Рентгенодиагностика инфильтративного туберкулеза легких - справочник врача-фтизиатра
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Рентгенологически следует различать несколько типов инфильтратов:
а) Ограниченные бронхолобулярные инфильтраты рассматривают как недавно образовавшийся фокус с ясно выраженными инфильтративно-пневмоническими явлениями чаще вокруг старых изменений. При инфильтратах этого типа встречаются полигональные, неправильной формы тени, обычно довольно крупной величины— 1,5—2 см в диаметре и больше. Они группируются вокруг стенок бронхов и»чи в углах их деления. При удачной проекции на снимках можно видеть просветы продольных сечений бронхов, которые разделяют весь теневой комплекс на 2—3 крупных образования, объединенных диффузной тенью перифокального воспаления. Наружные границы этих неправильной формы участков уплотнения размыты, в прилежащей ткани легкого видны свежие очаговые изменения и к корню тянется дорожка вследствие перибронхиальных явлений. На тени ограниченных инфильтратов часто видны более старые уплотненные очаги (рис. 8).
Рис. 8. Ограниченный туберкулезный инфильтрат.
Рис. 9. Облаковидный туберкулезный инфильтрат.
б) Инфильтраты облаковидного типа могут возникать при большой величине инфильтративных участков, когда они состоят из нескольких бронхолобулярных фокусов. Они характеризуются почти теми же рентгенологическими признаками, но значительной протяженностью — до 1—2 сегментов. Эти инфильтраты имеют также неоднородную тень, объединены нежной воспалительной полутенью, от них хорошо выражен отток к корню и при них определяется большое количество очагов бронхогенного засева (рис. 9).
в) Ранний туберкулезный инфильтрат (Ассмана) отличается наличием овальных или круглых теней, которые довольно ясно отграничены от прозрачной здоровой легочной ткани. В части случаев очертания таких крупных фокусов, размером в пятикопеечную монету и больше, имеют нерезкие контуры. Как очертание, так и интенсивность тени этих инфильтратов варьируют в довольно больших пределах и зависят от величины, положения фокуса уплотнения и от его морфологического субстрата. Поэтому можно встретить тени округлых фокусов, которые не полностью перекрывают сосудистый рисунок и имеют иногда более плотные включения. В других случаях на фоне тени такого инфильтрата можно видеть несколько округлых, небольшого диаметра просветлений. Последние нужно рассматривать не как начинающийся распад, а как осевую проекцию проходящих через фокус бронхов довольно крупного диаметра. Наконец, можно встретить такую интенсивную тень, которая дает совершенно однородный, бесструктурный характер тени. В случаях, когда инфильтрат находится в активном состоянии, от его нижней или медиальной части отходит ряд продольных, линейных тканей, которые являются продольными проекциями стенок бронхов и сосудов, уплотненных воспалительным процессом. Чрезвычайно часто через тень инфильтрата или в непосредственной близости к нему ясно проецируется тяжистая тень от уплотненной межсегментарной или междолевой борозды (рис. 10, правая сторона).
Рис. 10. Круглые инфильтраты: справа—типа Ассмана, слева — туберкулома легкого.
Туберкуломы легкого имеют много общего с округлыми инфильтратами. Их клинико-рентгенологическая картина отличается в основном длительной стойкостью изменений, мало поддающихся даже современной антибактериальной терапии. В рентгенологическом отношении они имеют обычно более резкие границы, их контуры часто несколько волнисты, они дают более интенсивные тени, иногда с петрифицированными включениями, при них нередко виден распад полулунной формы (преимущественно в медиальном полюсе туберкуломы) и заметно мало свежих очагов обсеменения в прилежащей ткани легкого с менее выраженной дорожкой к корню (рис. 10, левая сторона),
г) К инфильтративно-пневмоническим формам относятся сегментарные и лобарные процессы инфильтративно-пневмонического характера. При прогрессировании всякого инфильтративного фокуса в прилежащих к нему участках легочной ткани довольно рано образуются средней величины или крупные очаговые тени с размытыми очертаниями. Дальнейшие перифокальные воспалительные явления в виде полутени объединяют эти вновь образованные свежие очаги и дают большой протяженности участки сплошного затемнения. Такие пневмонические уплотнения могут захватывать различные части и целые доли легкого (рис 11 и 12). При инфильтратах наблюдается также определенная своеобразность в расположении туберкулезных изменений вблизи междолевых щелей и в кортикальных участках легких. Локализация таких перисциссуральных процессов особенно хорошо выявляется при многоосевом рентгенологическом исследовании.
