Туберкулез почек - справочник врача-фтизиатра
- ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Туберкулез почек развивается обычно через 3—10 лет после первого клинического проявления туберкулеза. Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже лимфогенно. Мужчины заболевают чаще женщин.
Обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, но не одинаково интенсивно: в одной из них туберкулезная инфекция прогрессирует, в другой — она может находиться длительное время в латентном состоянии. Такие скрытые туберкулезные очаги в почке нередко подвергаются обратному развитию после удаления полностью пораженной почки либо резекции участков творожистого некроза. Это же происходит под влиянием лечения современными противотуберкулезными препаратами.
Развившийся в одном каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на остальные отделы мочеполовой системы лимфогенным и уриногенным путями. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Туберкулезные очаги локализуются преимущественно в кортикальных отделах почки, а также на границе коркового и мозгового слоев. В дальнейшем туберкулезная инфекция распространяется на нижележащие отделы мочевой системы. Таким образом, туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является обычно результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках. Самостоятельное первичное поражение туберкулезом мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала является большой казуистической редкостью.
Возрастной состав больных туберкулезом почек в 60% колеблется в пределах 20—40 лет. В детском возрасте, по данным статистик ряда авторов, туберкулез почек составляет 4—7% всех больных туберкулезом мочевой системы. Значительно реже туберкулез почек наблюдается у лиц пожилого возраста.
У мужчин туберкулез почек чаще всего сочетается с туберкулезом половых органов. Среди женщин такое сочетание встречается реже. Туберкулез почек чаще всего сочетается с туберкулезом легких, в частности хроническим диссеминированным, и костно-суставным туберкулезом, особенно грудопоясничного отдела позвоночника.
Больные туберкулезом мочеполовых органов состоят на учете противотуберкулезных диспансеров, их наблюдают уролог и фтизиатр. На базе противотуберкулезных диспансеров им проводят противотуберкулезную терапию. Диспансеры направляют таких больных для специального санаторного лечения. К активной группе диспансерного учета причисляют больных, выделяющих с мочой туберкулезные микобактерии, больных свищевыми формами полового туберкулеза, а также больных после хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы. Сроки перевода больных в неактивную группу учета определяются для больных после нефрэктомии трехлетним отсутствием в моче микобактерий туберкулеза, после органосохраняющих операций пятилетним отсутствием микобактерий в моче.
Клиника туберкулеза тесно связана с имеющимися у больного анатомо-функциональными изменениями. При субклинических формах туберкулеза почек, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных отделах почки, возможны жалобы больных на субфебрильную температуру, общее недомогание и тупые боли в поясничной области. Данные клинического исследования мочи и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не указывают в таких случаях на какие-либо отклонения от нормы. Единственным достоверным показателем специфических изменений в почке является положительный результат бактериологического исследования мочи. С прогрессированием анатомических изменений в почке у больных появляется пиурия (больше 8 лейкоцитов в поле зрения среднего увеличения микроскопа при кислой реакции мочи, либо от 1 до 4 миллионов форменных элементов в сутки при подсчете их по методике Каковского).
В 15—20% случаев больные жалуются на острые боли типа почечной колики, возникающие на почве острого нарушения динамики мочеотделения, чаще всего в результате закупорки просвета мочеточника кровяным сгустком либо гнойной пробкой.
Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10% случаев и является, как правило, проявлением язвенного папиллита. Так как профузная гематурия является в подавляющем большинству случаев одним из основных симптомов опухоли почки, такие больные подлежат особенно тщательному урологическому обследованию.
Суммарная функция почек при деструктивном и очаговом туберкулезе страдает в незначительной степени. В ряде случаев, касающихся одностороннего туберкулезного пионефроза или выключенного туберкулеза одной почки, наблюдаются изостенурия, цилиндрурия, умеренная протеинурия, обусловленные токсическим воздействием больной почки на здоровую. Нефрэктомия или частичная резекция пораженных участков почки, как правило, приводят к быстрой нормализации функциональных показателей.
