Туберкулез кишечника - справочник врача-фтизиатра
- ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Этиология и патогенез. Туберкулез кишечника может быть как первичным, так и вторичным заболеванием. Непосредственной причиной развития болезни является внедрение микобактерий туберкулеза в слизистую кишечника. Первичный туберкулез кишечника практически не встречается.
Пути возникновения вторичного туберкулеза кишечника: деглютационный, лимфогенный и гематогенный. Если раньше считали, что туберкулез кишечника возникает у тяжелобольных легочным туберкулезом в результате систематического заглатывания бациллярной мокроты и рассматривали туберкулез кишечника как заключительный аккорд общей туберкулезной болезни, то теперь, хотя деглютационный метод возникновения и не отрицается, становится все больше и больше сторонников лимфогематогенного пути развития туберкулез А кишечника. Подтверждением такого пути развития является нахождение язвенного туберкулеза кишечника у больных с ограниченными очаговыми легочными поражениями без распада или у больных с внелегочными локализациями туберкулеза (костно-суставным, мочеполовой системы и других внутренних органов).
Но одного проникновения микобактерий туберкулеза в слизистую кишечника недостаточно для возникновения специфического процесса в нем. Известную роль в этом отношении играет местная резистентность и сопротивляемость организма. Наличие неспецифических заболеваний слизистой кишечника или воспалительно-дегенеративных изменений в нервной системе стенки кишечника способствуют развитию туберкулеза кишечника, так как последние могут снижать местную и общую сопротивляемость, создавать благоприятную почву для формирования специфического процесса в кишечнике.
Туберкулез желудка и пищевода встречается редко, в связи с чем клиническая картина этого заболевания не изучена. Иногда хирурги, оперируя больного по поводу острой язвы желудка, при гистологическом исследовании операционного материала устанавливают специфический характер удаленной язвы. При этом клиническая и рентгенологическая картины заболевания те же, что и при острой язве. Туберкулезная язва в отличие от острой язвы желудка редко сопровождается болями в животе и кровотечением,
ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА.
Туберкулез тонкого и толстого кишечника наблюдается в настоящее время в 5—6 раз реже, чем в доантибактериальный период. Однако и сейчас это заболевание нередко встречается в виде изолированного поражения кишечника или как осложнение туберкулеза легких.
Наряду с уменьшением частоты специфического поражения кишечника отмечается изменение характера поражения его слизистой до минимальных анатомических изменений: бугорковых, инфильтративных, единичных язв и эрозий слизистой в илеоцекальном отделе кишечника. Илеоцекальная область кишечника поражается туберкулезом чаще, чем все другие отделы пищеварительного тракта. Поэтому при исследовании кишечника необходимо тщательно обследовать илеоцекальный отдел.
Указанным специфическим изменениям слизистой кишечника, как правило, сопутствуют неспецифические процессы, которые нередко являются ведущими в клинике, что затушевывает картину основного заболевания. Поэтому клиническая картина туберкулеза кишечника нередко сходна с хроническим неспецифическим заболеванием кишечника.
Изредка встречаются туберкулезные поражения кишечника, протекающие бессимптомно. Эта форма заболевания трудно диагностируется и может быть установлена лишь при профилактическом рентгенологическом обследовании кишечника.
При диагностике туберкулеза кишечника необходимо особое внимание уделять анамнестическим данным, уточняющим начало желудочно-кишечного заболевания, характер и длительность его, применявшееся в прошлом лечение, эффективность лечения- установить связь настоящих диспепсических расстройств с бывшими в прошлом желудочно-кишечными заболеваниями.