При лобитах и перисциссуритах в верхней доле с правой или левой стороны процесс располагается главным образом в нижних ее отделах у междолевых границ. Средняя доля чаще поражается на всем протяжении. Нижние доли захватываются воспалительным уплотнением преимущественно в верхней или средней трети, поэтому в зависимости от топографии пневмонического процесса при рентгенологическом исследовании наблюдаются различные теневые картины сегментарных и долевых процессов.
д) Инфильтрирования характерны для детского возраста. В отличие от ограниченных воспалительных процессов, которые возникают в корневой зоне и относятся к инфильтративному бронхоадениту, при прикорневых инфильтрированиях изменения распространяются дальше на срединную или даже наружную зону легочной ткани (зоны определяются соответственно вертикальным линиям от деления всей ключицы на три части). В выраженных случаях инфильтрирования форма таких уплотнений приобретает характерную картину треугольника, обращенного острой вершиной кнаружи и с основанием, сливающимся с тенью средостения. Встречаются также полукруглой формы инфильтрирования легочной ткани, которые тесно связаны с корнем. Многоосевое просвечивание в подобных случаях не дает возможности отделить тень корня от уплотнения легочной ткани, в тени которого он теряется. При легочных инфильтрированиях тень более интенсивна в медиальной части и сходит на нет в латеральных участках. На периферии она заканчивается тяжистым и петлистым рисунком. Сосудистый рисунок чрезвычайно плохо дифференцируется на этой тени, которая тем равномернее и плотнее, чем более выражены воспалительные изменения. Проекция главного бронха бывает потускневшей и иногда почти полностью потерянной.
При наличии легочных инфильтрирований воспалительные изменения могут захватывать целую долю, приобретая вид лобарных процессов с однородным характером теней. Своеобразие немой клинической картины и детский возраст больного заставляют выделять эти формы массивных уплотнений в легочные инфильтрирования и дифференцировать их клинически от лобитов с более тяжелым течением.
Рис. 12. Сегментарные инфильтраты левой стороны.
При инфильтрированиях детского типа, так же как и при первичном комплексе и бронхоаденитах, могут отмечаться явления ателектаза, который чаще всего обусловлен туберкулезным поражением бронхов. В случае наличия ателектаза при рентгеноскопии отмечается характерный для бронхостеноза симптом — смещение средостения в момент резкого и глубокого вдоха в сторону участка уплотнения. Кроме того, тень от общих ателектатических участков отличается: 1) полной однородностью, более интенсивной в медиальных участках, которая, однако, не скрывает реберных дуг- 2) наличием нормального сосудистого рисунка- 3) отсутствием светлых проекций бронхиальных стволов, что типично для различного рода воспалительных процессов- 4) отсутствием во всех случаях уплотненной соединительнотканной основы легкого в виде тяжистого или петлистого рисунка в краевых участках уплотнений. Обратное развитие ателектатической тени — рассасывание, не идет от периферии к центру, что характерно для воспалительных прикорневых процессов. Оно начинается в отдельных местах исчезающего сплошного уплотнения, симулируя иногда полости распада из-за вздутия отдельных участков.
Дальнейшее течение инфильтративных процессов может быть благоприятным: инфильтративный участок способен рассосаться с различной степенью остаточных явлений в виде тяжей и очажков или осумковаться и уплотниться, уменьшившись в объеме. При прогрессировании казеозного перерождения инфильтративные процессы могут перейти в творожистую пневмонию с расплавлением, распадом и образованием новых очагов обсеменения. Это обычно является началом развития хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у детей.
Казеозная пневмония. Эта форма может иметь вид массивных лобарных пневмонических уплотнений или представлена лобулярными, крупными очагами или фокусами.
