Туберкулинотерапия - справочник врача-фтизиатра
ТУБЕРКУЛИНОТЕРАПИЯ. Туберкулинотерапия до открытия антибактериальных препаратов считалась единственным видом специфического лечения туберкулеза. Несмотря на долгие годы изучения, механизм действия туберкулина во многом остается неясным. Были указания на нарастание специфических антител под влиянием впрыскиваний туберкулина, но изучение известных серологических реакций не привело к определенным выводам. Наибольшее значение имеет эмпирически установленный факт, что при введении туберкулина усиливается воспалительная реакция в зоне туберкулезного очага. Очаговую реакцию особенно просто было наблюдать на коже при поражении се туберкулезной волчанкой и на радужной оболочке глаза при туберкулезном ее поражении. Эта реакция считалась благоприятным явлением, ведущим к отторжению туберкулезной ткани и заживлению. Общая реакция, протекающая с повышением температуры, разбитостью, слабостью и прочими явлениями интоксикации, объяснялась не прямым токсическим действием туберкулина, а отражением воспалительного процесса в области туберкулезных поражений.
Однако управлять силой перифокальной реакции трудно- впрыскивания туберкулина нередко вели к прогрессированию процесса. Поэтому до открытия антибактериальных препаратов туберкулинотерапия не могла найти широкого применения. Введение же туберкулина под защитой антибактериальных препаратов не представляет опасности и в известных случаях может быть полезно.
Усиление воспалительной реакции и серозного пропитывания очага желательно тогда, когда туберкулезный процесс в нем заглох, но не подвергся полному заживлению. В оплетенные фиброзной тканью очаги антибактериальные препараты проникают слабо и туберкулин может сыграть роль дополнительного фактора, усиливающего их действие. Правда, еще старые наблюдения показали, что реакция от туберкулина не сказывается там, где очаги окружены бессосудистой рубцовой тканью. В таких случаях трудно рассчитывать на быстрое действие туберкулина и введение его нужно продолжать систематически и длительно.
Применение туберкулина при свежих инфильтративных и диссеминированных формах туберкулеза не показано. Сфера его применения начинается при фиброзном превращении туберкулезных изменений. Усиление гиперемии в этот момент может не только вести к лучшему проникновению антибактериальных препаратов, но и предупредить развитие выраженных рубцовых изменении.
Методика туберкулинотерапии. Перед началом туберкулинотерапии производят градуированную кожную туберкулиновую пробу. Она помогает выбрать начальную дозу туберкулина для постановки внутрикожной пробы. При пышной градуированной пробе для внутрикожной пробы берут 8-е или 6-е разведение туберкулина, при слабо выраженной — 4-е разведение туберкулина. Если на внутрикожное введение взятого раствора туберкулина (например, 4-е разведение, т. е. I : 10000), получилась небольшая реакция (инфильтрат диаметром около 5 мм), то для подкожного введения берут в 10 раз более слабое разведение (5-е разведение, т. е. 1 : 100000), при выраженной внутрикожной пробе для первого подкожного введения следует еще больше отступить (т. е. взять 6-е разведение).
По общепринятой методике туберкулин вводят через 5—6 дней. В стационарных условиях введение можно делать и чаще — два раза в неделю- каждый раз вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При отсутствии реакции от очередного введения туберкулина следующее делают в дозе в 10 раз более крепкой (например, после 6-го разведения берут 5-е разведение). Если на какое-нибудь разведение появится слегка повышенная температура, ухудшение самочувствия, по затихании этих явлений — через 3—5 дней — повторяют ту же дозу туберкулина. Иногда одну и ту же дозу туберкулина приходится повторять 3—5 раз, в особенности при введении концентрированных растворов.
Заканчивают туберкулинотерапию 2-м (1 : 100) или 1-м (1 : 10) разведением туберкулина. Курс лечения продолжается 1/2— 2,5 месяца. Для туберкулинотерапии можно пользоваться старым туберкулином Коха (АТК), но лучше применять лишенный примесей препарат РРД Линниковой. Все время туберкулинотерапия проводится под покровом антибактериальных препаратов.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ. При полиморфности туберкулеза как по рентгеноморфологической картине, 1ак и по клиническим проявлениям чрезвычайно трудно было доказать роль второго патогенного агента и выделить вызванные им изменения. Сложность вопроса усугубляется еще тем, что туберкулез богат аллергическими реакциями и значительная часть патологических явлении связана не с инфекцией, а с сенсибилизацией макроорганизма. В настоящее время появление специфически действующих антибактериальных препаратов и таких мощных десенсибилизирующих средств, как кортикостероидные гормоны, позволяет выделить две формы пневмопатий, развивающихся на фоне туберкулезных изменений. Одна из них вызвана патогенным стафилококком, другая — аллергическими реакциями.