Туберкулез кишечника не имеет специфических симптомов. Нарушения функций желудочно-кишечного тракта — поносы, запоры, чередование их, боли в животе — могут встречаться как при специфических, так и при неспецифических поражениях кишечника. Наряду с диспепсическими жалобами, как свойственно туберкулезу вообще, появляются симптомы туберкулезной интоксикации: общая слабость, недомогание, утомляемость, вечерние повышения температуры, похудание. В начале заболевания возникают нелокализованные боли в животе неопределенного характера. Затем боли локализуются в правой подвздошной области. Боли в животе — наиболее частый симптом туберкулеза кишечника. Характер болей различный: ноющий постоянный, схваткообразный, кратковременный. Чаще боли не связаны с приемом пищи и стулом. Иногда наблюдается иррадиация болей в эпигастральную область живота, в связи с чем при жалобах на боли в подложечной области наряду с другими обследованиями необходимо обследовать кишечник на специфическое поражение, особенно его илеоцекальный отдел. Профузные поносы встречаются редко, чаще наблюдается неустойчивость стула или склонность к запорам. Туберкулезу кишечника свойственны, подобно легочному процессу, смена периодов обострения периодами затихания, повышение температуры от малой субфебрильной до высокой фебрильной, особенно если это повышение совпадает с усилением диспепсических расстройств и похуданием Другие диспепсические симптомы: тошнота, рвота, метеоризм имеют непостоянный характер и могут отсутствовать.
Объективно в начале заболевания отклонения от нормы могут не выявляться. На более поздних этапах болезни живот при ощупывании, как правило, мягкий или умеренно вздутый, прощупывается спастически сокращенная болезненная конечная петля подвздошной кишки, перекатывающаяся под рукой в виде тонкого упругого жгута. Слепая кишка при наличии язвенного процесса болезненна, упруга, плотна, уменьшена в размерах за счет спазма. При инфильтративно-туморозный поражении слепой кишки стенка плотная, болезненная, иногда увеличена в размерах.
Данные анализа крови мало способствуют диагностике специфического поражения кишечника. Гемоглобин и лейкоциты обычно в пределах нормы, не изменяются показатели крови и при обострении кишечного процесса. В некоторых случаях отмечается левый нейтрофильный сдвиг, лимфопения и моноцитоз. Во время обострения может ускоряться РОЭ, но этот показатель непостоянный. Желудочная секреция понижена- наблюдается уменьшение содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке до полного ее отсутствия.
Макрои микроскопическое исследование кала дает разноречивые результаты, что связано с присоединением сопутствующего туберкулезу неспецифического катара. Определение скрытой крови и воспалительного белка (реакция Трибуле) при туберкулезе кишечника часто бывает отрицательным.
Обнаруженные в кале измененные мышечные волокна, жирные кислоты, мыла, крахмал, непереваренная клетчатка указывают на недостаточную функцию желудка, поджелудочной железы и могут учитываться лишь при гиперперистальтике кишечника, которая нередко наблюдается и при туберкулезе. В результате последней перечисленные выше пищевые вещества не успевают всасываться. Наличие слизи и лейкоцитов не характерно для туберкулеза кишечника. Последние чаще встречаются при неспецифических колитах, но наличие их не исключает специфического поражения кишечника.
Исследование кала на микобактерии туберкулеза имеет смысл у больных при отсутствии туберкулезного поражения легких, особенно в тех случаях, когда нахождение микобактерий в кале сочетается с положительными рентгенологическими признаками. При активном легочном поражении микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены в кале- они попадают в кишечник при заглатывании бациллярной мокроты.
Туберкулезная язва в кишечнике располагается поверхностно, захватывая слизистую оболочку, редко проникает в мышечную и серозную оболочки. В тех случаях, когда в туберкулезный процесс вовлечены все слои стенки кишки, может наблюдаться прободение стенки на месте туберкулезной язвы. При этом развивается картина острого живота: резкие, иногда «кинжальные» боли в животе, вначале локализованные в месте прободения, затем распространенные по всему животу. Сильные боли могут вызвать состояние шока. При этом наблюдается бледность лица, холодный пот, икота, рвота, жажда, слабый частый пульс, пониженное артериальное давление, поверхностное грудное дыхание Живот втянут, напряжен, болезнен. Реакция на туберкулин резко положительная на все разведения.