При лобарной форме творожистой пневмонии рентгенологическая картина очень сходна с инфильтративным туберкулезом легких типа лобита. При ней тоже отмечаются массивные участки уплотнения легочной ткани, захватывающие часть или всю долю целиком. Хотя тень вначале и может иметь почти однородный характер, все же чаще при острых формах имеются крупные, с размытыми очертаниями и довольно интенсивные очаги и фокусы, объединенные сплошным затемнением, лишь несколько меньшей интенсивности. В отдельных местах этой массивной тени удается различать проекции расширенных бронхов и появление неясных мест просветления вследствие быстро наступающего распада. Последние вскоре принимают вид свежих каверн с бухтообразными очертаниями и широкой зоной воспалительных изменений вокруг.
Междолевые борозды не подчеркивают так резко, как при инфильтратах, одну из границ этого массивного участка уплотнения ввиду быстрого перехода процесса на соседнюю долю и прогрессирующего обсеменения. По ходу междолевых щелей видны крупные, довольно интенсивные очаги с размытыми очертаниями, неправильной формы, местами сливающиеся между собой в значительные фокусы. В других, более отдаленных участках как одноименной, так и противоположной стороны быстро возникают вначале средней величины мягкие очаги, которые, увеличиваясь, образуют новые фокусы со склонностью к последующему распаду и обсеменению. 
Рис. 13. Лобарная пневмония.
В конечном периоде на месте бывшего лобарного уплотнения нередко образуются большие или множественные полости распада, редко с гладкими стенками, окруженные остаточной воспалительно-уплотненной легочной тканью и с полиморфными очаговыми изменениями в остальных полях одной и другой стороны (рис. 13).
При лобулярной рассеянной форме творожистой пневмонии имеются то отграниченные, то рассеянные очаговые уплотнения, захватывающие все поля легкого. Так как по величине экссудата иноказеозные очаги редко бывают меньше легочных долек, рентгенологическая картина характеризуется крупными тенями величиной от 1,5 до 2,5 см. Форма очагов редко бывает округлой, чаще она неправильная и границы очагов размыты. Интенсивность теней лобулярных казеозных фокусов, преимущественно перибронхиально расположенных, обычно более значительна, чем при инфильтратавных и свежих очаговых изменениях. Даже при тесном их расположении и быстром слиянии между ними видны размытые, неправильной полигональной формы более прозрачные места. Они обусловлены участками легкого, еще не потерявшими воздушность. Их не следует смешивать с местами распада — множественными кавернами, которые могут быстро возникать и при этом типе творожистой пневмонии. Полости распада имеют резко очерченные внутренние границы в отличие от обычно размытых очертаний таких просветленных мест при групповом расположении очагов (рис, 14), 
Рис. 14. Рассеянная лобулярная казеозная пневмония.
Рассеянные в легочных полях лобулярные казеозные изменения ввиду быстрого неблагоприятного исхода этих процессов редко переходят в сегментарный или долевой тип творожистой пневмонии. Лобарные процессы хотя имеют также весьма острое течение, все же иногда приобретают более затяжное течение с развитием вторичных признаков фиброза — со смещением средостения, сужением легочных полей и образованием каверн с уплотненными стенками.
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. К этой группе относятся легочные формы туберкулеза с длительным течением, со смешанной картиной фиброзно-индуративных изменений, очаговых образований и каверн. Хронические фиброзные изменения характеризуются рентгенологически прежде всего изменениями скелета грудной клетки, что обусловлено процессами сморщивания легочной ткани и плевры. Тени ребер располагаются асимметрично: их положение более наклонно на стороне преимущественного поражения. Межреберные промежутки становятся более узкими в верхних отделах, где наиболее часто расположены и более старые легочные изменения.
При выраженном сужении легочного поля почти всегда отмечаются тени плевральных наслоений различной интенсивности и протяженности. Последние имеют вид то диффузных теней, то довольно интенсивных, различной толщины полосок вдоль наружного края легочного поля, то плевральных наслоений в области реберно-диафрагмальных синусов с изменениями контура диафрагмы и ограничением ее подвижности
Явления фиброза и сморщивания приводят также к изменениям положения органов средостения. Тень сердца смещается в сторону более старых и массивных изменений, светлые проекции трахеи и бронхов перетягиваются в сторону фиброза, тень верхнего средостения расширяется вследствие дислокации крупных сосудистых стволов и наслаивания теней от развивающихся медиастинальных плевральных наслоений.