Течение туберкулеза почек, его исход зависят в равной мере от иммунобиологических свойств макроорганизма и предпринимаемых лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря оптимальным особенностям кровоснабжения этих отделов почки могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. Участки деструкции почечной паренхимы, как правило, не замещаются почечной тканью. В зависимости от величины и локализации полостей распада, особенностей их дренажа и кровоснабжения их стенки могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты. В других случаях творожистые массы в полостях распада имбибируются солями извести.
Ранняя диагностика туберкулеза почек практически возможна лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики туберкулеза почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи туберкулезных больных. За 5—10 дней до производства посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами. Желательно производить посев утренней мочи в течение 3 дней. Туберкулезную бациллурию при отсутствии других клинико-рентгенологических признаков туберкулеза почки следует рассматривать как начальный туберкулез почек. Однако подавляющее большинство больных туберкулезом почки выявляется среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хроническими рецидивирующими циститами и цистопиелитами. В условиях противотуберкулезного учреждения все лица с патологическими изменениями мочеполовых органов подлежат обязательному урологическому контролю.
Необходимо уделять внимание тщательному собиранию анамнеза у таких больных с подробной детализацией симптоматологии, указывающей на заболевание мочеполовой системы. Особо тщательного подхода требуют больные диссеминированным туберкулезом легких, туберкулезом половых органов, туберкулезным мезаденитом, бронхоаденитом, так как среди этих категорий чаше всего выявляются больные туберкулезом мочевой системы.
Обследование больного начинают с клинического анализа мочи. У женщин мочу для клинического анализа обязательно берут катетером. У мужчины производят анализ мочи в двух порциях (предлагают больному опорожнить мочевой пузырь двумя равными порциями в две бутылки, не прерывая акта мочеиспускания). Наличие пиурии в первой порции говорит о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале (чаще всего неспецифической этиологии), во второй порции — о заболевании предстательной железы и семенных пузырьков. Лишь наличие пиурии в обоих порциях мочи свидетельствует о патологическом процессе в верхних мочевых путях. Таким образом, уже в ряде случаев такое первичное исследование мочи помогает произвести дифференциальный диагноз. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи. Наличие щелочной реакции говорит в пользу неспецифической инфекции мочевых путей (мочекаменная болезнь) либо о неправильном получении мочи от больного (грязная посуда, длительное хранение мочи, длительный прием больным щелочей). Для туберкулеза почки характерна небольшая протеинурия (0,033—0,99%), незначительная микрогематурия. Иногда большое содержание белка в моче бывает связано с макрогематурией и распадом эритроцитов. Удельный вес мочи может колебаться в нормальных пределах. Низкий монотонный удельный вес характерен для далеко зашедших случаев двустороннего туберкулеза почек либо туберкулеза единственной почки с возникновением хронической почечной недостаточности. Умеренная цилиндрурия наблюдается крайне редко и бывает связана сопутствующим токсическим очаговым нефритом.
Одним из важных элементов анализа мочи являются поиски в ней туберкулезных микобактерий. При значительных изменениях в органах мочевой системы туберкулезные микобактерии обнаруживаются в мазке из осадка мочи при окрашивании его по Цилю. При отрицательном результате бактериоскопического исследования обычного мазка производят исследование мочи методом флотации, люминесцентным методом. В настоящее время мы отказались от поисков туберкулезных микобактерий в суточной моче. Этому способу мы предпочитаем троекратное исследование утренней мочи. При этом исследовании остается в силе правило получения мочи у женщины через катетер. Более точным является бактериологическое исследование мочи Однако в ряде случаев последний способ из-за необходимости весьма длительного наблюдения за питательными средами теряет свое значение. Такое положение создается при пользовании биологическими пробами. Последние два способа исследования мочи имеют первостепенное значение в дифференциально-диагностически трудных случаях, для диагностики начальных проявлений туберкулеза почек, а также при определении критериев излечимости.