Таким образом, на основании перечисленных выше клинических симптомов, объективных данных, полученных при пальпаторном обследовании, лабораторных исследований можно лишь предполагать специфическое поражение кишечника. Рентгенологический метод принят в клинике туберкулеза как метод выбора. Его данные не только уточняют результаты других методов исследования, но нередко приобретают решающее значение для дифференциальной диагностики. Рентгенологическое исследование кишечника производится пероральным и клизменным методами, выявляющими как функциональные, так и морфологические признаки заболевания.
Пероральное исследование: бариевый завтрак содержит смесь 100 г сернокислого бария в 200 мл воды Первое рентгенологическое исследование после принятого бариевого завтрака производят через 2 часа, в дальнейшем повторяют его каждый час до заполнения правого отдела толстого кишечника, после чего исследование откладывается на 24 часа, когда изучают заполнение толстого кишечника. В норме желудок освобождается от бариевой взвеси в течение 2—3 часов после его приема. Контрастное вещество заполняет кишечник туго, равномерно, без перерывов передвигается по кишечнику, выявляя при этом ровные контуры и равномерно расположенные гаустры.
При поражении кишечника туберкулезом наблюдаются отклонения от нормы: рефлекторная задержка бариевой взвеси в желудке, неравномерность заполнения петель тонкого кишечника, раздробленность, зубчатость контуров кишок, стойкие контрастные пятна на слизистой, длительный спазм и атоническое расширение петель кишок, наличие в них воздуха.
В норме заполнение бариевой взвесью слепой кишки наблюдается в период от 3 до 6 часов после его приема. При туберкулезном поражении слепой кишки в одних случаях заполнение ее может задержаться в связи с нарушением функции двигательно-тонического аппарата пораженного участка, вызвавшим спазм в илеоцекальном отделе кишечника и стаз в подвздошной кишке. Рентгенологически спазм выражается сокращением кишки, в связи с чем выявляется перерыв контрастной тени на месте язвенных поражений. В других случаях наблюдается ускорение продвижения контраста по кишечнику—гиперперистальтика. Последняя характеризуется освобождением кишечника от бариевой взвеси до 26—28 часов после ее приема. Кроме того, такие рентгенологические симптомы, как утолщение илеоцекального клапана, уменьшение и деформация слепой кишки, сужение ее просвета, отсутствие гаустр кишки встречаются при специфическом поражении илеоцекального отдела кишечника.
При инфильтрации баугиниевой заслонки рентгенологически отмечается симптом полулуния. Одновременно наблюдается резкое сужение прецекального отдела подвздошной кишки.
Из функциональных симптомов можно отметить чередование тифлоспазма с атоническим расширением слепой кишки. Чаще этот симптом выявляется после дополнительного разминания слепой кишки. Дискинезия: гипер перистальтика в определенных отделах кишечника с последующей задержкой контрастной взвеси в тех или иных участках кишечника.
Диагноз туберкулеза кишечника устанавливается при обнаружении нескольких рентгенологических симптомов, особенно прямых признаков в сочетании с клиническими данными.
Для заполнения кишечника клизмой готовят кипячением смесь 400 г сернокислого бария в 2 л воды, остуженной до 37°. Контрастная клизма производится больному в положении лежа на трахоскопе под рентгеновским экраном. При исследовании отмечают характер заполнения кишечника, скорость прохождения контраста, контуры кишечника, реакцию на разминание илеоцекальной области.
Освобождение от контрастного вещества слепой кишки говорит о повышенной возбудимости ее. Это явление наблюдается при туберкулезе слепой кишки. После освобождения контрастной клизмы изучают рельеф слизистой. В норме в слепой и восходящей кишках имеются поперечные складки, в поперечноободочной кишке — чередование поперечных с продольными, в нисходящей — продольные складки. При патологическом процессе наблюдается спутанность данной картины, утолщение складок слизистой, ячеистость, задержка контрастной взвеси в язвах. Наиболее четко вырисовывается рельеф слизистой при добавлении в контрастную клизму танина (на 1 л воды 10 г танина).
