Туберкулез кишечника
Видео: 15 Владимирова АА Сложности дифференциального диагноза болезни Крона и туберкулеза кишечника
Туберкулез кишечника может быть первичным — при развитии процесса на месте первичного внедрения в кишечную стенку туберкулезной палочки, занесенной с продуктами питания (например, с молоком от больных коров), и вторичным — в результате переноса в кишечник инфекции из какого-либо очага.
Первичный туберкулез кишечника встречается редко, поскольку желудочно- кишечный тракт редко служит входными воротами для туберкулезной инфекции. Первичный очаг поражения чаще всего локализуется в подвздошной кишке и представляет собою ограниченный туберкулезный процесс слизистой оболочки, сопровождаемый развитием туберкулезного лимфангоита и поражением регионарных брыжеечных лимфатических узлов.
При распаде туберкулезных бугорков на слизистой происходит образование язв с творожистым дном и с неровными краями, содержащими бугорки. По ходу лимфатических путей образуются многочисленные бугорки в виде четкообразных утолщений. Брыжеечные лимфатические узлы подвергаются сплошному творожистому распаду с последующим омелотворением. К этому времени язвы могут уже зарубцеваться, и следы от них не всегда могут хорошо определяться макроскопически.
Вторичный туберкулез кишечника еще в недавнее время встречался очень часто. Согласно данным вскрытия умерших от туберкулеза, легочный туберкулез более чем в 80% всех случаев осложнялся туберкулезом кишечника.
Последние годы, в связи с применением химиотерапевтического и антибиотического лечения туберкулеза легких, количество вторичного туберкулеза кишок резко сократилось. Это осложнение обнаружено только в 5,9% вскрытий умерших от туберкулеза. Перенос инфекции здесь чаще всего происходит при заглатывании мокроты, содержащей туберкулезные палочки. Инфицирование кишечника может быть и гематогенным при туберкулезе позвоночника, туберкулезе мочеполовой системы. Гематогенное поражение считается сравнительно редким.
Видео: Причины рака кишечника - домашняя собака.Метод Огулова А.Т. ogulov-ural.ru 2/1
При вторичном туберкулезе также страдает подвздошная кишка, однако может поражаться и любой отдел кишечника. Туберкулезные бугорки по преимуществу образуются в фолликулах, особенно в области пейеровых бляшек. При распаде бугорков слизистая разрушается и образуются неправильной формы язвы, которые, сливаясь, могут захватывать всю поверхность бляшки. Края язвы неправильные, подрытые, дно творожистое, маркое, в краях и на дне язвы определяется множество туберкулезных бугорков. Очень быстро в процесс вовлекаются идущие из области язвы лимфатические пути, и язва, разрастаясь соответственно их ходу, распространяется поперек кишки, иногда образуя кольцевидное поражение.
Соответственно месту поражения на серозной оболочке и на прилежащем участке брыжейки образуются бугорки, располагающиеся рядами. При изъязвлении разрушаются проходящие в кишечной стенке сосуды, что может дать кишечное кровотечение. При быстрой деструкции возможна перфорация кишечной стенки, что при туберкулезе кишечника наблюдается в 1,8 — 3,3% и приводит к развитию разлитого перитонита. При обширном спаечном процессе около кишки перфорация может произойти в участок брюшной полости, изолированный спайками, в результате чего могут образоваться ограниченные гнойники, сообщающиеся через перфорационное отверстие с просветом кишки.
При рубцевании язва заживает с образованием стенозирующих рубцов, иногда циркулярно охватывающих кишку и приводящих к развитию кишечной непроходимости. В образовании стриктур, помимо рубцевания самой язвы, значительную роль играют рубцовые изменения в лимфатическом аппарате кишечной стенки. При заживлении язвы может наблюдаться атипическое разрастание эпителия слизистой, а изредка — развитие на рубцах рака. Стриктуры туберкулезного происхождения составляют около 30% всех стриктур кишечника.
Помимо развития стриктур нарушение проходимости кишки при туберкулезе может быть обусловлено спазмом кишки, возникающим в результате раздражения, исходящего из язвы, а при глубоком поражении стенки — отсутствием перистальтики в связи с разрушением мышц или в связи с инфильтрацией кишечной стенки.
Инфильтративные процессы при туберкулезе кишечника могут быть весьма значительны и сопровождаются обильным развитием грануляционной соединительной ткани, резко утолщающей стенку кишки и образующей опухолевидные разрастания, которые суживают просвет кишки. В таком случае пораженный участок делается макроскопически очень похожим на новообразование, часто отличаясь от него только ранним развитием спаек с окружающими органами. Развитие такого гиперпластического процесса считают характерным для гематогенного туберкулеза.
Течение вторичного туберкулеза кишечника не всегда соответствует течению первичного процесса. Например, при стихании процесса в легких процесс в кишечнике может прогрессировать.
Симптомы туберкулеза кишечника
Клинически туберкулезное поражение кишечника проявляется в снижении аппетита, тошноте, возникающей после приема пищи, в чувстве тяжести и болях в правой подвздошной и подложечной областях. Стул жидкий или кашицеобразный, иногда с кровью и слизью. При объективном исследовании находят болезненность в илеоцекальной области. Более чем в половине всех случаев какие-либо клинические проявления язвенного туберкулеза кишок вообще отсутствуют.