Следующим этапом исследования больного является обзорная рентгенография (после двух очистительных клизм) области почек и мочевого пузыря. На основании обзорной рентгенографии удается в подавляющем большинстве случаев установить диагноз мочекаменной болезни (камни почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала). По проекции контуров почек можно судить об их величине (аплазия, сморщивание, увеличение), подвижности. В ряде случаев по обзорной рентгенограмме возможно установить диагноз полностью омелотворенной туберкулезной почки, омелотворенного туберкулезного мочеточника, предстательной железы. Нахождение на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением возможности специфической этиологии процесса в мочевой системе. После обзорной рентгенографии, если ее данные оказываются недостаточными, производят экскреторную урографию. Для экскреторной урографии требуется удовлетворительная концентрационная функция почек (максимальный удельный вес мочи не ниже 1014). Противопоказанием для урографии служат почечная недостаточность, массивная альбуминурия и цилиндрурия.
Накануне исследования производят очистительную клизму. В качестве контрастного вещества применяют 20 мл свежеприготовленного 40% раствора сергозина либо 10—15 мл 50% раствора кардиотраста, диодона. Указанные препараты вводят медленно в подогретом виде в локтевую вену. У детей допускается подкожное введение кардиотраста, разведенного 0,25% новокаином до 5% раствора. В редких случаях при внутривенном введении йодсодержащих контрастных препаратов могут возникнуть аллергические реакции (покраснение кожных покровов, сыпь, насморк, сердечная слабость). Введение антигистаминных препаратов кальция (димедрол, супрастин), как правило, купирует аллергическую реакцию. Через 6—7 минут у взрослого и 3—4 минуты у ребенка после внутривенного введения контрастного вещества производят рентгенографию области почек и мочевого пузыря. Второй снимок делают через 10—15 минут. При запаздывании функции одной или обеих почек снимки повторяют с 15-минутными интервалами до 2 часов после внутривенного введения контрастного вещества.
На основании данных урографии можно судить о раздельной секреторной и эвакуаторной функции почек, видеть контуры чашечек, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. В ряде случаев на основании данных внутривенной урографии представляется возможным окончательно уточнить диагноз и решить вопрос о характере лечения. Если данные экскреторной урографии оказываются недостаточными, больной подвергается эндоскопическому исследованию (цистоскопии) с проведением индигокарминовой пробы, катетеризацией мочеточников с раздельным получением мочи из лоханок и ретроградной пиелографии. Как правило, последнее исследование является заключительным. В редких случаях, касающихся так называемых «выключенных почек», т. е. когда на экскреторной урограмме отсутствуют признаки выделения контрастного вещества одной из почек, а катетеризация мочеточника из-за облитерации его пузырного устья не удается, прибегают к почечной ангиографии или чрескожной антеградной пиелографии. Особую ценность приобретает антеградная пиелография на операционном столе. В ряде случаев благодаря этому исследованию удается выяснить состояние почечной паренхимы и переменить план операции вместо радикального произвести органосохраняющее вмешательство. Из вспомогательных рентгенологических методов исследования необходимо упомянуть нефротомографию и нефрокимографию.
Диагноз деструктивного туберкулеза почек, как правило, не представляет трудностей. Значительные дифференциально-диагностические затруднения встречаются при начальных проявлениях туберкулеза почки и некоторых его формах, по клинико-рентгенологической картине схожих с хроническим пиелонефритом, различными почечными рефлюксами, аномалиями строения чашечек, их кистами и дивертикулами, некротическим папиллитом и губчатой почкой. Вопрос о диагнозе в подобных случаях решается зачастую динамическим наблюдением за больным и повторными бактериологическими и биологическими пробами. В сомнительных диагностических случаях до окончательного уточнения диагноза, для чего требуется иногда длительный срок, рекомендуется применять противотуберкулезную терапию. Последняя оказывает положительный эффект и при упомянутых выше неспецифических заболеваниях почек.