Дифференциальный диагноз. Выявление туберкулеза кишечника связано со значительными диагностическими трудностями в связи со сходством клинического течения туберкулезных и нетуберкулезных кишечных заболеваний. Туберкулез кишечника необходимо дифференцировать с неспецифическим колитом, илеотифлитом, сегментарным илеитом, опухолью кишечника, аппендицитом, амилоидозом, лямблиозным колитом и другими кишечными заболеваниями.
При неспецифическом колите часто удается установить в анамнезе острую дизентерию или какое-либо другое острое кишечное заболевание. Аппетит во время обострения понижен. Боли в животе, чаще в левой половине его, поносы, сменяющиеся запором. Стул со слизью, иногда с кровью, температура нормальная, несмотря на длительность заболевания, отсутствует падение в весе. При ощупывании живот мягкий, болезненная, спастически сокращенная нисходящая кишка, может наблюдаться выпадение прямой кишки.
Рентгенологически: гиперперистальтика, дискинезия, гипергаустрация нисходящей кишки (иногда всей толстой кишки).
Ректороманоскопия: слизистая прямой и сигмовидной кишок отечная, набухшая, гиперемированная с комочками слизи и гноя, расширенная сеть кровеносных сосудов, слизистая легко ранима при прикосновении, поверхностные эрозии слизистой и язвы- значительные воспалительные и возможно десквамативные изменения на сфинктере прямой кишки.
При копрологическом исследовании обнаруживается слизь, гной, кровь.
При туберкулезе кишечника в отличие от неспецифического колита боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, стул с большей склонностью к запорам, без слизи и гноя, температура неустойчивая, падение в весе, явления туберкулезной интоксикации. При ощупывании — спастически сокращенная конечная петля подвздошной кишки, плотная, болезненная, чаще уменьшенная в размерах слепая кишка.
Рентгенологически наибольшая патология выявляется в илеоцекальном отделе кишечника- степень поражения его убывает по мере отдаления от этого отдела.
При копрологическом исследовании наблюдается нарушение перевариваемости пищевых веществ. Наличие слизи и гноя не характерно. Положительная туберкулиновая реакция.
Инфильтративный туберкулез, так называемая туморозная форма его, нужно дифференцировать со злокачественной опухолью кишечника При туберкулезе в отличие от опухоли течение заболевания более длительное, обострения процесса сменяются ремиссиями, рост туберкулезного инфильтрата более медленный, менее выражены симптомы интоксикации, ниже РОЭ, отсутствует значительное прогрессивное похудание. Реакция на туберкулин положительная.
Рентгенологические картины этих двух заболеваний часто имеют сходство.
Трудно дифференцируется хронический аппендицит и туберкулез илеоцекального отдела кишечника. Иногда во время операции, производимой по поводу обострения хронического аппендицита, устанавливается истинный характер заболевания—специфическое поражение аппендикса или слепой кишки.
При хроническом аппендиците имеет смысл произвести рентгенологическое обследование кишечника, главным образом илеоцекального отдела, и если обнаруживаются признаки специфического поражения слепой кишки, ставят диагноз туберкулеза кишечника.
Диагностическими признаками при обострении хронического аппендицита являются лейкоцитоз и внезапное повышение температуры до фебрильной.
Неспецифический илеотифлит в отличие от туберкулезного поражения кишечника характеризуется повышенными бродильными процессами, урчанием в области слепой кишки. При ощупывании слепая кишка раздута, шум плеска. Стенка кишки мягкая, эластичная.