При рентгеновском исследовании находят усиленную перистальтику всего кишечника или отдельных его участков, застой в подвздошной кишке и наличие остаточных контрастных пятен на месте язвенных дефектов.
Диагностика язвенного туберкулеза кишечника при выраженной картине не представляет затруднений. Однако частое отсутствие клинических проявлений приводит к тому, что правильный прижизненный диагноз этого заболевания ставится не более чем в половине всех наблюдений.
Хирургу приходится иметь дело или с осложнениями язвенного туберкулеза, как перфорация, непроходимость кишок на почве стеноза, непроходимость на почве сращения пораженной кишки с окружающими органами, или же с гиперпластической формой туберкулеза, дающей в кишечнике развитие опухолевых образований.
Перфорация туберкулезной язвы ведет к разлитому гнойному перитониту.
Следует отметить, что у сильно истощенных и ослабленных лиц картина перитонита может быть очень неяркой вследствие ареактивности организма, и местные явления могут не соответствовать тяжелому общему состоянию. У подобных больных диагностика перитонита может представить известные затруднения, и перфорация своевременно не распознается. При обширных сращениях перфорация может протекать с картиной ограниченного гнойного перитонита, сопровождающегося образованием более или менее обширных резко болезненных и малоподвижных инфильтратов в брюшной полости.
Развитие туберкулезных стриктур, нарушающих проходимость кишки, проявляется приступами болей, усиленной перистальтикой кишок и прочими явлениями, характерными для относительной обтурационной непроходимости.
По мере нарастания сужения такие приступы учащаются, удлиняются. В конце концов развивается полная обтурация, которая может возникнуть и внезапно — при закупорке суженного отдела каким-либо плотным телом, например плодовой косточкой.
Поскольку перитонит при перфорации туберкулезной язвы протекает как прободные перитониты иной этиологии, а непроходимость, вызванная туберкулезной стриктурой, протекает с той же картиной, что и любая обтурация.
При гиперпластической опухолевидной форме туберкулеза, помимо типичных явлений, относительной кишечной непроходимости, нередко удается отметить наличие продолговатой опухоли. Подобные опухоли, почти как правило, встречаются в нижнем отделе подвздошной кишки, в слепой кишке. Первоначально они обладают значительной подвижностью, но вскоре из-за образования обширных сращений с окружающими органами становятся неподвижными. Прощупываемую опухоль очень трудно отличить от бластомы.
Лечение туберкулеза кишечника
При язвенном поражении кишок рекомендуется общее укрепляющее и медикаментозное лечение (стрептомицин, ПАСК, фтивазид . Лечение описанных осложнений, т. е. перфорации язвы и непроходимости кишок, вызванной туберкулезным процессом, может быть только хирургическим.
Видео: Барсучий жир при болезнях легких и органов пищеварения лечение барсучьим жиров
Если операция по поводу прободения язвы производится в первые часы, при достаточно хорошем общем состоянии больного, то при ограниченных поражениях кишки предпочтительнее производить резекцию пораженного участка, если он невелик и если это вмешательство не представит особых затруднений, которые могут встретиться при наличии сращений, сморщивании брыжейки.
При отсутствии этих условий следует зашить перфорационное отверстие. Если это приведет к сужению кишки на месте шва, необходимо наложить обходной анастомоз. Если зашить отверстие в кишке не представляется возможным в связи с обширной инфильтрацией в окружности язвы, нужно попытаться вывести пораженную петлю кишки из брюшной полости и подшить ее к краям раны. Когда из-за сморщивания брыжейки или из-за наличия сращений и этого сделать не удается, приходится операцию закончить подведением к месту прободения тампонов, отграничивающих остальные отделы брюшной полости.
При операции всегда нужно стараться по возможности полно удалить имеющийся в животе выпот и перед зашиванием брюшной стенки ввести в брюшную полость раствор пенициллина.
Послеоперационное ведение как у больных с прободным перитонитом иной этиологии. Обязательно применение стрептомицина.
При стриктурах или при опухолевидном туберкулезе кишечника следует резецировать пораженный участок, если это не сопряжено с большими трудностями. В противном случае нужно наложить обходной анастомоз.
При выборе метода операции у больных туберкулезом кишечника помнят, что эти больные очень плохо переносят обширные вмешательства, особенно при наличии перитонита. Поэтому к решению вопроса о возможности радикальной операции (резекции кишки) нужно подходить с большой осторожностью, выбирая для этого метода только случаи ограниченного поражения и технически легкие. Погоня за «радикальностью» при обширных поражениях, приводит к печальным результатам.
Прогноз выздоровления
Прогноз при туберкулезе кишечника, особенно при наличии осложнений, требующих хирургического вмешательства, малоутешительный. Хотя энергичное медикаментозное лечение применяемыми в настоящее время специфическими средствами значительно улучшает течение кишечного поражения, послеоперационная смертность достигает 20%. Особенно неблагоприятные результаты при лечении перфораций, которые, кстати, могут быть повторными. Нередко больные, благополучно перенесшие операцию, гибнут от легочного процесса в ближайшее же время.
Видео: Здоровье и долголетие: исландский мох (цетрария) - как измельчить?
Следует указать еще на возможность образования послеоперационных кишечных свищей, наблюдающихся по преимуществу тогда, когда хирургическое вмешательство (резекция или анастомоз) производилось в пределах пораженного участка.