В легочной ткани при этих формах, преимущественно в верхних отделах какой-нибудь из наиболее пораженной сторон, отмечаются комплексные тени от фиброзно-индуративных и воспалительных изменений. Первые представлены в верхушках диффузными тенями, которые обычно не скрывают теней ребер. 
Рис. 15, Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.
На этом фоне здесь обычно видны тени более плотных или обызвествленных очажков и тяжистые фиброзные изменения. Почти как правило, в более массивно уплотненных участках заключичного пространства определяются бобовидной формы старые полости распада Резкие очертания внутреннего контура каверн бывают ясно заметны. Сама полость распада может проецироваться несколько затемненной вследствие значительной плотности окружающей легочной ткани и плевральных наслоений. Очертания наружной границы старой каверны обычно определяются неясно и теряются в прилежащей инфильтративно-пневмонической зоне.
Процесс уплотнения сопровождается смещением и деформацией межлобарных границ, подтягиванием кверху тени корня и изменением в нижележащих отделах характера легочного рисунка. Сосудистые тени в нижних полях принимают более прямолинейное и вертикальное направление (симптом «падающего дождя»).
Отдельные участки воспалительного характера, вкрапленные между фиброзно-индуративными изменениями в отдельных местах преимущественно пораженной стороны, выделяются благодаря более прозрачному диффузному характеру и наличию на их фоне средних и крупных очагов. Они могут в дальнейшем подвергаться казеозному перерождению и расплавлению. В нижних полях отмечаются сетчатые и тяжистые тени от воспалительно и рубцово уплотненной межуточной ткани с различного типа очаговыми образованиями. Над диафрагмой как на более пораженной стороне, так и в другом легком, заметно увеличение прозрачности легочной ткани, обусловленной эмфиземой. На менее пораженной стороне, где обычно также имеются ограниченные или распространенные фиброзноочаговые изменения, обнаруживают более свежие очаги аспирационных метастазов. Они располагаются преимущественно в кортикальных отделах долей и у междолевых границ в той или иной доле.
При периодической склонности к вспышкам этой формы в местах прежних и вновь появившихся метастатических групп очагов наблюдается возникновение диффузных теней от инфильтративно-пневмонических изменений с образованием свежих полостей распада. Последние могут иметь как округлую, так и неправильную форму. Они окружены широкой зоной от прилежащей к каверне воспалительной ткани. Полости распада могут содержать небольшое количество жидкого содержимого в виде горизонтального уровня на дне участка распада, подвижного при движении больного (рис. 15).
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез, являясь конечным этапом любой из форм легочного туберкулеза, может иногда перейти в более стационарную форму — цирротический туберкулез легких.
Цирроз легких. Ренгенологическая картина цирроза легких во многом сходна с изменениями при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Морфологически эта форма характеризуется мощным развитием фиброзной и рубцовой ткани, резким уменьшением объема пораженного участка легкого и утолщением плевральных листков. В клиническом отношении для этой формы типична длительная стационарность изменений.
Выделяют два вида этих процессов: диффузно-склеротические и ограниченные, но более массивные цирротические поражения.
Рассеянные склеротические формы, чаще всего как исход преимущественно хронических гематогенно-диссеминированных процессов, отличаются двусторонностью, почти симметричностью и более густой локализацией изменений вверху. Основным элементом их теней являются так называемые индурационные поля. Они характеризуются однородным понижением прозрачности легочного участка, на фоне которого отмечаются реже длинные, чем короткие, переплетающиеся линейные тени от уплотненной соединительнотканной основы легкого. От свежих воспалительных интерстициальных изменений эти сетчатые тени отличаются резкостью контуров отдельных ячеек, значительной плотностью и малой толщиной их перегородок. На этом фоне местами видны парные полоски уплотненных прямолинейных стенок бронхов с расширенными просветами, более интенсивные тяжеобразные тени от подчеркнутых и выпрямленных сосудистых разветвлений и мелкие уплотненные очажки.