Клиническое течение и рентгенологическая картина туберкулезного поражения илеоцекального отдела кишечника и сегментарного илеита (болезнь Крона) сходны между собой. При сегментарном илеите чаще, чем при туберкулезном поражении, наблюдается рубцовое сужение кишечника с картиной частичной или полной непроходимости. Антибактериальное лечение при сегментарном илеите неэффективно, поэтому назначение противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепаратов ex juvantibus может служить дифференциально-диагностическим признаком. Лечение при сегментарном илеите хирургическое.
Амилоидоз кишечника характеризуется отсутствием аппетита, отрыжкой, профузными поносами, резким падением веса. Боли в животе при амилоидозе кишечника являются непостоянным симптомом и могут отсутствовать. Объективно язык сухой, не обложенный, иногда отрыжка. При ощупывании живот вздут, мягкий, толстый кишечник раздут газами,
Поражение кишечника амилоидозом, как правило, возникает при наличии амилоидоза других внутренних органовпочек, печени, селезенки. При рентгенологическом исследовании наблюдаются дискинезия, дистония, гиперперистальтика толстого кишечника (иногда освобождение кишечника от контрастной взвеси через 10—12 часов после ее приема).
Лямблиозный колит встречается редко. Клиническое течение его сходно с язвенным туберкулезом кишечника. В отличие от туберкулезного поражения при лямблиозном колите чаще наблюдаются тошнота, рвота и значительное падение в весе вплоть до истощения. Рентгенологически: отсутствие тугого заполнения кишечника, гиперперистальтика, полная деформация рельефа слизистой. При копрологическом исследовании — нарушение переваривания всех пищевых веществ, обнаружение в кале лямблий.
Лечение. Антибактериальные средства и химиопрепараты в тех же дозировках, что и для лечения туберкулеза легких. Суточный прием: стрептомицина 0,5—1 г, фтивазида 1—1,5 г, ПАСК 10—12 г. При хорошей переносимости для лечения туберкулеза кишечника можно применять тибон. Суточная доза тибона 0,05—0,1 г. Лечение тибоном начинается с дозы 0,005 г 3 раза в день, затем постепенно увеличивается однократный его прием.
В острый период заболевания целесообразнее начать лечение со стрептомицина и ПАСК, затем перейти на фтивазид и ПАСК или фтивазид и тибон через 2—3 месяца. Лечение должно продолжаться до 1 года. В дальнейшем антибактериальное лечение применяется при обострении кишечного процесса.
Одновременно с антибактериальным лечением назначают полноценную диету с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов А, В и С. Из питания исключают трудно усваиваемые продукты (консервы, копчености, бобовые, свинина, баранина, гусь и пр.). В рациональное питание должны быть включены: творог, кефир, овощи, фрукты.
Учитывая возможные, сопутствующие туберкулезу кишечника неспецифические заболевания кишечника, целесообразно одновременно с антибактериальным и диетическим лечением применять и неспецифическое лечение: теплые ромашковые клизмы (1 столовую ложку сухой ромашки заварить в 1 стакане кипятка, затем развести до 2 л кипяченой водой), при упорных спастических запорах — антипириновые клизмы (0,2 г антипирина на 20 мл теплой воды), внутривенное вливание 40% глюкозы с аскорбиновой кислотой по 20 мл, инъекции 5% витамина В1 по 2 мл подкожно через день, при болях — согревающий компресс или сухое тепло на живот, иногда — тугое бинтование живота или ношение бандажа.
Раннее распознавание туберкулеза кишечника и раннее лечение его приводят к быстрому излечению специфического процесса в кишечнике- запущенные формы поражения трудно излечиваются, часто дают обострение. Недостаточное лечение туберкулеза кишечника — короткими курсами антибактериальных препаратов, без соблюдения рациональной диеты — приводит к неполному терапевтическому эффекту и быстрому обострению туберкулезного процесса.
Оперативное вмешательство при туберкулезе кишечника показано лишь при наличии непроходимости кишечника, которая может наблюдаться при распространенной инфильтративной или рубцовостенозирующей формах туберкулеза кишечника, или при прободении туберкулезной язвы.