Со времени распространения антибактериальных препаратов пневмококк перестал играть доминирующую роль при пневмониях. Вместо него большое распространение получил патогенный стафилококк.
У больных туберкулезом стафилококковая пневмония наблюдается в двух формах: а) очаговой сливной пневмонии и б) абсцедирующей пневмонии с образованием то быстро проходящего, то хронического абсцесса. Лечение пневмоний, вызванных стафилококком, сильно затрудняет то обстоятельство, что он обладает устойчивостью к наиболее широко распространенным антибиотикам и химиопрепаратам. При лечении больных туберкулезом антибиотиками широкого спектра действия редко является эффективным стрептомицин. Применение его для лечения туберкулеза приводит к развитию устойчивости вторичной микрофлоры, в особенности это относится к стафилококку. Выделенный у наших больных стафилококк в 100% случаев оказался устойчивым к стрептомицину.
Широкое, большей частью необоснованное применение при различных заболеваниях пенициллина привело к тому, что и к нему устойчивость стафилококка наблюдается весьма часто — у 91,4% выделенных от больных штаммов. Лишь при введении больших доз пенициллина (несколько миллионов единиц в сутки) применение его может оказаться эффективным. Несколько реже (в 78,2%) устойчивость определялась к биомицину (хлортетрациклин). Значительно чаще оказывался эффективным левомицетин (хлорамфеникол), устойчивость к нему наблюдалась в 25,9%. При отсутствии устойчивости к левомицетину стафилококка он является весьма активным препаратом. Обычная доза левомицетина — 0,5 г 2—4 раза в сутки.
При устойчивости к названным выше препаратам мы с успехом пользовались эритромицином (100 000—200 000 ЕД 4—б раз в день).
В некоторых случаях мы добивались эффекта от применения мономицина и мицерина. Мономицин вводят парентерально по 250000 ЕД 3 раза в сутки с интервалом в 8 часов. Так как мономицин получается из актиномнцетов группы канамицина, последний нельзя применять вместе с ним. Мицерин назначают перорально по 100000—200 000 ЕД 2 раза в день. Мицерин получается из неомицинового комплекса, близкого стрептомицину, поэтому не следует вместе с ним вводить стрептомицин.
Циклосерин у больных туберкулезом, которые длительно получают его как специфический препарат, не оказывает действия на стафилококк. Эффект наблюдается от применения виомицина и канамицина, которые` обладают широким спектром действия, помимо того, что являются туберкулостатическими препаратами.
Осложнениям туберкулеза, вызванным стафилококком, чрезвычайно важно противопоставить аллергическую пневмонию. Ее возникновение связано с непереносимостью антибактериальных препаратов (лекарственная болезнь в понимании Е.М. Тареева). Токсико-аллергические явления при этом могут быть близки стафилококковой интоксикации, рентгенологическая картина разнообразна и изолированно не характерна. Аллергические пневмонии чаще всего наблюдаются у больных, плохо переносящих антибактериальные препараты, и усиливаются при попытке применять их в различных вариантах.
Наряду с общей токсической реакцией наблюдалось усиление воспалительных явлений в легких. Они наблюдаются то в зоне туберкулезных изменений, то в отдалении от них в виде очаговой сливной пневмонии. Первые весьма похожи на усиление перифокальной реакции при туберкулезе, вторые заставляют думать о бронхогенном засеве или неспецифической пневмонии. Иногда аллергические пневмонии захватывают почти все легкое, давая картину весьма тяжелой болезни.
Основное лечебное мероприятие при аллергических пневмониях заключается в отмене всех антибиотиков и химиопрепаратов. Это заметно сказывается на улучшении состояния больных и иногда через 2—3 дня ведет к уменьшению пневмонических явлений. При тяжелых и обширных пневмониях необходимо применять кортикостероидные гормоны. Лучше всего назначать преднизолон и другие его аналоги. Доза кортикальных стероидов должна быть в 2—4 раза выше обычно применяемых при туберкулезе (для преднизолона мг 6—8 раз в день и больше). Важно следить при этом за состоянием сердца и задержкой воды. АКТГ в острый период аллергической пневмонии не показан.