Одновременно с этими диффузными интерстициальными изменениями определяются более интенсивно измененные места. Значительная уплотненность последних обусловливает несколько однородный характер этих участков, а эмфизематозный прозрачный фон благодаря контрасту создает впечатление более резкого их очертания. Однако как по периферии, так и в толще этих более уплотненных участков заметны всегда хорошо выраженные тяжистые изменения, принимающие вид лучистых полосок. Последние связывают между собой отдельные более компактные фиброзные поля и более нежные тени от вкрапленных ателектазированных мест. 
Рис. 16. Диффузный склероз.
Туберкулезный характер этих легочных изменений определяется не столько этим общим характерным видом диффузного пневмосклероза, сколько наличием типичных для туберкулеза очаговых теней, в большинстве случаев значительно уплотненных. Кроме того, при рассеянной форме туберкулезного склероза, преимущественно в верхних отделах легочных полей, отмечаются обычно выраженные плевро-апикальные наслоения. Они документируются ясными пристеночными полосками или линейными и клиновидными тенями, отходящими от утолщенных плевральных листков верхушки в сторону легочной ткани. Тени уплотненных корней легких являются так же часто симметрично смещенными вверх и нередко несколько оттянутыми в сторону от средостения (рис. 16).
При массивных, преимущественно односторонних цирротических процессах изменения в легких локализуются чаще в верхних долях и имеют протяженность больше одного поля. Интенсивность тени таких уплотненных участков значительна- она почти закрывает передние концы ребер, которые плохо на ней дифференцируются. Эта тень не вполне равномерна. Па ней определяются мелкие, более светлые места округлой или овальной вытянутой формы Видны также отдельные парные линейные полоски от широких проекций расширенных просветов бронхов. Все это указывает на наличие бронхоэктатических изменений. При специфическом циррозе, кроме того, заметны единичные или группы типичных плотных очаговых теней.
Так как цирротическое уплотнение ведет к резкому сморщиванию, то объем пораженного участка легкого долевой протяженности намного уменьшается. Так, например, нижняя граница верхней правой доли, цирротически измененной, может стоять на уровне II—III ребра с выпуклой кверху междолевой границей. 
Рис. 17. Цирроз легкого.
Корень легкого, втянутый в большой рубцовый процесс, смещается вверх, частично закрывается или теряется в тени уплотнения. Если цирротическое уплотнение и смещение корня значительны, то сосудистые тени в нижних полях прямолинейно и вертикально спускаются вниз. Освободившееся пространство в грудной клетке выполняется соседними долями и органами грудной клетки Непораженные легочные поля расширяются, отчего отмечается повышенная прозрачность в нижележащих участках легкого преимущественно на стороне поражения (эмфизема). Сердце, трахея и пищевод меняют свое нормальное положение и смещаются в сторону цирроза. Так как при развитии цирроза плевра принимает деятельное участие, то легочное поле на стороне поражения обычно суживается. Межреберные промежутки становятся более узкими и ребра приобретают более наклонное положение. При очень резких степенях цирроза последний может обусловить явления сколиоза. Контур диафрагмы, как правило, бывает изменен из-за сращений. Он имеет то неправильную, изломанную линию контура с отдельными зубцами и облитерацией того или иного синуса, то купол диафрагмы бугрист и резко поднят кверху. При выраженной эмфиземе отмечаются низкое стояние у плохая подвижность уплощенных куполов диафрагмы. Для эмфиземы легких при ренгенологическом исследовании характерно также отсутствие изменений в прозрачности легочной ткани при глубоком вдохе и полном выдохе.
При цирротических процессах патоморфологи довольно часто находят в толще уплотненного участка большой давности полости распада. Обычная рентгеноскопия и обзорные снимки не всегда легко их выявляют, так как массивное уплотнение легочной ткани и плевры создает неблагоприятные для этого условия. Однако скрытые циррозом бронхоэктазы и каверны хорошо определяются на послойных снимках при томографии и на передержанных или несколько более жестких рентгенограммах (рис. 17).
