, рта, гортани подвергаются периодическому осмотру в бронхоларингологических кабинетах:
1) вся так называемая первая группа больных туберкулезом легких, в первую очередь все бацилловыделители, и подвергающихся искусственному пневмотораксу- у больных этой группы верхние дыхательные пути подлежат систематическому осмотру один раз в квартал, а у остальных — не менее 2 раз в год;

1. все больные второй группы активного туберкулеза легких (с формами инфильтративного, очагового туберкулеза легких, туберкулеза лимфатических узлов в фазе рассасывания или уплотнения, но с выраженными клиническими проявлениями, а также с сухими плевритами с аналогичными клиническими данными) подлежат профилактическому осмотру со стороны верхних дыхательных путей не менее двух раз в год;
2. все больные туберкулезом, независимо от характера туберкулезного процесса в легких, при появлении хрипоты, афонии, боли при глотании, дисфагии, а также симптомов туберкулеза трахеи и бронхов должны быть немедленно осмотрены бронхоларингологом;
3. первичные больные, направляемые в туберкулезный диспансер в порядке диагностики, у которых имеются несомненные указания в анамнезе или жалобы на патологические явления со стороны дыхательных путей и полости рта (кровотечения при отсутствии изменений в легких, частые заболевания горла, головные боли, упорные боли в горле, хрипота и т. п.);
4. дети с бациллярными формами туберкулеза легких и локальным туберкулезом.

Во всех туберкулезных стационарных учреждениях профилактический осмотр носа, глотки, рта, гортани и уха должен производиться у каждого больного независимо от жалоб.

ТУБЕРКУЛЕЗ УХА.

 Турберкулез уха — это главным образом проявление вторичного туберкулеза. Однако описаны единичные случаи первичного туберкулеза среднего уха. Путь проникновения инфекции — гематогенно-лимфогенный, но возможен также интраканикулярный— тубарный через евстахиеву трубу — и контактное распространение туберкулезного процесса.
Туберкулез наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода — хрящевой и костной части) встречается крайне редко, большей частью в сочетании с туберкулезной волчанкой лица. Наблюдаются следующие формы:

1. туберкулез ушной мочки в виде ограниченной опухоли, величиной от вишневой косточки до грецкого ореха и даже с куриное яйцо;
2.  туберкулезная волчанка ушной раковины, также начинающаяся чаще всего на ушных мочках- клинически эта форма не отличается от кожных проявлений волчанки на других местах;
3. красная волчанка — красные пятна с чешуйками в центре, обычно двусторонняя с последующей атрофией кожи;
4. lupus pernio — очень редкое заболевание- ушная раковина имеет отмороженный вид, отечна, на ощупь горяча, из слухового прохода выделяется водянистый секрет;
5. туберкулиды;
6. бородавчатый туберкулез локализуется на ушных раковинах;
7. язвенная форма — у ослабленных, истощенных туберкулезных детей и взрослых;
8. скрофулодерма;
9. туберкулезный перихондрит наружного уха — редко у детей, но может быть и у взрослых.

Туберкулез среднего уха чаще наблюдается у детей и подростков в виде осложнения туберкулеза костной системы, лимфатических узлов, кожи. Реже он встречается при активных формах туберкулеза легких у взрослых, примерно, около 3—5%.
Туберкулез среднего уха может возникать остро, подостро и хронически. Острые и подострые формы характеризуются внезапным началом, болью в ухе и обычно наблюдается при бессимптомно протекающих формах туберкулеза легких, костей, лимфоузлов, кожи. Для хронических форм характерно прогрессирующее понижение слуха в виде периодического закладывания, иногда шума в ухе, безболезненное начало гноетечения. Барабанная перепонка инфильтрирована, нередко перфорирована и усеяна милиарными бугорками. При прогрессировании процесса постепенно развиваются паралич лицевого нерва, упорно рецидивирующие грануляции и полипы, несмотря на тщательное неоднократное их удаление, образование свищей и кариес кости. Туберкулезный мастоидит—сравнительно редкое осложнение, особенно у взрослых.
Туберкулез внутренне го уха — крайне редкое осложнение. Характерно медленное, нередко бессимптомное развитие и течение, но иногда глухота может наступить внезапно. Наблюдаются также случаи, при которых в основном преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия и т. п.).
Течение, исход и предсказание при современной антибактериальной терапии, за исключением крайне тяжело больных, вполне удовлетворительные.
Диагноз при имеющихся клинических симптомах необходимо подтвердить исследованием на микобактерии туберкулеза, в основном путем посева. Бактериоскопическое исследование должно быть очень тщательным, так как возможны ошибки ввиду имеющихся в отделяемом из уха кислотоупорных нетуберкулезных палочек, Рекомендуются биопсия полипозных грануляций и т. п. При трепанации сосцевидного отростка обычно кость мягкая, белесоватая, творожисто размягчена, клетки забиты бледными, студенистыми, отечными, мягкими грануляциями.
Лечение. Внутримышечно — стрептомицин в комбинации с приемом ПАСК, фтивазида или салюзида. Местно — удаление полипов, грануляций, раствор стрептомицина (100000 ЕД на 10 г дистиллированной воды или 0,5% раствора новокаина — по 5  капель 3 раза в день). Рекомендуется также закапывание свежеприготовленного 10% раствора ПАСК, вдувание порошка ПАСК, фтивазида или салюзида в среднее ухо. При неспецифических воспали-
тельных процессах, после исследования флоры и чувствительности микобактерий к антибиотикам, показано закапывание пенициллина, фурацилина, вдувание сульфамидного порошка, спирта с борной кислотой и т. п.
Трепанация (простая и радикальная) сосцевидного отростка при современной антибактериальной химиотерапии, особенно у больных с туберкулезным поражением кожи, костной системы, лимфатических узлов, дает удовлетворительные результаты с исходом в клиническое излечение. У больных с активными формами туберкулеза легких, особенно фиброзно-кавернозными, диссеминированными, эти операции должны производиться при абсолютных показаниях (при наличии поднадкостничного абсцесса, высокой устойчивой температуре, лейкоцитозе, обильном гноетечении, болей в ухе и т. п.), так как даже при современной антибактериальной терапии после трепанации сосцевидного отростка может наступить ухудшение общего состояния и туберкулезного процесса в легких.